第206條
陽明病,面合色赤,不可攻之。必發熱,色黃者,小便不利也。
金·成無己《注解傷寒論》
合,通也。陽明病面色通赤者,熱在經也,不可下之。下之虛其胃氣,耗其津液,經中之熱,乘虛入
胃,必發熱色黃,小便不利也。
清·吳謙《醫宗金鑒》
[注]
陽明經病,面合當色赤,是熱邪猶怫郁在經,尚未入裡而成實也,故雖不大便,不可攻之。若攻之,則怫郁在經之邪不解,必令發熱色黃;若其人裡燥,小便利則同燥化,當不發黃,而必大便矣。
[集注]
方有執曰:合,應也。赤,熱色也。胃熱上行,面應赤色,攻則亡津液,故發熱色黃,因小便不利也。
程知曰:言熱在陽明之經,不可攻也。熱在于經,陽氣怫郁在表也,攻之則經中之熱,未得表散,必發熱色黃,因小便不利也。
程應旄曰:熱阻于肌膚之間,故發熱而小便為之不利,郁而成黃也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
面色正赤者,陽氣怫郁在表,當以汗解。而反下之,熱不得越,故複發熱,而赤轉為黃也。上條因于火逆,此條因于妄下。前以小便不利而發黃,此條先黃而小便不利。總因津液枯涸,不能通調水道而然。須栀子、柏皮,滋化源而緻津液,非滲洩之劑所宜矣。黃未發宜栀子豉湯,已黃宜栀子柏皮湯。
仲景治太陽發黃有二法∶但頭汗出,小便不利者。麻黃連翹湯汗之;少腹硬,小便自利者,抵當湯下之。治陽明發黃二法∶但頭汗、小便不利、腹滿者,茵陳、大黃以下之;身熱、發黃與誤治而緻者,栀子、柏皮以清之。總不用滲洩之劑。要知仲景治陽明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳,所謂治病必求其本。
凡用栀子湯,病患舊微溏者,不可與服之。
向來胃氣不實,即栀子亦禁用。用承氣者,可不慎之欤?
清·黃元禦《傷寒懸解》
表寒外束,郁其經熱,則面見赤色,此可汗而不可攻。以面之赤色,是經熱而非腑熱,腑熱則毛蒸汗洩,陽氣發越,而無赤色。攻之則陽敗濕作,而表寒未解,濕郁經絡,必發熱色黃,小便不利也。
清·曹穎甫《傷寒發微》
此節太陽篇二陽并病之證也。太陽篇雲:「汗先出不徹,因轉屬陽明。續自微汗出,不惡寒,若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此,可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣拂郁在表,當解之薰之。」蓋此證不惟表熱無汗,兩太陽穴必痛,或用麻杏石甘湯表裡雙解,或并用藥汁燒沸取下,俯首藥甑之上,蒙衣物而薰之,則表汗出而頭痛愈矣。
若陽郁于表而反攻其裡,于是汗液欲從外洩者,反挾表陽内陷而成濕熱。夫水以清潔而流,流則小便利,小便利者,不能發黃。濕以膠粘而滞,滞則小便不利,小便不利者,故熱郁而發黃。設因誤攻而見此證,欲救其失,惟茵陳五苓散差為近之。若濕熱太甚,栀子柏皮湯,亦當可用也。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條繼續介紹陽明病的禁下證,指出陽明經證不可下及下後發黃的變證。
陽明病,面合赤色,面,就是人的臉面;赤,比紅色還要深。臉面和赤色相和了,就是說滿面出現了赤紅之色,它不是嫩紅,而是赤紅。别看這一個字,這有辨證的意義,因為人的臉面發紅比較淺比較淡,往往屬于陰虛有熱、虛熱上泛;面合赤色,紅得比較深的,屬于實證,是陽氣閉郁,不得宣洩的一個反映。
面是足陽明胃經所循行的部位,風寒之邪郁遏陽明之經,經氣不宣,故爾面色赤紅。所以說,緣緣面赤,就是滿面通紅,不是紅在面部的某一個病位。鼻子尖紅,是酒糟鼻子,兩個顴骨紅,是肺結核,那都不是。緣緣面赤,滿面都通紅的,所以叫面合赤色。
面合赤色是經中有熱,是風寒閉郁而來的,也就是經有邪了,是陽明經證。陽明經有邪,為什麼不可攻之?就是說,如果還有大便秘結,陽明腑也有實證,但是還有經表之證,那也不可攻之,不能用承氣湯瀉下。
如果隻看到大便秘結,沒看到面合赤色還是經中之邪未解,下得太早,必發熱色黃,小便不利也,陽明經的邪就内入,如果系在太陰,熱和太陰濕結合,濕熱蘊蒸,所以小便不利,而身必發黃,就出現黃疸了。
總結一下,傷寒嘔多者,邪氣向上,甚至有少陽證的,雖然有大便秘結,也不能用承氣湯攻下;心下硬滿而肚子不脹滿的,是胃氣不和而有心下痞硬,不見得是實證,不可攻下,若攻之,利遂不止者,死;陽明的經表之邪,面合赤色,也不可攻之。從這幾個不可攻,我們要體會一個精神,攻,是攻胃家實。如果不實,就不能攻,這是一點。第二點,病邪還淺,在經,或者說在胃的上脘,還沒達到腸子,也不能攻下。第三點,邪在經表,即使有胃實,也要先解經表,後邊才能瀉下。如果下得太早,也會出問題的,體會這三個方面的精神。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
面合赤色,就是面色緣緣正赤,顔面紅,這個是陽氣怫郁在表,前面講過了,這個是要出汗而汗不出,所以面發紅赤。因為還有表證,所以不可吃瀉藥。假設攻之,必發熱色黃,小便不利,攻下後,造成邪熱内陷,因為虛其内,水谷不别,所以小便不利,熱與水相郁就要發黃。
這幾節都是說陽明禁下的幾條,像心下硬滿、嘔多等等,所以臨床看問題要全面,不能片面。陽明病雖是以攻為主的治療方法,但有些不可妄攻的,必須知道。有些條文是告訴你辨證的,比如「嘔而渴,手足厥者,必頭痛」、「頭眩不惡寒」,這都是因症辨證。頭眩常常是胃有停水造成的,如果是但不惡寒的頭眩,這是熱往上攻,也會頭暈。也有由于不能食,有些欲作谷疸的食難用飽的頭眩,這些都是不讓你認為頭眩全是胃虛有停飲的情況,也有其它的情況。
王付[釋疑解惑]
①怎樣理解“陽明病,面合赤色,不可攻之”?
答:㈠張仲景論“陽明病”而強調病證表現是“面合赤色”的目的是突出辨陽明熱證。㈡辨識“面合赤色”的病變證機是陽明邪熱盛于内而攻于上。㈢辨識“不可攻之”的臨床意義有二,一是辨陽明胃熱證而不能用下法;二是辨陽明胃與陽明大腸相兼,以陽明胃為主,其治不能先用攻下方法。
②怎樣理解“必發熱,色黃者,小便不利也”?
答:㈠辨識“必發熱,色黃者”的臨床意義有二,一是辨陽明發黃病變證機以熱為主;二是辨陽明發黃病證表現以發熱為主。㈡張仲景論“小便不利也”而強調辨陽明發黃證,夙體必有濕,濕與熱膠結而不得下行,以此而演變為濕熱發黃證。
[臨證選方] 從臨證選方角度考慮本條方證對應辨治關系,主要有以下2個方面:
①根據“陽明病,面合赤色”,因病變證機不同,所以決定具體治療方藥主要有:
如病變證機與病證表現是陽明熱盛證,其治宜用白虎湯。
如病變證機與病證表現是陽明熱盛夾郁證,其治宜用白虎湯與栀子豉湯合方。
有話要說...