每日一誦傷寒論第241條

金·成無己《注解傷寒論》

大下之後，則胃弱不能消谷，至六七日不大便，則宿食已結不消，故使煩熱不解而腹滿痛，是知有燥屎也。與大承氣湯以下除之。

清·吳謙《醫宗金鑒》

[注]

此承上條以明其治也。下之未盡，仍當下之。乃大下之後，六、七日後不大便，煩亦不解，腹仍滿痛者，此有燥屎下之未盡也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯複下之自愈也。

[集注]

程知曰：大下之後，宜乎病解矣，乃複六、七日不大便，煩不解而腹滿痛，此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱複為之結也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

未病時本有宿食，故雖大下之後，仍能大實，痛随利減也。

清·黃元禦《傷寒懸解》

本有宿食未消，被胃火煉成燥屎，阻礙腸胃之竅。胃氣以下行為順，下竅不通，胃氣壅遏，不得降洩，逆為上行，故生煩躁而滿痛也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

此即吳又可所謂「溫病下後不妨再下」之證也。大下後六七日不大便，設中無所苦，但得小便減少，即大便當下。惟煩熱不解，腹滿痛者，乃可決為陽明燥實之證。蓋以本有宿食，下後未盡，與陽明燥氣并居，郁久而複熾故也。此惟大承氣湯，足以徹其餘邪而不嫌猛峻。設畏承氣猛峻，而漫用焦谷麥芽、炒萊菔子、焦六麴及瓜蒌、麻仁等味，則陽明伏熱，既不能除，腸中燥屎，又不能盡，有精氣日漸消耗而至死者，為可恨也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條還是繼續上邊的精神來判斷是不是有燥屎。第240和第241條，一個是發汗而病不解，一個是下之而不解，這兩條是相對的；一個是病人發汗而邪氣沒解，可能出現燥屎證，一個是已經瀉下了，瀉下了以後燥屎應該去了吧，它還沒去，還得再下，是說明這樣的問題。一個是汗後，一個是下後。

第240條開頭就說病人有煩熱，煩熱就是熱的比較厲害，凡是發燒的病人往往都是表閉陽郁，所以汗出則解，就給他發汗以退燒。解除了這個病就應該好了。又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。好了以後，又寒熱，就像是發瘧疾。在太陽篇講過，太陽的表邪不解，或者發汗以後，或者由于時間很長，寒熱如瘧，用桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯，發一點兒小汗，調和營衛，發散在表的小邪。但是，這個證還有些不同，不僅寒熱如瘧，而且日晡發熱，一到下午日晡前後的那個時間發燒，這就屬于陽明了。因為日晡所發潮熱，就屬于陽明，既不屬于太陽也不屬于少陽。

這個表裡之邪就比較複雜了。複雜在什麼地方？既有寒熱如瘧的太陽的表邪之證，又有日晡發熱的陽明的燥熱，是表裡錯雜的一個證候，但是肯定邪氣和陽明已經發生了聯系。這時候就要切脈了，證候再結合切脈，看看這個病屬于表還是裡，側重于表還是側重于裡。脈實者，宜下之。

如果見實脈，三部有力，按之筆筆然而強者，就是陽明的胃實之脈，是個實證之脈。日晡所發熱，又見脈實，這是邪氣已經在陽明了，要考慮用下法，宜下之，用瀉下來解決陽明的實熱的問題。

脈浮虛者，浮虛就是有一點兒浮緩的意思，是側重太陽，應該發汗，因為還在表。為什麼？因為是表裡錯雜之邪，有寒熱如瘧、又有日晡發熱，憑脈辨證，通過脈來看這個證是側重于裡還是側重于表。脈在辨證當中還是很重要的，它往往起到決定性的作用。下之，就用大承氣湯，發汗，就應該用桂枝湯。這是從條文來解釋，由于發汗以後邪氣解了、燒退了，然後又出現寒熱如瘧、日哺所發熱，就說明發汗後邪氣未解，轉屬陽明。這裡有些證候，可以作為辨陽明的胃家實大承氣湯證的客觀标準，一個是日晡所發潮熱，一個就是脈實。脈實了還發潮熱，結合上邊的繞臍痛、煩躁，就是陽明的胃家實的可下證的依據。條文是一條一條說的，我們體會要有一個内在的聯系，把這些可下的證都聯系在一起，然後來指導臨床。

第241條是經過大下了，可能用了大承氣湯。為什麼大下？意在言外，它有可下之證。六七日不大便，前次大下以後，又六七天不大便。煩不解，這個人煩躁不解。腹滿痛者，肚子脹滿，又脹又痛。此有燥屎也，張仲景告訴我們了這個就是有燥屎了。已經吃過大承氣湯大下，怎麼又出現燥屎了？哪有那麼些燥屎？張仲景說這個不奇怪，所以然者，本有宿食故也，本來有宿食，腸胃裡本來就有食積的凝積，這個是夾雜之邪。傷寒裡有四證，主證、兼證、變證、夾雜證。本有宿食，沒得陽明病以前胃腸裡就有食積，這和一般陽明病成實就不一樣，所以，下過一次，沒能徹底的解決宿食的問題，經過六七天，沒下來的宿食又和燥熱相結，就又不大便了，又化燥了、煩了，肚子脹滿又疼痛了。

這樣，還可以下，一下而後可以再下。我上一次跟大家講了，大承氣湯瀉下以後，還繞臍痛、拒按，肚子還有脹滿，舌苔黃還沒下去，還應該考慮瀉下。太陽篇的汗法有一汗再汗之法，陽明病裡也有一下再下的情況。從這一條，我們應該要掌握幾個要點。煩不解，這個煩不解不是虛煩，大便不下來這個煩不好解除，而又提出來腹滿痛，腹中脹滿疼痛。為什麼說大承氣湯治痞、滿、燥、結、實？這裡就說，由于燥屎不下，腹氣不通，六腑不利，所以肚子就脹滿疼痛，同時，這個病還在已經大下之後出現的，往往就使醫生躊躇不決、徘徊不前，下還是不下？因為前邊已經下了，現在還敢用大承氣湯嗎？有很多問題。我在這裡說一個事情，辨證的問題，書本是書本上的，臨床是臨床上的，書本和臨床結合起來不容易。你看這《傷寒論》，咱們今天講的條文盡講證候，沒有廢話，頂多有二三日，八九日，也就是這麼個話就完了，再就是肚子脹啊，就是虛煩啊，痛啊，反正都是證候。這就是練習了，反反複複的給你這樣的刺激、這樣磨煉，教你形成了理論，形成自己的思想體系，将來到臨床你會這樣去辨證。

以前，我們傷寒教研室，有個陳慎吾老大夫，他的母親得了痢疾。老太太高齡，70多歲了。陳老那可不是一般的大夫，那是經方派，很有點兒見解，看他老母親這個病，自己就念叨，應當吃個大柴胡湯下一下，這個方子就不敢開。那個時候《傷寒論》的專家，看出來就不敢開，後來他把胡希恕胡老請去了，這麼一看，胡老說趕快開大柴胡湯吧，舌苔都黃了，腸胃裡的熱都凝結了。陳老這時候有膽量了，所以馬上就開了，吃了就好了。我說這個什麼用意？很不容易。當然是了，因為她是他老母親，歲數那麼高，70多歲了，大柴胡湯裡有大黃，有枳實，這個藥的劑量也很大的，瀉下的作用也很強的。總怕用的不對，對老年人有妨礙，就躊躇不前了，就徘徊不定啊，經胡老一說，他的膽子就壯起來了，壯起來他就敢用了。

我們在臨床的時候往往一葉障目，前邊就是一片黑了。我們在辨證的時候，往往那麼一個問題給你打個岔，使你的思想就發生動搖了。這個大下後，六七日不大便，前邊有個大下，很容易就想還敢用承氣湯嗎？能用嗎？以前不是吃了大承氣湯，又說大承氣湯吃了一付，大便利下邊就别吃了，再吃怕傷了脾胃，有很多問題，所以有時候就不敢用了。恰恰這一條張仲景告訴我們可以用。為什麼？有宿食、有腹滿痛、有煩不解。要是把上面的日晡所發潮熱、脈實、舌苔黃燥這些證候再結合進去，還是可以下的。因此，這些陽明病的燥屎可下證，說的時候是一條一條說的。一個是繞臍痛，一個是脈實，日哺潮熱，一個是腹滿拒按，但是要把它們結合起來，不要被這些條條給框住了。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個是大下後，過了六七日，它又不大便，而且煩始終不解，同時有腹滿痛，這是專用就腹症上來說的，一般大下後，腹不應滿痛，因為胃裡頭東西都去了，可是這裡還腹滿痛，這個腹滿痛是實啊，是既滿而且也疼，你拿手按着特别疼，這時候是有點實，此有燥屎也，這個情形是有燥屎。

所以然者，為什麼大下之後還有燥屎呢，本有宿食故也。這是這個人本來就有宿食在内，這個人總是不忌于口的，平時就是濫吃濫喝，這個時候的确是有的，人的這個腸子本來就長，那裡頭還窩着燥屎呢，所以還是不大便。所以這個雖然大下後，仍然用大承氣湯，去病務淨，這也有這種情形。

那麼有燥屎的症狀很多了，頭先繞臍痛，發作有時，這是一種；這個是大下之後，六七天也還不大便，而且煩還不解，它裡頭還是有熱，那麼腹又滿、按之又痛，這肯定裡頭還是有東西。那麼這個絕對與這個人平時亂吃有關系，就是宿食不去。

所以它這個燥屎不是一個經久的東西了，它與大便硬看似相同又不相同。這個燥屎也是硬的，但是它這個是裡頭蓄積已久的東西，這個用普通的瀉藥是攻不下去的。

子恒試注

（陽明腑實證）重劑攻下之後，六七天未解大便，仍有煩躁，腹部脹滿疼痛，說明在裡仍有燥屎。出現這種情況的原因是，攻下之前原本有飲食停蓄胃腸，攻下之後，雖然部分燥屎已出，但津液已傷，宿食受陽明邪熱燔灼，成為新的燥屎，仍屬于陽明腑實證，适宜選擇大承氣湯再次攻下。

繼承和發揚中醫，是我們的責任！