傷寒論48-49條
“四八、二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。”
這句話說了從太陽病轉化為陽明病的過程，條文給出的語境是因為汗出不徹，病從太陽完全進入陽明，完全進入陽明後，陽明之熱逼迫津液外越，所以續自汗出。因為病在陽明，所以不怕冷。往下看“如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁不得越，其人短氣但坐，更發汗則愈。”為什麼會臉色發紅？條文給出的解釋是“陽氣怫郁”，陽氣閉郁住了，熱邪把津液和氣機閉郁住了，所以稱之為“陽氣怫郁不得越”。閉郁住的氣機會出現一系列的症狀，比如短氣，身上乏力、沒有精神。用“但坐”兩字來形容，就是隻想坐着的意思，就是累、疲勞感。給出的解決方法是如此可以小發汗，“更發汗則愈”。并且對于氣機閉郁所出現的症狀，在小注中也加了一些補充，比如“其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，”咱們以前解釋過為什麼體表閉郁會出現心煩這個症狀，簡單的解釋就是閉郁的熱邪擾了心神，所以煩。因為人體表中裡各氣是需要溝通的，現在體表被閉住，表中裡不通，不痛則疼，不通也煩，并且是熱邪，就會更煩。這時候如果太陽證已經完全消失，就可以用越婢湯來發，如果有咳嗽加上杏仁。如果還有太陽證的話，就看情況合上桂枝湯，用桂枝二越婢一或者越婢二桂枝一。當然如果讀了經脈篇，就可以更加透徹理解為什麼陽明證會心煩，或者陽明經有熱會心煩。道理很簡單，因為陽明胃經繞着心，環心而行，所以如果陽明經有熱直接幹擾心。這是經脈篇的内容，以後會單獨講經脈篇，對于咱們結合理解藏腑學說的症狀規律和六經的症狀規律很有好處。最後再看一下康本條文“二陽并病，大陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，（注 大陽病證不罷者，不可下，之為逆）如此可以小發汗，設面色緣緣正赤者，陽氣拂郁（注 表當解之，熏之。若發汗不徹，不足，陽氣拂郁）不得越（注 當汗不汗，其人躁煩。不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得）其人短氣，但坐（注 以汗出不徹故也），更發汗則愈。（注 何以知汗出不徹?以脈濇故知也）若（注 厥文= 後面不知道多少字丢失）”“若”後面沒了，不知丢失了多少字。但是“若”字後面不知丢失多少字的情況，在宋本上就清掉了，在康本上能看見。所以說日本人把小注特意的保存下來，沒跟正文完全融在一塊，對于咱們後世研究《傷寒論》有很大的幫助。往後的條文會有更深刻的體會，那些語序不順、跳脫的條文就都能解決了。所以研究《傷寒論》一定要參照康本，有一定基礎之後，再翻出桂本看一看。以前說過，寫桂本傷寒論的作者水平極高，雖然咱們不認為那是祖師爺的原文，但是仍然值得深讀。
四九、脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛，須表裡實，津液自和，便自汗出愈。
條文并沒有給出方子，沒有具體的治法，是因為這種情況可以分好幾種，隻給出了概念性的鑒别以及大原則。本條又是在闡述脈浮表證不能用下法，誤用下法後出現了心悸、身重。祖師爺反複講誤下之後出現的各種變證，原則是誤用下法邪氣已經内陷，或者傷到裡造成裡虛，就不能再用汗法，因為會造成虛證進一步加重。如果從病位上說，病已在裡，發表自然不得愈。條文的語境是這個患者自愈力還可以，出現了自動的表裡津液自和，自動出汗，在裡的虛自愈了；而在表又有能力自汗出而愈，不用治自己就好了，這當然皆大歡喜。如果需要治，這才是咱們要着重讨論的，因為在臨床上會遇見大量自愈能力很差的人，恢複起來很困難。條文并沒有說誤用下法之後，脈象變成什麼樣。咱們可以分别演化一下，如果脈變沉，并且“尺中脈微”，那這種虛就虛的很徹底。少陰脈主沉，說明虛到少陰。此時出現身重、心悸，必然是和虛證有關。虛則不足，因為能量嚴重不足，所以身體發沉，這種情況當然要以少陰病治之。臨床時要看經過誤下，主要傷的是陽還是主要傷的是陰，分别加以調理。少陰證的心悸可以見到心陽不足，也可以見到心陰不足。若是心陰不足，底方是炙甘草湯。心陽不足，有通脈四逆湯、幹姜附子湯（後面很快就有這個條文）、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，這都是針對少陰陽不足而出現的心慌、心悸、心上的症狀。咱們以前說過六經的功能和六經的定義，雖然不能跟藏腑直接對應、直接相關，但是他确實包含了藏腑的功能，就像少陰的功能确實包含了心的功能和腎的功能。當然還有附子湯。附子湯還沒提到過，出自少陰篇，但是不是隻能治少陰病。其條文很簡單“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”附子湯附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術四兩 芍藥三兩此方分析方藥組成，發現更多是治太陰病。太陰、少陰陰陽兩虛、氣津兩虛。一邊以附子扶陽，以白術、茯苓恢複脾的燥濕利水的功能，人參補氣，白芍養陰，此方以扶脾腎之陽為主，養陰為輔。“口中和”是指嘴裡寡淡無味，脾虛則五味不辨。咱們把這些後面的方子提到前面略講一下，做個提前的預習、初步的了解。目的是為了将各經的知識融會貫通，揉在一起，實則這也是祖師爺寫太陽篇的用意，六經所有的病和方在太陽篇都出現了。附子湯實際上是治太陰病常用的方子，但是在太陰篇中卻沒有出現，因為太陰少陰并病，所以祖師爺把它放在少陰篇。咱們假設四九條誤下直奔太陰少陰，那麼患者是沒有能力自愈的，“津液自和，便自汗出而愈，”這種可能性沒有，所以從條文語境上來說，顯然不是指的這種情況。但是咱們講到這種情況是為了方便理解以做聯系。如果誤用下法到了太陰層面，太陰主四肢肌肉，所以出現身重不難理解。因為脾主肌肉，脾主濕。脾的功能弱了之後，濕氣就會泛濫，而濕氣的一個主要症狀就是身重。一定要記住這種高概率出現的症狀規律，這是辨證的線索。如果誤下之後出現脾脈大或者脾脈格外虛，那就知道誤下邪陷于脾，但是他一定還有其他相伴症狀，比如腹痛、腹脹、下利、便溏。誤下造成太陰虛了，太陰的津液被傷到，出現脈弦、腹痛或是心煩、心痛，肢體酸痛沉重、手足煩熱，咽幹口幹。在症象上表現為津液受損，陽氣貌似有點不太夠，這就是小建中湯證。小建中湯實際上也是太陰病常用的一張方子。在太陰篇沒有列出來，反而列在太陽篇。但小建中湯條文擡頭用的是傷寒二字，而不是太陽病，其用意就是，雖然是治太陰的方子，但是他可以幫助間接的恢複太陽。因為太陽的力量源泉，陽氣津液的源頭就是太陰，後世醫家稱小建中湯是從陽引陰，從陰引陽的典型方劑。其方藥組成為桂枝湯裡面的芍藥翻倍（是桂枝的一倍），另外加上饴糖，甘味入脾，以此來養脾之虛。咱們在小建中湯條文中再細講。現在提前說出來做個預習而已。還是那句話，要真正能從《傷寒論》中學到能用的東西，就一定要加強條文之間的聯系、方劑之間的聯系、證治之間的聯系。太陽篇也充分體現了這種思維方式，如果患者平時沒有三陰病，僅僅是因為這次的誤下突然傷到太陰，太陰驟然受損，其根本元氣未損，有可能以自愈力出陰為陽的，這種情況确實有可能表裡自己就充實了，津液自和，汗出自愈。但如果這個患者有久病太陰病，是絕對不可能自愈的。如果誤下之後，出現脾脈盛大，尤其是脾脈往外側盛大，或者偏浮的盛大，那可以認為這個誤下結到陽明胃經或者胃上，就沒有入裡，病還在三陽。胃經出現問題，也有可能出現心慌、心悸、身體沉重，然而這種情況貌似也不符合本條文的語境。為什麼？因為條文說“所以然者，尺中脈微，此裡虛”，都告訴尺脈虛，這是裡虛，主要是提到了尺脈。祖師爺沒說關脈如何，隻說了尺中脈微，提示咱們這病确實有入陰的傾向。雖然不是結在陽明胃上了，但是咱們也把這種情況講出來。治法是開散陽明，清陽明熱，通陽明實。如果誤下，結入少陽三焦，阻滞了木氣，木氣閉郁，也可能出現心慌、心悸、身體沉重，因為木主疏洩。少陽的三焦與膽，主水火陽氣的全身輸布通道，陽氣被結住了，身上沒勁發沉，木氣閉郁的心慌，在臨床中也是經常可以看到的。那麼這種脈微的異常，容易表現在左手關脈，因為左手關脈主要反應的是木氣的疏洩能力。也有可能不表現在左關脈，那就表現在脈形的異常。這種氣機閉郁的脈形比較特别，有點像前輩醫家總結的芤脈，就是空脈。跳起來的時候非常快速明确，但是落下來的時候卻摸不到流量。指下的感覺是快起快落，起是匆匆忙忙、落也是匆匆忙忙，卻按之無物。正常的脈跳起來明顯速度比較快，落下去應該是慢慢的，因為血流在血管裡運動需要慣性，而這種芤脈落下去非常快，摸不到血流量，摸不到血管慢慢憋下去的手指感覺。現出這種脈，出現心慌、心悸的幾率很大，究其原因就是木氣閉郁，木氣閉郁容易影響心，木生火。處理起來也挺容易的，畢竟是氣分病，不管是用小柴胡湯加枳實、郁金，還是單純使用四逆散加郁金，都可以起效。或是隻用單方小柴胡或者四逆散都可以解決這種氣分的閉郁。當然最好用小柴胡湯的時候再加上枳實。用四逆散的時候再加上郁金，具體是選小柴胡還是選四逆散，可以根據兼症來判斷。木氣閉郁不管是結在少陽的膽與三焦，還是結在肝，其最容易現出的舌象是舌尖或者舌邊有郁象，比如顔色發紅或者有點，這個點應該顔色比較淺，如果顔色比較深，則代表有更深層次的病。因為舌頭上這些點，顔色越深代表病情越久越頑固。郁的越重，從氣分一直到血分，顔色會由淺變深。講述了誤下之後，邪入少陰、太陰、少陽、陽明，分别處置方法。也略微舉例了傷陰和傷陽的區别。也略微提及到了誤下之後化虛和化郁、化實的區别。咱們不可能在一個條文中把所有的情況都講述清楚。主要的目的是啟發思維，舉一反三，借四九條，把這種思維稍微整理一下。
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