[深度學習] “頸椎管狹窄症”的測量方法（建議收藏）~~~
頸椎管狹窄症是指頸椎椎管因骨性或纖維性增生等原因引起一個或多個平面管腔諸徑線縮短，緻脊髓血循環障礙，脊髓、神經根受壓而出現相應神經功能障礙的一類疾病。是以頸椎發育性椎管狹窄為其解剖特點，以頸髓壓迫症為臨床症狀的獨立頸椎疾患。
本病多見于中老年人，其發生率僅次于腰椎管狹窄。一般認為，單純發育性頸椎椎管狹窄不一定引發臨床症狀，而中年以後出現的椎間盤退變、椎體骨質增生、黃韌帶肥厚、後縱韌帶骨化和損傷等繼發性因素是導緻臨床發病的主要誘因。
部分頸椎管狹窄症患者同時伴有腰椎椎管狹窄，個别患者還可伴有胸椎椎管狹窄症。
【病因與分類】
1.先天發育性頸椎管狹窄頸椎在胚胎發生和發育過程中，由于某些原因影響椎弓發育，造成椎管矢狀徑小于正常。年輕時可無症狀，随年齡增長，其内容物與管徑不相适應時，則出現狹窄症狀。
2.繼發性頸椎管狹窄
（1）退變性頸椎管狹窄：是最常見的類型。主要原因是中年以後，機體出現退行性改變，即頸椎間盤退變、椎體後緣骨質增生、黃韌帶肥厚、後縱韌帶骨化、椎闆增厚、小關節增生肥大等退行性改變。以上因素可引起椎管容積減小，導緻脊髓受壓。同時輕微損傷可使椎管部分骨或纖維結構破壞，造成椎管内的緩沖間隙減小，更加重椎管狹窄。
（2）醫源性頸椎管狹窄:系手術後引起的椎管狹窄，主要包括:①手術後椎管内瘢痕組織增生、粘連；②椎闆切除術後，瘢痕組織增生；③手術導緻頸椎不穩，繼發創傷性骨性和纖維性結構增生；④椎體融合術後，骨塊突入椎管内。
【病理】
1.先天發育性頸椎管狹窄主要病理改變為椎弓根縮短，引起椎管矢狀徑變小，椎管均勻狹窄。
2.繼發性頸椎管狹窄多為頸椎退行性疾病、外傷、手術後所緻，有些系在先天發育基礎上并有獲得性疾患。
（1）椎間盤膨出、突出可向後壓迫硬膜囊和脊髓，導緻椎管矢狀徑相對縮小，是造成頸椎管狹窄症的重要原因。
（2）椎體後緣骨質增生、椎闆增生肥大造成脊髓前方受壓，尤以仰伸時明顯，主要引起椎管中央狹窄。
（3）椎間小關節增生、黃韌帶肥厚凸向椎管内，使椎管橫斷面變扁，并可造成側隐窩狹窄。
（4）後縱韌帶增厚、骨化常可累及數個頸椎節段，從前方壓迫脊髓。
（5）外傷後椎體滑脫、椎體壓縮骨折、椎體骨折骨片可使椎管變窄，硬膜囊和脊髓受壓。
（6）手術後瘢痕增生、植骨片可壓迫硬膜囊和脊髓。
（7）某些全身代謝性疾病，如Paget病、氟骨症、肢端肥大症等亦可導緻椎管狹窄。
上述病理改變可使椎管前、後、側壁的骨性、纖維性結構有不同程度的增生、肥厚，使椎管容積變小而狹窄，造成脊髓受壓，産生臨床症狀。多椎節頸椎管狹窄症，每一椎節的不同部位，其狹窄程度不一緻，常需行影像學檢查來明确診斷。
【臨床症狀】
單純先天發育性頸椎管狹窄常無臨床症狀，隻有在出現頸椎退變性疾患時，才産生臨床症狀。
臨床上大多數為繼發性頸椎管狹窄，多見于中老年人，40～50歲開始出現臨床症狀，男性多于女性，好發部位為下頸椎，以頸4～6水平最為多見。部分患者頸腰椎可同時受累。
發病較緩慢，病史較長，多數為數月至數年，呈進行性發展。大多數患者始發症狀為四肢麻木、發涼、無力、活動僵硬不靈活、行走不穩、腳落地有踏棉感。多數患者上肢症狀出現早于下肢，表現為頸後及肩背部疼痛、雙手麻木、握力差、持物易墜落。嚴重者四肢癱瘓、大小便失禁、可有“束腰”或“束胸”感，甚至出現呼吸困難。患者一旦發病，多呈進行性加重，但病情發展可快慢不一。
大多數患者發病後步态痙攣，走路不穩，頸部活動受限不明顯，頸椎多無壓痛。四肢軀幹感覺減退或消失、肌力減弱、肌張力增加、腱反射亢進、Hoffmann征多陽性，嚴重者可出現髌陣攣、踝陣攣等病理征。
【影像學檢查】
（一）X線表現
X線平片可測量頸椎椎體和椎管的矢狀徑，對頸椎骨性椎管狹窄的診斷有重要意義。此外，X線平片還可見頸椎退變的X線征象。
1. 頸椎生理曲度改變，其生理前屈減小或消失。
2. 椎間隙變窄，提示椎間盤突出，是導緻椎管狹窄的重要因素。
3. 椎體後緣骨質增生，可局限或廣泛出現。
4. 鈎椎關節增生，椎間孔狹窄。
5. 椎弓根變短、增厚并内聚。棘突基底部接近小關節後緣或重疊，此為頸椎管狹窄症的特征性X線改變。
6. 小關節突增生、肥大。
7. 後縱韌帶鈣化、骨化。
8. 椎管比值（頸椎管率）＜0.75。
椎管比值=頸椎椎管矢狀徑（mm）/頸椎椎體矢狀徑（mm）
頸椎椎管矢狀徑測量:為椎體後緣中點到椎闆連線中點間的最短距離。
頸椎椎體矢狀徑測量:為椎體前緣中點至椎體後緣間距離。
正常兩者之比值應在0.75以上（國内朱建民等0.96±0.09），低于0.75則可考慮為骨性椎管狹窄。李傑等提出“有效椎管率”的概念:有效骨性椎管矢狀徑與退變椎體矢狀徑之比，在測量100名無症狀成年人頸椎側位X線片後認為，在測量頸椎管率≥0.75時，即排除發育性頸椎管狹窄時，對40歲以上患者還應測量有效椎管率，當有效椎管率≤0.6時，應考慮退行性頸椎管狹窄。
9.頸椎管矢狀徑變小。
據國内統計，中國人頸椎椎管矢狀徑以13mm為臨界值，大于13mm為正常，小于11mm為椎管狹窄（表1）。由于頸椎椎體後緣不平直，測量的位置、數據可有差異，因此測量數值在診斷過程中僅起參考作用。
表1側位片頸椎管測量正常平均值
頸椎椎體水平 |
矢狀徑均值（mm） |
C1 |
20～24 |
C2 |
18～21 |
C3～5 |
12-14.5 |
C6～7 |
11～13.5 |
（二）脊髓造影表現
1.蛛網膜下腔不全梗阻時，病變部位造影劑柱呈節段性充盈缺損，多發時外觀可呈串珠狀，提示椎管前方或後方有壓迫存在。
2.蛛網膜下腔完全梗阻時，造影劑柱的前方或後方有明顯的壓迫，正位片造影劑柱呈毛刷狀，側位片呈鳥嘴狀狹窄，但改變體位時造影劑柱可沿一側蛛網膜下腔呈細線樣通過，此為本病的特征性表現。
（三） CT表現
CT能較好地顯示頸椎管的橫斷面，可清晰顯示椎管狹窄的部位，并可方便地測量骨性椎管的狹窄程度。
單純先天發育性頸椎管狹窄表現為椎弓發育性短小、骨性椎管正常三角形消失、椎管矢狀徑變小、硬膜外脂肪消失、硬膜囊變形、脊髓變扁。嚴重者整個椎管矢狀徑可明顯變窄，使整個硬膜囊呈新月形改變。
繼發性頸椎管狹窄在CT平掃橫斷面上，表現為骨性椎管正常形态改變，硬膜外脂肪消失，硬膜囊變形。CT平掃可獲得較準确的骨性椎管矢狀徑，Epstein認為頸椎椎管矢狀徑小于10mm時，即可診斷為椎管狹窄。國内作者認為頸椎椎管矢狀徑小于11mm，椎管與椎體的比值小于0.75時，才可診斷為椎管狹窄。而我們認為，不應單純根據椎管徑線測量來診斷椎管狹窄，而應全面考慮椎管的形态，以及硬膜囊的形态、大小與椎管大小的關系來确立頸椎管狹窄的診斷，即觀察椎管形态，測量椎管與硬膜囊的比例關系比單純測量椎管的絕對值更有意義。CT因空間分辨率較高，可明确測量兩者的比例關系，對本病的診斷較其他檢查方法有較大優勢。
各種原因造成的椎管狹窄，除骨性椎管的改變外，CT圖像上還可觀察到椎管内結構的受壓、變形等改變，以明确發病原因。頸椎間盤突出并椎體後緣骨質增生向後可壓迫硬膜囊及脊髓，向側方可壓迫神經根，造成椎管容積減小。後縱韌帶鈣化、骨化等也可壓迫硬膜囊，使椎管矢狀徑變小。鈎突或小關節突骨質增生肥大可導緻椎管及側隐窩變窄，小關節突變尖、前突。黃韌帶肥厚凸向椎管内，從後方壓迫椎管使其橫斷面變扁，并可造成側隐窩狹窄。外傷後椎體滑脫、椎體壓縮骨折、椎體骨折骨片或手術後瘢痕增生、植骨片等也可向後凸入椎管，壓迫硬膜囊和脊髓，并占據椎管容積使椎管變窄。
CTM可較好地了解硬膜囊受壓情況，準确地顯示頸椎椎管管腔與内容物的關系，較CT平掃可更好地反映頸椎管狹窄的病理解剖特點。CTM可明确現實蛛網膜下腔受壓變形或消失和脊髓受壓變形，并可準确地測量出狹窄部位的蛛網膜下腔的矢狀徑，同時還可現實造成椎管狹窄的其他原因。
（四） MRI表現
MRI可顯示頸椎的三維結構，了解頸椎管内外的解剖情況，尤其矢狀位T2WI可很好地顯示硬膜囊的受壓情況，對頸椎管狹窄的診斷可提供準确的依據。
發育性椎管狹窄表現為頸椎管均勻性狹窄，硬膜囊前、後間隙變小，脊髓腹背側蛛網膜下腔減小或消失，輕度退行性改變即可引起脊髓的壓迫變形。
繼發性頸椎管狹窄在MRI上可清晰顯示蛛網膜下腔變窄、閉塞和脊髓受壓、變形情況，并可發現引起頸椎管狹窄的原因。
1.頸椎管狹窄症髓外改變
（1）椎間盤變性，呈低信号；
（2）椎間盤向後突出；
（3）椎體骨贅形成；
（4）後縱韌帶骨化；
（5）黃韌帶肥厚；
（6）硬膜囊受壓；
（7）蛛網膜下腔變窄或消失。
2. 頸椎管狹窄症脊髓改變
（1）脊髓受壓變形；
（2）脊髓内部信号異常，提示脊髓水腫、軟化、囊變、空洞形成或出血等改變。
T2WI正中央矢狀位顯示頸椎管狹窄最優越，表現為脊髓腹背側蛛網膜下腔變窄或消失和（或）伴有脊髓的壓迫變形，可伴有脊髓内部信号的異常，并可判斷脊髓壓迫的來源和方向。頸椎椎管各節段精髓腹背側間隙、頸髓、頸髓背側間隙及頸髓硬膜複合體矢狀徑均有不同程度的減小，其中以病變節段最為明顯。
3.MRI測量我們對100例退變性頸椎管狹窄症患者進行了MRI測量，發現頸椎管蛛網膜下腔前後徑≤10mm時，頸髓受壓，同時發現在椎間盤水平頸髓受壓程度明顯高于頸椎體中部水平。脊髓前後徑≤6.0mm時，提示中上頸段脊髓明顯受壓；頸髓前後徑與橫徑比≤0.45時，頸髓受壓變扁平。與張偉國的測量結果一緻。此外，張寶慶等還提出頸髓橫斷面近似面積≤80mm2為頸段脊髓萎縮或縮小的标準。
MRI盡管在反映頸椎骨性管道方面不如CT和X線平片，但在描述壓迫因素，反映椎管及内容物硬膜脊髓複合體及神經根的相互關系，尤其在顯示頸髓受壓狀态和内部信号改變方面較其他檢查方法靈敏。頸椎管狹窄症的MRI特征性表現為頸髓的代償空間-蛛網膜下腔變窄或消失，伴有或不伴有脊髓的受壓變形及髓内信号的改變。
頸椎管狹窄症MRI表現與臨床有密切的關系，一般MRI所示狹窄程度重者臨床症狀亦重，多節段者重于單節段者，前後雙向狹窄者重于單向者。但有時影像上的頸椎管狹窄并不等同于臨床上的頸椎管狹窄症，因此，MRI須與CT和X線平片有機結合才可進一步提高頸椎管狹窄症診斷的準确性。
【鑒别診斷】
1.頸椎間盤突出CT和MRI可見到明顯的椎間盤突出，而頸髓腹側間隙、頸髓、頸髓背側間隙及頸髓硬膜複合體矢狀徑均無明顯縮小。當椎間盤突出壓迫硬膜囊和脊髓時，可導緻蛛網膜下腔變窄或消失，脊髓的受壓變形及髓内信号異常，引起繼發性頸椎管狹窄。
2.頸椎後縱韌帶骨化症（OPLL）側位X線平片椎體後部見有長條狀鈣化影，可連續或斷續，多累及多個椎體節段。CT上椎體後方可有條索狀鈣化、骨化塊影，脊髓常有較明顯的壓迫。MRI顯示椎體後方出現長條狀長T1、短T2異常信号，壓迫硬膜囊和脊髓。
3.椎管内腫瘤X線可有椎弓根變薄、距離增寬、椎間孔擴大、椎體骨質破壞等骨改變；脊髓造影可見有充盈缺損影及杯口樣改變；CTM可見椎管内有異常密度軟組織塊影，硬膜囊可受壓移位或蛛網膜下腔變窄或消失。MRI可見脊髓内或椎管内有異常信号病竈，大多數呈長T1、長T2信号，Gd-DTPA增強後，多數病竈可明顯強化。
4.脊髓空洞症多見于青年人，病程緩慢，常有明顯的感覺分離現象。MRI可見頸髓呈囊性長T1、長T2異常信号改變，中央管擴大，并常伴有Chiari畸形。
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