珍“膝”未來，髌股關節疼痛綜合征的診療方案

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髌股關節疼痛綜合征（PFPS）是骨科門診常見的疾病，也是引起膝關節疼痛的重要原因之一。目前PFPS在門診被廣泛診斷，但是引起PFPS的原因和機制較複雜。

在缺乏進一步診斷依據的情況下，很容易與其他導緻膝關節疼痛的疾病所混淆。因此明确該疾病的診斷，對區分大量門診膝關節疼痛患者并針對性的指導治療有重要意義。

髌股關節疼痛綜合征（PFPS）疾病特點是什麼，通過哪幾個方面去認識？

答：

1.好發在膝關節的常見運動損傷；

2.以髌骨後方及周圍彌散性疼痛為典型症狀；

3.自身結構無明顯器質性病變。

診斷應從主訴、病史、查體結合影像這幾個環節共同完成。

美國骨科醫師學會（AAOS）對PFPS的定義為：髌股疼痛綜合征是指以彌散性、酸脹性膝前區疼痛為特征的一系列問題的總稱，這些疼痛會随着髌股關節承受額外的運動負荷而加重，如跑步，上、下樓梯，下跪和下蹲。

目前骨科門診患者中，相當一部分病人是以膝關節疼痛為主訴就診。在行簡單的X片檢查後，因無明顯膝關節退行性變或是輕度退行性變遂診斷為PFPS。

這個診斷簡單粗暴，也像一個大筐一樣把除了“老年膝關節炎”的病人圈進去。實際上，診斷PFPS需要有運動醫學的知識作指導，同時排除其他運動損傷疾病才能真正準确進行診斷，同時給予正确治療。

髌股關節疼痛綜合征（PFPS）主要發生在體力活動較多的青少年群體中，在膝關節所有損傷中所占比例高達25％-40％。是關節外科的常見病種，表現為活動時的膝關節疼痛，以前膝為主，休息時緩解，對患者的生活造成影響。

病因包括以髌股關節磨損（勞動，運動引起）為主的後天性因素和以髌骨發育障礙、位置異常為主的先天性因素。盡管髌骨軌迹不良有時會導緻膝前區疼痛，但并不是必要因素。

01 生物力學分析

髌股關節由髌骨和股骨遠端組成，其中髌骨作為杠杆，可以增加髌股關節、股四頭肌和髌韌帶鍊接力臂的作用。

研究認為，膝關節屈曲20°時髌骨關節面開始與股骨遠端接觸，随着膝關節的屈曲，兩者關節面應力接觸逐漸增大，膝關節屈曲90°時接觸面積達到最大。

02

解剖學分析

髌股關節的穩定因素有動力性和靜力性兩個方面，兩者共同保持髌骨的運行軌迹，即保持髌骨在膝關節屈伸過程中能在股骨髁間切迹中正确滑行。

動力性穩定因素由股四頭肌肌腱、髌腱、股内側斜肌(VMO)、股外側肌和髂胫束提供各個方向的張力，其中股内側斜肌是唯一保持髌骨穩定性的内側肌肉，其作用至關重要。靜力性因素由關節囊、股骨髁、髌骨内外側支持帶和髌股韌帶提供。

任何引起各方向力量不均勻的因素均可影響髌股關節的穩定性，從而使髌股關節軟骨面、髌骨、股四頭肌肌腱和周圍軟組織的受力分配産生偏差，從而導緻症狀。

如人在平路行走時，髌骨受力相當于自身體重的1／3～1／2，登樓梯時受力相當于體重的3倍，而下蹲時受力7倍于體重。

03 臨床表現

患者通常多表現為彌散性、酸脹性膝前區疼痛，久坐(劇院征)、爬樓梯、跳躍或下蹲後疼痛加重。一些患者主訴有不穩定或髌下交鎖的感覺，但常不伴有腫脹。疼痛症狀往往随活動量增加或者負重訓練而加重。髌骨偶爾有外傷史，但大多不明确。

04 體格檢查

測量力線可用來檢查膝外翻(“碰膝症”)和足内旋(扁平足)，後者能引起功能性的膝外翻加重。應比較兩側股内側斜肌的周徑，股内側斜肌薄弱，可導緻髌股關節疼痛。

髌骨軌迹檢查應在患者坐位時，觀察完整的運動範圍内髌骨的運動軌迹。當髌骨在滑車内運動時，需對其進行觸診以确定是否有撚發音;如果有，确定在什麼位置。

當膝關節接近完全伸直時，髌骨可能向外側移動超過1cm(J征)或者在股骨外側滑車脊上方呈半脫位狀态。将髌骨置于拇指和食指之間，然後将髌骨向内、外側移動，可用來評價軟組織對髌骨向内、外側移動的限制情況。

髌骨外翻陽性表明膝關節外側支持帶緊張。通過抓住髌骨并嘗試翻轉髌骨的外側緣來評估是否有髌骨傾斜。無法将髌骨外緣移動到中線位置提示外側支持帶緊張。

腘繩肌的緊張度可在仰卧屈髋90°時，通過膝關節被動伸直的抵抗力來判定。相反地，股四頭肌肌肉緊張度可在髋關節完全伸直時，通過觀察膝關節屈曲抵抗力來評估。

05 影像學檢查

髌股關節前後位、側位和雙側軸位X線檢查是必不可少的。髌股關節軸位片尤其有助于評估力線和觀察關節炎的變化。

06 MRI掃描可明确病變位置

髌股關節病變損傷始于軟骨表淺層, 局部軟骨變軟, 表面毛糙, 進一步發展軟骨變薄或伴細小的裂紋, 同時可繼發軟骨下骨質損傷等改變。早期MRI即顯示信号異常, T1WI信号降低、T2WI信号增高;

圖1a女，37歲，股骨滑車軟骨Ⅱ級損傷、軟骨下骨質小囊樣變（黑箭）及骨髓水腫樣病變（白箭）；圖1a矢狀面PDWI+FS示軟骨表面輪廓不規則，軟骨變薄，小囊樣變為邊界清晰的類圓形液性信号影，骨髓 水 腫 樣 病 變 為 邊 緣 模 糊 的 高 信 号 影；圖1b矢狀面Ｔ１ＷＩ示骨髓水腫樣病變為不規則片狀低信号；小囊樣變為邊界銳利低信号改變。

圖２女，42歲，髌骨外側軟骨Ⅲ級損傷，鄰近骨質顯示骨髓水腫樣病變（黑箭）　圖2a矢狀面T2WI+FS示軟骨表面不規則，信号增高，鄰近骨質可見邊緣模糊的高信号骨髓水腫樣病變；圖2b矢狀面T1WI示鄰近骨質可見邊界不清的片狀低信号影。

易誤診為髌股關節疼痛綜合征的9大疾病

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1.半月闆撕裂meniscal tear，(關節間隙壓痛，可能“卡壓絞鎖”)凹（Synovial herniation pit）

引起半月闆撕裂的原因有兩種：

一是退行性膝關節導緻半月闆磨損；

二是撞擊或運動傷。

多數患者症狀在膝關節内、外側間隙，有局部确切的壓痛，有些病人疼痛範圍可能牽涉到膝前，部分損傷類型可伴“卡壓絞鎖”等機械性内紊亂症狀。MRI檢查可明确診斷。大部分半月闆撕裂需要關節鏡下治療，視情況切除或縫合。

膝關節内側半月闆撕裂，後角撕裂部分局部高信号可達胫骨軟骨面。

2.髌腱炎Patellar tendinitis，（又稱跳躍膝，髌骨下極壓痛，髌腱局部壓痛）

髌腱是指連接髌骨與胫骨之間的肌腱。當它受損或出現炎症時，就稱之為髌腱炎或髌腱末端病。因為它常見于需要經常跳躍的人群故又稱跳躍膝。

比如球類運動員。髌腱位于膝關節的前方，起着伸膝和限制髌骨過度上滑，穩定髌骨位置的作用。

當我們長時間運動、反複跳躍或突然增大運動強度時，如果超過這條髌腱的承受能力，他就會受到損傷，這就是髌腱末端病，也就是我們常說的“髌腱炎”。

因此在症狀表現上面主要為蹲跳時疼痛，行走平路不受影響，查體可發現髌下側壓痛，就是膝蓋下方一點處疼痛。因此症狀表現上可能與PFPS混淆。

治療也多以保守的非手術方法。慢性髌腱炎的非手術治療包括減少活動、休息、理療及非甾體類消炎鎮痛藥物。

檢查多以超聲明确，局部病變部位，血流信号豐富。（如下圖所示）

3.病理性滑膜皺襞(synovial plica, SP)

以内側滑膜皺襞綜合征(medial plica syndrome, MPS)最多見，這種病很容易漏診，屬于過度使用綜合征，髌股關節内側的滑膜皺襞由于膝關節過度活動發生炎症水腫。過度運動後出現膝關節内側疼痛的急性發作，在膝關節内側、關節線前方可觸及有壓痛感，甚至有粗大的條索感。

壓痛部位多在髌上囊内側部、髌骨内側緣附近、髌内外側脂肪墊上方等。

下圖是MRI中正常滑膜皺襞分類（三類）

MPS常見以下情況，白箭頭所指，内側滑膜皺襞增厚，肥大，甚至覆蓋股骨内髁軟骨面。T2WI高信号背景下更易觀察。

關節鏡檢查是最後的确診手段；可見到帶狀的或者肥大纖維化的皺襞組織附着在髌上囊。

此病多見于中青年，男、女均可發病，多見反複屈伸訓練後受累。

确診後首先采取保守治療，局部制動，使用非甾體消炎鎮痛藥物。急性期過後，加強股四頭肌力鍛煉，治療包括超聲波及其他理療。

一般創傷所緻病程保守治療3個月效果明顯。

4.髌下脂肪墊損傷 infrapatellarfatpadlesion

髌下脂肪墊不僅是膝關節中最大的脂肪組織，也是膝關節活動中最容易損傷的軟組織。

此病多見于中青年女性，當運動量太大時可導緻勞損。受到外力撞擊、不注意保暖而受涼等，均能引起脂肪墊産生充血、水腫、肥厚、無菌性炎症等一系列反應。

髌下脂肪墊也被稱為Hoffa's脂肪墊，填充于髌下與股骨髁下部、胫骨髁上緣以及髌韌帶之間的空隙。内含豐富的血管神經，有研究認為髌下脂肪墊分布有腓總神經關節支，能夠感受傷害性刺激有明顯的膝前痛。因此需要注意與PSPF相鑒别。

查體：

髌骨内外側或髌下有明顯壓痛點，局部飽滿，脂肪肥厚。偶有膝關節伸直受限。

Hoffa征陽性：

患膝屈曲90°，檢查者将拇指及食指按壓髌韌帶内外側脂肪墊，囑患者主動伸直膝關節或過伸，自覺髌下偏後擠壓痛為陽性。

MRI 可清晰顯示 IFP 的形态及信号改變，表現為邊緣光整或稍模糊，内部見異常信号，T2WI 抑脂序列見明顯高信号影。

男，33 歲，髌下脂肪墊損傷，左膝疼痛兩年餘；T2WI 序列矢狀位示：髌下脂肪墊形态欠規整，内見片狀長 T2信号（長箭），并可見軟骨損傷（中箭）及骨挫傷（短箭）

男，25 歲，髌下脂肪墊損傷，右膝關節疼痛 1 年，活動受限兩月；T2WI 序列矢狀位示：髌下脂肪墊邊緣不規則，内見小囊腫形成（長箭），并可見滑膜囊腫（短箭）

對保守治療效果不佳者，可行關節鏡下脂肪墊病竈部分切除。

5.股四頭肌肌腱炎quadriceps tendinitis，(膝上方，股四頭肌止點處局部壓痛)

股四頭肌肌腱炎和其它肌腱炎類似， 是種肌腱的炎症，常由作用于股四頭肌上的重複性應力或是在肌肉未适應的情況下施加過度應力所造成。此類傷病經常在伸膝時伴有膝部上方疼痛。

股四頭肌肌健跨過髌骨，形成髌韌帶連接于胫骨上。反複牽拉應力可導緻肌腱發炎，尤其當肌肉收縮時，如跑步過程中急停急轉。當應力過大時肌腱各個層面可以發生細微撕裂。

或者肌腱受到重複應力，如跑步或跳躍運動;反複的加速或減速，如跨欄或是球運動;股四頭肌損傷後未及時治療。會出現髌骨上方疼痛跳躍、跑步、跪姿或下樓梯時疼痛加劇。

該病最常見于長期慢性勞損導緻的肌腱病，多見于中老年人；其次是急性損傷，多見于運動過程中的撕裂，多為直接暴力或間接暴力。

正常四頭肌肌腱及髌韌帶的影像表現, 位于髌骨上下方的清晰索條狀影, 延續于髌骨, 于T1WI、T2WI、PD脂肪抑制序列均表現為低信号。

膝關節矢狀位PDWI圖像;同層面T1WI圖像。白箭頭顯示股四頭肌肌腱及髌韌帶内等信号影;黑箭頭顯示胫骨平台骨折, 伴有關節腔積液。

6.痛風性滑膜炎 Gout synovitis，（尿酸鹽結晶沉積引起的急性炎症反應性滑膜炎）

患者疼痛症狀可比較廣泛，做臨床查體時多數檢查均可誘發疼痛。與PFPS鑒别時主要詢問患者有無相關病史，或者最近飲食有無高嘌呤情況。

在急性期的炎症表現，無外傷史，有紅、腫、熱、痛、活動受限。

痛風主要病因為尿酸鈉結晶；

關節穿刺可見澄清或輕度渾濁的關節液；白細胞2000～75000/mm蛋白質>32g/dL（320g/L）；

關節鏡下可見痛風結晶附着在周圍滑膜。

治療上首先必須要飲食控制，低嘌呤飲食。可以采用非甾體抗炎藥進行治療的.服用促進高嘌呤代謝的藥物，不過需要在專業醫師指導下服藥，否則适得其反。如果膝關節積液多的話可以抽出。

7.剝脫性骨軟骨炎 osteochondritis dessecans,OCD（是指由各種原因導緻的局部性關節軟骨及其軟骨下骨缺血性壞死、并與周圍正常骨質分離為特征的一類關節疾病）

多有外傷或内源性損傷，主要常見于青少年和成年男性，男性是女性的2 倍。本病好發于膝關節，其次是肘、踝、肩與髋等關節。累及膝關節的病變幾乎都發生在股骨内髁關節面，約占85%，外髁占15%。

與PFPS相比症狀上有需要鑒别的地方，主要症狀最常見于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝關節疼痛，有晨僵，反複的關節内積液（輕度）。如有遊離體，可發生交鎖症狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關節軟骨面壓痛。

影像學證據可以更明确的鑒别；X線平片顯示骨軟骨病損或關節内遊離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前後位、後前隧道位、側位和髌股關節切線位。CT及MRI會更清楚顯示軟骨剝脫的大小及位置，為手術做出指導。

行 CT檢查可見股骨内髁前方有骨軟骨缺失。行 MRI 檢查可見股骨内髁前方有骨軟骨損傷，部分缺失。

治療方法包括關節鏡下微骨折術、遊離體摘除以及各種固定和移植手術。核心是解除絞鎖卡壓等機械性内紊亂。

8.胫骨結節骨骺炎

胫骨結節骨骺炎又稱胫骨結節骨軟骨病、胫骨結節無菌性骨骺壞死, 是Osgood和Schlatter于1903年分别報告本病, 所以又稱Osgood-Schlatter病。

此病多見于十幾歲的男孩 ，疼痛局限于胫骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。

臨床表現：胫骨結節局部腫脹、發熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛，沒有關節積液。,疼痛明顯時可出現跛行。

查體可發現胫骨結節處略腫,有壓痛,在髌韌帶附着處有增厚和腫脹,并有明顯壓痛。

檢查：X線攝片可陰性，或可見胫骨結節處鈣化陰影，髌韌帶增厚，胫骨結節前軟組織腫脹。

所有患者MR檢查中, 都可見髌韌帶下段不同程度的腫脹增厚滲出, 為炎症改變, 均以胫骨附着點為甚, 靠近髌骨端則逐漸減輕, 因此髌韌帶下段改變是胫骨結節骨軟骨炎的MR表現特點, 是重要和基本的診斷依據。

左圖為T2相，可見胫骨結節周圍軟組織腫脹、滲出。右圖為T1相，可見髌韌帶下方端，内有邊緣光滑的小骨塊。

在診斷過程中，患者自述膝關節疼痛可有膝前或者髌韌帶下方以及其他地方牽涉痛，但胫骨結節局限性的壓痛是确診的關鍵。

診斷明确後多采取對症治療，一般可自愈。當保守治療無效，且症狀持續，有明顯畸形者，并造成功能障礙時，可考慮手術治療。

9.二分髌骨 Bipartitepatella，又稱為髌骨雙分裂。

是青少年階段髌骨發育異常出現1個或多個副骨化中心，最常見于髌骨外側髌上1/4 、外 1/4 ，且常呈雙側對稱發生，而發生在中部的、分左右或上下貫通的少見，個别在骨發育成熟後仍不與主骨融合。

該病常見于兒童，多雙側性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。

該病與PFPS有類似的主要症狀：膝前痛，且疼痛與運動非常相關，膝關節屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，受冷時疼痛。

運動員由于長期進行大運動量訓練, 過度的股四頭肌牽拉會引發二分髌骨疼痛, 病史與症狀跟髌骨軟化症相似, 不進行影像學鑒别的話極易誤診。

影像學檢查對該病具有重要意義, 是診斷、鑒别診斷的主要依據。

二分髌骨X線特征:

(1) 右膝多見, 可單側或雙側;

(2) 常位于髌骨外上極;

(3) 遊離骨片 (或副髌骨) 邊緣光滑整齊, 骨皮質連續;

(4) 透亮線邊緣不銳利、不移位;

(5) 局部軟組織無明顯腫脹。

MR特征:

(1) 主副髌骨結合區為軟骨或纖維信号, 關節軟骨完整;

(2) 在疼痛性二分髌骨的結合區兩邊可見彌漫性骨髓水腫影, T2像顯示搞信号, 二分髌骨則沒有骨髓水腫影, 可作為區分二分髌骨是否産生的重要依據。

如上圖為幾個二分髌骨影像檢查，可明顯看到髌骨異常，黃箭頭所示。

大部分二分髌骨患者平時可無明顯臨床症狀，當遭受高強度，高頻率膝關節活動時可誘發膝前痛。查體時，在副髌骨邊緣可觸及明顯壓痛，甚至能觸及到局部裂隙。

當出現明顯疼痛症狀時可以通過暫時休息，減少體育活動時間及強度，進行股四頭肌等長等張訓練配合非甾體類消炎鎮痛藥物來控制。保守無效可通過手術解決，目前手術方式各異但總體效果臨床報道優良。

總結

髌股關節疼痛綜合征（PFPS）為膝關節常見疾病，由于臨床表現無明顯特異性，因此在大量膝關節疼痛患者中需要做好鑒别診斷并篩查歸類是件不容易的事情。

臨床查體結合影像學檢查是精準判斷的重要環節，需要我們練好紮實的基本功，在複雜的病情中找到最貼合患者的診斷，并給予相應的健康指導。這樣才能不讓患者走冤枉路，花冤枉錢，也能讓自己的診斷水平得到明顯提高。

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作者 |範志航-四川省骨科醫院 策劃 | 唯醫骨科-平台運營部