關節疼痛：一千年前的方子還能用麼？｜醫聊齋•關節疼痛案
中醫學苑
xyzych1988
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今天又到了“入門·經典·臨床”欄目。陳修園說：入門正則始終皆正，可見中醫不可入錯門。千百年來，中醫的發展模式均離不開“讀經典、做臨床”的範式。欲想通往中醫殿堂之門，歡迎來到“入門·經典·臨床”欄目，精誠大醫漫漫長路，有我們陪您一路同行。
今天給大家介紹的是武大夫《醫聊齋》醫話一則。希望對您的學習有所幫助。
關節疼痛：一千年前的方子還能用麼？
導讀：
諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩防風四兩 附子二枚（炮）
右九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
《金匮要略·卷上·中風曆節病脈證并治第五》
醫聊齋 醫道 278
冉孃，75歲，諸關節疼痛，屈伸不利，膝踝趾節尤甚，面浮目腫，身體滞重，腿腳腫脹。曆數腔梗、高血壓、糖尿病、失眠諸般病史。詢之，怕冷、不易出汗，時作頭眩，氣短，偶有嘔噁感，餘予桂枝芍藥知母湯合活絡效靈丹。
服三劑，腫痛悉減，再三劑，謂身體關節輕松許多，腫脹消除，疼痛輕微。連日睡眠轉好，血壓平穩，血糖反複檢測均在正常，其間吃過紅糖粑粑，也沒有測出血糖增高。
《金匮》論及本方主證，主證為“諸肢節疼痛,身體尪赢,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐者”。彭子益以榮衛閉澀，下焦陽少，肺胃熱逆概括病機，尤其強調知母清降上逆氣機，附子以補下焦之陽，白術補中土以資旋轉而培榮衛升降之力，俨然圓運動之方論。焦樹德自《金匮》引出“尪痹”病名，從桂枝芍藥知母湯衍生補腎祛寒治尪湯，論治類風濕一類，在醫學界影響頗著。
冉孃案并非類風濕，然證情合方用之取效，血糖祛正常，反問餘，是不是放了降糖藥？聯想劉渡舟老用此方愈十年下颌關節痛，馮世綸用治下肢腫的脈管炎，黃煌用治股骨頭缺血性壞死等，值得從理論及臨證揣摩探讨。竊以為氣機升降出入，圓運動之大格局，乃是經方立法的玄妙之門。
小中醫與老先生
胡希恕講桂枝芍藥知母湯
桂枝芍藥知母湯：桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜五兩，麻黃二兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
主治：關節疼痛；下肢關節腫痛。
《金匮要略》之“中風曆節病脈證并治第五：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。
[胡希恕講解]
“諸肢節疼痛”，就是四肢的關節全都疼痛。
“身體尪(wāng)羸”就是畸形和瘦，身體不是那麼勻稱，它是有些地方畸形。 “腳腫如脫”，腳腫得很厲害，“如脫”，它疼得厲害，不光有水腫，也疼啊，“如脫”就是行動不方便。
“頭眩短氣”，這都是裡有濕，有飲，有水腫。
胃有停水，人就頭暈，所以我們在臨床上常遇到了，這個人頭暈，咱們有苓桂術甘湯，還得利尿。頭暈，這個水往上去，常常有氣上沖的毛病，由于氣往上沖，水攜氣一起往上沖，所以寒水在上，也即在胃，再有沖氣，影響頭腦，就頭暈、頭眩或者頭沉，這都是水在心上，這就在胃。那麼同時有水，它也短氣，它壓迫橫膈膜，呼吸困難，尤其往上沖的時候，最厲害，我們講苓桂術甘湯，在《傷寒論》裡頭，“氣上沖心”。
“溫溫欲吐”，胃有水啊，它要吐的。 “溫溫欲吐”并未吐出來了，古人“溫溫”與“愠愠”通用。 “人不知面不愠”這是《論語》上的一句話，就是惱怒、煩惱，我們現在說這個噁心，令人煩惱，就是這個噁心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“溫溫欲吐”。
那麼我們根據上邊講的，這個方子治關節痛濕邪特别重，腳腫如脫，所以他有桂枝芍藥湯主之。那麽這個方子治關節痛，尤其這個腳特别腫，挺好使，這個我常用。這裡頭飲也盛，水也盛，外邊的水氣也有，所以這個方子，腳氣上沖這種情形，它有用的機會，主要是桂枝，它是治氣上沖的。
我們看看這個方子，“桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生薑五兩，白術五兩，知母四兩，附子二枚（炮）”。我們臨床上遇到噁心得厲害，多加生姜，後世稱其散寒，其實不是，它是祛水氣、降逆，所以生姜有這個作用。這個方子仍然是桂枝湯化裁而來，去大棗，大棗有些壅滿，這個地方它往上沖，甘藥不要太多，所以把大棗去了。另外，合用麻黃、防風散外邪了，用桂枝這個方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治氣往上沖，不是光用麻黃劑，桂枝用量特别重，由于噁心得厲害，所加生姜加量。知母不但能夠解煩，同時它能祛水，尤其是去下邊的水，由于“獨足腫大”，所以它擱上知母、附子、術，我們講過了，它是祛濕解痺的，它能除皮膚外水氣，那麼這個方子最常用啊，一方面能夠解所謂風邪，同時偏于祛水氣。我們要是浮腫，祛水劑沒有不用麻黃的。不用麻黃，無表證則已，有的話，更得擱麻黃。但是呢，一方面，擱知母，更能加強祛水的力量，這個方子常用，不一定得是關節都疼痛，如果下肢關節腫痛，這個也好使。
編輯 | 宋铮 校對 | 劉曉蕾 審稿 | 黃小龍
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