一笑堂主人:尹周安(湖南中醫藥大學方劑學教研室)
譚某某 女74歲南嶽人2014年3月20日首診
主訴:全身肌肉不自主顫抖1年餘。
病史簡介:患者訴從2013年4月份出現顔面肌肉顫抖,逐步擴大到全身肌肉顫動。在當地間斷服用中藥治療,效果不佳。經朋友推薦前來診治。目前患者肌肉不自主的顫動,以顔面肌肉最為明顯,伴有胸脅脹滿,四肢時有攣急疼痛,夜寐多夢,心悸心慌,口幹口苦,惡風又惡熱。大便不暢,小便頻急。
情緒緊張,或者悲傷時上述症狀明顯加重。
言語之間,歎息不止,眼神之中不時流露出憂傷之情。舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。偶有結脈。
仔細詢問病史得知:患者病起于愛人2013年4月過世之後,悲傷過度。
處理意見:
1建議完善頭部MRI排除腦梗塞,帕金森氏病。
2中醫按肝經氣郁論治,方用柴胡龍骨牡蛎湯主之。
3輔以心理疏導,移情易性。
處方如下:
柴胡15克黃芩8克法夏10克黨參10炙甘草6克熟大黃6克
桂枝10克茯苓15克煅龍骨20(包先煎)煅牡蛎20(包先煎)
生姜5片大棗6枚
5劑
二診(3月28日)患者面帶微笑走進診室,表情自然,連說“尹醫生,你開的中藥很有效。。。”仔細聆聽患者服藥後的感受:服藥後自覺心情舒暢,胸口的脹悶頓消,全身肌肉不自主的顫抖竟然逐步減輕,這兩天基本沒有發作。口幹口苦,心悸,大便不暢等症狀皆明顯緩解。
舌淡紅,苔薄白,弦緊之脈已趨于柔和。
前方中病,守方再進。
柴胡15克黃芩8克法夏10克黨參10炙甘草6克熟大黃6克
桂枝10克茯苓15克煅龍骨20(包先煎)煅牡蛎20(包先煎)
白芍20生姜5片大棗6枚
7劑
囑咐患者盡快完善頭部檢查,排除腦梗塞及帕金森氏病。
一笑堂主人按:
肌肉不自主的顫抖,中醫可以按“顫證”論治。《黃帝内經》雲“諸風掉眩,皆屬于肝”,故臨床所見,但凡以顫抖,眩暈,麻木,抽搐,攣急等為主要臨床表現者皆與肝經病變有關。肝主筋,主疏洩,情志抑郁悲怒皆可以導緻肝的疏洩功能,進而導緻肝主筋的功能失常而發生病變。此例患者即是明證。這是從病位來考慮,與肝相關。
從方證角度考慮,《傷寒論》107條雲:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,谵語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蛎湯主之”即是該患者臨床表現的再現。“胸滿煩驚”即是辨證眼目。該方具有很好的疏肝理氣,解郁行津,鎮靜安神之功效,現在被廣泛運用于癫痫、神經官能症、美尼爾氏綜合征以及高血壓病等見有胸滿煩驚為主證者。此類病多有情志不遂、或驚吓等病史。
常言道:心病仍須心藥醫,解鈴還須系鈴人。對于此類情志疾病,一定要建立高度信任的醫患關系,認真傾聽患者的“訴說”,同時給予多方面的人文關懷,從多方面提出治療方案。。。隻有這樣,方可收到持久之療效!如果遇到此類病患,三言兩語就處方,病患往往“倍感失望”,甚至不會“取藥”“服藥”,更談不上藥後的“療效”。經常有類似病人直言不諱的對我言:尹醫生,在我求醫問藥的醫生中,你是唯一一個認真聽我把病情完整的講完的醫生,因此,今天我非常感動,非常開心,我願意認真的按照你的醫囑執行,你甚至可以大膽的嘗試,把我當作實驗,我願意做您的實驗田。。。”有了病患的這種高度的信任,我還有什麼理由拒絕,還有什麼理由不盡心,盡力?
因此,很多時候,我非常願意做病患的傾聽者(也非常必要),如果病人願意把你内心的故事講給你聽,至少證明你在病患的心中是一個值得信賴的醫生!因此,我想對我想對我的學生說:在踏上臨床的征途中,你要學會聆聽,善于聆聽。。。
有話要說...