倪海廈傷寒論筆記（二六二）辨陽明病脈證并治法/肝腹水或腎水腫
《傷寒論》第232條辨：”脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加哕者，不治。“
病人脈是浮大的，又不多汗，用麻黃湯發汗，這都不對。意思就是說，遇到這種情形，用盡各種辦法，傷寒，陽明證，太陽證，開了很多處方，病人都沒有好。肚子脹滿，又不小便，那肚子就會越來越大，還打嗝，這個張仲景就告訴大家，這是不治之證。
我們不能說看到原文說不治，就不治了，還是要想盡辦法去治。臨床上看到肝硬化，肝癌腹水的時候，如果病人沒有被動過，沒有做過切片，也沒有去X光，也沒有做過栓塞。我們中醫已經知道，這是陰實，不是陽實，因為解表都沒有用。
本來是陰實，如果再做栓塞，那就更實。切片，就會有傷口。已經是腹水了，還要去切片，看看到底是肝硬化還是肝癌，有這個必要嗎？這個時候切片，就會更壞。
我們中醫怎麼來治療這一類病人，但是，條件就是沒有被碰過。隻要被碰過了，治療起來難度就大得多。所以，癌症的病人，嚴禁開刀切片。
在腹水的時候，病人沒有胃口，腹滿加哕，小便又排不出來的時候，我們有幾個處方。我們在臨床上，不要管他是肝硬化還是肝癌，處方是一樣的。
一個是實證：分消湯
分消湯出自于《萬病回春.鼓脹》，這是對實證，實證大部分看到的是肝硬化，病人來的時候，精神還是很好，講話聲音也很大，肚子脹得很大，腳腫起來，下焦都腫起來。如果被動過，做過切片，化療，隻有一條路，就是加重劑量，隻能是一搏。隻要沒有被碰過，效果都非常好。
《萬病回春》：夫脹者，由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而緻水谷聚而不散，故成脹也。然飲食失節，不能調養則清氣下降，濁氣填滿胸腹，濕熱相蒸，遂成脹滿。經曰∶鼓脹是也。中空無物有似于鼓，小便短澀不利，其病膠固難以治療。用分消湯加減治之，健脾順水寬中為主也。不可大用猛烈之藥反傷脾胃，病再複來不可治也。若臍凸肉硬、肚大青筋、足背手掌俱浮，男從腳下腫上，女從頭上腫下，并皆不治。
腹脹者，肚腹脹起、中空似鼓是也。
分消湯治中滿成鼓脹，兼治脾虛發腫滿飽悶。
蒼術、 白術、陳皮、 厚樸、枳實各一錢、 砂仁（七分） 、木香（三分） 、香附 、豬苓 、澤瀉 、大腹皮（各八分） 、茯苓（一錢）。
上锉一劑，生姜一片、燈草一團，水煎服。氣急加沉香；腫脹加蘿蔔子；脅痛面黑是氣鼓，加青皮去白術；脅滿小腸脹痛、身上有血絲縷是血鼓，加當歸、芍藥、紅花、牡丹皮，去白術、茯苓；嗳氣作酸、飽悶腹脹是食鼓，加山楂、神曲、麥芽、蘿蔔子，去白術、茯苓；惡寒手足厥冷、瀉去清水是水鼓，加官桂；胸腹脹滿有塊如鼓者，是痞散成鼓，加山楂、神曲、半夏、青皮、歸尾、玄胡、鼈甲，去白術、茯苓、豬苓、澤瀉。
倪海廈：蒼術三，白術三，茯苓三，陳皮二，厚樸二，香附二，豬苓二，澤瀉二，枳實一，大腹皮一，砂仁一，木香一，燈芯草一把，幹姜一，生姜一。（比例）這是分消湯。如果把枳實換成枳殼，就是實脾飲。
病人如果是肝硬化，脾髒腫大，也可以用這個藥。
一個是虛證：補氣建中湯
補氣建中湯出自《濟生方.膨脹門》
在《金匮》裡面說，治肝先實脾，難就難在怎麼實這個脾。虛證和實證，蒼術，白術，茯苓，陳皮，厚樸這五味藥是相同的。根據病人的實際情況按比例來開，人高大可加倍。
補氣建中湯：蒼術三，白術三，苓三，陳皮二，厚樸二，人參三，澤瀉三，麥冬三，黃芩二。
如果病人告訴你很冷，心髒的力量不夠了，這時，可以加生附子，用到五錢都沒有關系。生附子可以壯裡陽，壯心髒的陽，把心髒的力量強起來，再加生硫磺六錢到一兩。
全身水腫的時候開麻黃加術湯，再加一點點生硫磺下去，讓病人很快恢複。
硫磺并沒有毒，有毒也是熱的毒，病人吃下去會很熱，病人告訴你好冷，就是要用硫磺的時機。硫磺用在兩種情況，一種是肚子或者全身積水的時候，會用到硫磺；第二種，就是腳沒有力的時候，會用到硫磺。因為硫磺是補命門火的。
臨床上，腎髒病的水腫，也是腫在肚子上，腎髒衰竭，整個腳都腫大了，手也開始腫了。手腳都腫，那是四逆。腎髒病的水腫與肝病的水腫不一樣。腎髒病的水腫用甘淡滲利，甘淡滲利為陽。夏天用綠豆，芡實，蓮子，薏仁，百果（淮山）。冬天把綠豆換成紅豆，加龍眼肉，還可以加點海鹽或者蔗糖。
這兩個處方都沒有甘草，因為甘草會蓄水。
這個條辨，張仲景說腹滿加哕者，不治。我們不可能不治，隻是說，腹滿加哕病情有點嚴重，有點危險。
處方下去的時候，最遲三天，病人應該開始排小便。如果說，小便沒有出來，嚴重起來，有幾種變化：第一個，會成為十棗湯證。當出現十棗湯證的時候，一定要确定病人還有元氣，趁病人還有元氣的時候，趕快用十棗湯下去，把肺裡面的痰水統統排掉。肺裡面有痰水的時候，病人是但坐不得卧。
十棗湯下去，病人會上吐下瀉，就好象吸管裡的水，按住一頭，吸管裡的水是不會流出來的，十棗湯下去，把上面一打開，痰水從上面吐出來，下面小便就利出來了。這個時候，我們中醫都是利小便，張仲景說，下利則死，如果是攻大便，就很危險。
如果不是十棗湯證，堵在裡面了，用甘遂，牽牛。在用甘遂和牽牛的時候，是等量，而且還不是隻有這兩味藥，這中隻是一個方裡的其中兩味藥。加減方，如果病人有胸脅苦滿，用小柴胡湯來加減。如果病人沒有胃口，沒有胸脅苦滿，沒有惡心的現象，就用桂枝湯來加減。如果病人沒有元氣，打嗝，就用茯苓四逆湯加減。甘遂，牽牛在使用的時候，各三錢。病人吃了以後，會大下，小便出來，還有嘔吐。
如果病人在肝病初期，不需要實脾，初期的時候，連續兩年，每天晚上一點到三點按時醒來，兩年以後就能看到有肝癌。
第二個症狀，當氣色很暗的時候，這個時候我們中醫就要開始治療。眼睛周圍是脾土，當肝有問題的時候，木克土，所以，眼睛周圍會很暗，會變成青色。這個時候治療是很簡單的事情，用小柴胡湯來加減，有便秘，大柴胡湯來加減，加一些行肝氣的藥，如郁金，龍膽草之類。胃口不好，可加點陳皮，濕比較盛，加白術，茯苓，如果是濕很熱，可以用茵陳。
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