(2)名中醫運用四逆散治療脾胃病的臨床經驗
薛伯壽先生為中國中醫科學院廣安門醫院内科主任醫師、全國著名臨床學家，20世紀70年代師從全國中醫大家蒲輔周，深得真傳。薛老具有紮實的理論基礎和豐富的臨床經驗，精于辨證，善用經方，用藥輕靈，以擅治熱病及内、婦、兒疑難雜症而著稱。筆者作為第三批全國優秀中醫臨床人才研修人員，有幸跟師侍診1年，獲益匪淺。現将薛老以四逆散為底方治療脾胃病經驗初步總結如下。
1 病因病機
薛老認為，凡病之發生與轉歸莫不與脾胃有關，故治病者，必先顧脾胃之盛衰。如防治外感須助胃氣，因衛氣來源中焦，胃氣強者，衛氣始固，玉屏風散用白術健脾即本于此。凡治内傷雜病尤應重視胃氣。脾胃為後天之本，五髒六腑皆禀氣于胃，胃氣受戕，則内傷難複，故治療内傷雜病須時刻不忘胃氣。調理脾胃，則講究升降潤燥通補，權宜而施。用藥上，四逆散為疏肝和胃、升清降濁、以通為補的效方。
五髒之中，脾胃居中央，為後天之本，素有“中州”之稱。脾主運化，胃主受納，一納一化，完成後天的納化功能。脾屬髒，為陰土，喜燥惡濕、主升，以上升為順；胃屬腑，為陽土，喜潤惡燥，主降，以下降為和。脾胃一髒一腑、一陰一陽、一升一降、一納一化、一表一裡，形成制約、互用、協調、和合的平衡關系，共同完成後天的受納、運化、培育、濡養功能。脾胃居于中焦，是精氣升降運動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸肝腎。故脾胃健運才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。倘若升降失調，出入障礙，必會産生病理現象，《素問·六微旨大論篇》所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。由此可見，脾胃行使的特殊功能主要是通過升降出入運動體現。
薛老認為，脾胃病的病因不外乎飲食失節、勞逸過度、情志内傷、外感時邪，這四種因素相互影響、綜合作用而損傷脾胃，導緻脾胃病變。但情志失調的先導作用尤其重要，現代臨床許多消化系統疾病都與情志失調有關，被稱為“心身疾病”，如功能性消化不良、腸易激綜合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性潰瘍甚至腫瘤等均與情志失常有關。脾胃升降有序和協調統一，維持着人體氣機調暢和五髒六腑功能的正常運行，機體宜陰陽平衡、陽升陰降。脾胃内傷主要因氣機失調、升降失司，脾胃升降失常，納運失司，清濁不分，相幹于中而為病。故調和陰陽、去其偏盛、補其不足，使脾升胃降、氣機調暢，乃治療大法。調暢脾胃氣機，是順應陰陽的自然規律，其目的是使脾之清陽上升、胃之濁氣下降，同時還應協調其他髒腑。另外，六腑以通為用，胃腸正常的受納、吸收、傳導和排洩，需要由“胃實而腸虛，腸實而胃虛”，虛實交替完成。各種原因作用于脾胃、大小腸，都可導緻氣機阻滞，使正常的虛實交替運動失常。氣滞日久，可形成濕阻、食積、痰結、血瘀等複雜病變。胃腸病的疼痛脹滿等都與氣機不通有關。
2 治療
四逆散原方藥僅4味：柴胡、白芍、枳實、甘草，但組方精妙，配伍奇絕，其中包涵4個方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳實-白芍、柴胡-枳實-白芍，此4個方根巧妙組合是四逆散臨床療效顯著的基礎。
柴胡配甘草，即為小柴胡湯之雛形，此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥配伍，實為助肝用、補脾體、舒肝氣、暢脾道。
甘草配白芍，即為《傷寒論》芍藥甘草湯，白芍甘草相伍酸甘化陰，以生津血，降洩郁結，宣暢道路。四逆散實為芍藥甘草湯的衍化方。
枳實配白芍來源于《金匮要略》枳實白芍散。枳實苦寒，《本經逢原》總結其功用為“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”；白芍，《本草求真》謂其“斂肝之液，收肝之氣”。兩藥合用，共奏祛痰、宣暢氣機之功。
柴胡配枳實、白芍，此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，其配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之。
四逆散全方四藥相合，可疏升肝木、理通脾滞、和解樞機、條暢道路、宣布陽氣。
薛老治療脾胃病以四逆散為基本方，根據病變不同階段和病情寒熱虛實，配合不同的方藥。若肝經火郁、肝胃不和者，症見脅痛胃痛、嘔吐吞酸，常配合左金丸加減；若痰熱郁結、按之心下疼痛者，合用小陷胸湯；若痛如針刺、痛有定處、伴口幹不欲飲、唇舌紫黯者，合用失笑散；若虛證明顯者，則以健脾益氣為主，合用小建中湯或六君子湯；若脾胃虛寒者，合用吳茱萸湯或理中湯；若寒熱錯雜、心下痞滿者，合用半夏瀉心湯；若濕濁較重者，合用平胃散；若陰虛肝郁胃痛者，常配伍一貫煎；若陰虛氣滞較重者，則合用一貫煎加百合烏藥湯；若五髒三焦不和、冷熱壅結腸胃之間而緻便秘者，合用升降散。
3 善用經方，用藥輕靈純正
薛老臨證善用經方，不但擅長輕靈，且力求純正，常于清淡處見神奇，從簡練裡收療效。既不死守古人成方去治病，又不棄古法标新立異以制方。用藥注重分寸，靈活之中有法度，穩妥之下寓變化。薛老認為，一病有一病之特征，尤要辨藥，才能藥與證合。大凡用藥，貴精不貴多，用藥簡練，反對雜亂無章，甚至相互抵消；處方用量宜輕，常謂治病猶輕舟蕩槳，尤其脾胃虛弱之病，藥量宜輕，甯可再劑，不可重劑；強調病愈雜、藥愈精，關鍵是抓住重點、擊中要害。
薛老認為，用藥關鍵在善于配伍，要明一藥多用之理，如黃連配吳茱萸、肉桂、木香、幹姜、黃芩，其主治就有嘈雜、失眠、痢、痞、毒之異；另外，還要明補瀉對立統一之理、陰陽互根之理、寒熱兼施之理等，且用藥應純正。
4 典型病例
案例1：患者，女，43歲，2013年12月4日就診。主訴：胃脘隐痛反複發作1年餘。現病史：近年來胃脘隐痛，反複發作，時有脘腹脹滿，四肢發涼，夜尿多，受涼後時有遺尿，大便稍溏，失眠多夢，時頭痛，月經提前，經期乳房脹痛，經期和量正常，舌尖紅，苔薄白，脈細稍弦。中醫辨證：肝胃不和，陽虛氣滞。治以疏肝理氣、溫中健脾。方用四逆散合小建中湯加味：柴胡10g，枳實10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，黨參10 g，雞内金8 g，炙吳茱萸6g，生姜4片，大棗30枚，炒谷芽、炒麥芽各12g。每日1劑，水煎服。服藥14劑後，患者症狀明顯減輕，守方繼服調理月餘而愈。
按：本案乃肝胃不和、中虛氣滞所緻，故從疏肝調氣、溫中健脾入手取得佳效。
案例2：患者，女，41歲，2013年10月9日初診。主訴：胃痛反複發作2年餘，加重1個月。現病史：患者形體消瘦，面色晦黯，經胃鏡檢查診為“慢性胃炎，反流性食管炎”，經多次治療，每短期症狀略有改善，病情遷延，近期又因工作勞累、飲食不節而病情加重，胃脘脹滿、疼痛，喜溫喜按，每于食後2h較重，嘈雜吞酸，脅脹，時有口泛清涎，口苦而黏，胸悶善太息，納呆乏力，大便幹，睡眠差，經量多，舌黯紅，苔黃膩，脈弦細。中醫辨證：肝氣犯胃，寒熱錯雜。治法：疏肝理氣、調和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加減：柴胡12g，枳殼10 g，白芍15 g，浙貝母10 g，高良姜9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，甘草8 g，烏賊骨10 g，香橼10g，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑後，症狀明顯好轉，原方繼服7劑後胃痛基本消除。
按：本案患者胃痛日久，證屬肝氣郁結，橫逆犯胃，寒熱錯雜。薛師從肝論治，以四逆散合左金丸、良附丸，數方相合，效如桴鼓。
案例3：患者，女，36歲，2013年10月23日初診。患者3年來大便幹結難下、四五日一行，常需開塞露、番瀉葉等取效一時，停藥複舊，伴頭暈頭脹、胸中憋悶，時有惡心欲吐，胃中怕涼，納少腹脹，四肢發涼，平素月經量少、有塊、色鮮紅，面色少華，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。中醫辨證：津血虧虛，傳導失常。治以養血潤燥、行氣通腑。方用四逆散合升降散加減：蟬蛻4g，僵蠶8 g，酒大黃6 g，姜黃8 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，肉苁蓉15 g，當歸10 g，苦杏仁10g，桃仁12 g，厚樸8g。每日1劑，水煎服。服藥5劑後，患者可自行排便，腹脹減輕，四肢轉溫。守方繼服5劑後，大便日一行、質軟，腹不脹，餘症基本消失。
按：本證為五髒三焦不和、冷熱壅結腸胃之間而緻便秘。辛宣上焦肺氣，則下焦自通；同時疏理中焦氣機，振奮脾氣暢達四肢；兼有津血虧虛證候，故佐以當歸、白芍、肉苁蓉、苦杏仁、桃仁以達潤腸通腑之功。
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