沈紹功教授臨床經驗彙講（21）辯證精确（虛證）

沈紹功教授主講

辯證精确（虛證）

辯證總綱表裡、寒熱、虛實、陰陽。

這裡邊表裡又分外感病和内傷病這兩大分類方法。外感是一個病，内傷是一個病。寒熱虛實這個很關鍵，辨不清寒熱，不好用藥；分不清虛實，也不好用藥。總而簡之，表征，關鍵是分清寒熱，你給它分清風寒和風熱；裡證指的是内傷病，主要分清虛實，當然陰陽更是總綱了，所以八綱裡面主要抓住前面的六綱。

第二，辯證的基礎是髒腑、經絡、氣血和病因這四個辯證，尤其是髒腑對辯證起關鍵的指導作用。外感病裡面就六經辯證，衛氣營血辯證和三焦，但關鍵就是分清風寒風熱，我在論治裡面給你講。但是辯證很難，為什麼難呢？辯證主要靠四診來收集資料，但四診收集的臨證資料，有很大的随意性，怎麼随意了呢？除了舌像脈搏以外，這問診、望診、聞診就随意性很大。這病人的心态，就想和你醫生啊，讓他重視給他看病，所以順杆爬。比如說你問他頭痛嗎？其實不太痛，他為了照顧你面子，哎，有點痛。凡在問診裡面，有點痛的，不論任何人，一律不相信，别以為他蠢，這個随意性很大。他為了照顧你醫生啊，醫生呢也急于求成，為了把陽性的資料，一點就不得其一，抓住一點就不得其一，這随意性都很大。這個問診裡面呀，傳統的十問，但我關鍵提醒大家，問兩個口，這是很關鍵，十問别的都很次要。與臨床療效有關的，辯證有關的“兩個口”。一口就是上口，就問他飲食吃飯，凡是病人吃飯不好的，你影響藥物的吸收，開的藥辯證藥很巧妙，療效受影響，它吸收不好，所以第一問問飲食問。納呆不好的，很多病人都納呆，分兩類。第一類就是苔膩的，一看膩的，叫濕阻中焦，開胃口，用溫膽湯。二類就是舌苔薄白，也胃口不好，這一類的就胃陰不足，用養胃湯。我看病很快，三分鐘一個病人，100多個病人，學生抄方也沒那麼磨蹭，首先就抓住了舌苔，你們在座的好多人和我抄過方，這個辯證的關鍵抓住一“問口”，問他食欲。苔膩苔薄要分清楚，苔膩裡面溫膽湯，苔薄裡面養胃湯，苔膩裡面關鍵的藥就是蒲公英和萊菔子，苔薄的裡面養胃湯裡面，兩個關鍵的藥一個是蘆根一個是烏梅。第一口問食欲，第二口問兩便。下口就是肛門，問大便和小便，尤其是大便，這個便很重要啊！人的排洩排毒，就是靠便。便有兩類，第一類溏薄的，那是脾虛，用香砂六君子湯；第二類是大便幹的，就用幾個關鍵的藥，老年人就用白菊花和當歸，兩個配起來叫增液行舟。另外加上潤腸的藥，比如草決明，用全瓜蒌，用桃仁，給他潤腸通便，等于排毒呀！一般排毒不用制軍。另外制軍裡面雙重成分，大黃素能通便，鞣酸是使大便幹結的，所以用生大黃來通大便，前3天大便排的很好，3天後更，所以不用大黃來給他排便，用生大黃來給他瀉熱，瀉熱用制大黃，用不着後下，瀉熱是很好的一個功能。這是便幹很關鍵。便溏用香砂六君子湯，裡面最關鍵的藥就是白扁豆。但是總的來講呢，臨證資料有很大的随意性。十問裡面抓住兩個口，這直接和療效很有關系。證候分類原來叫辨證分型，現在改出來，92年以後改成證候分類，不叫證型了，簡稱證類。證類有好多主觀性，往往主觀裡面定幾個類，到臨床去套去。比如，中醫也辨幾個類型，西學中的也辨幾個類型，然後到臨床套，可惜呀病人得病非常複雜，你定了六型，它還有七型，還有交叉，主觀的定性和臨床的實際脫鈎很大，這樣怎麼能準呢？這是辯證的第二個難度。所以辯證重要，但是要辨準了，很困難。怎麼辦呢？我們這幾十年搞了一個單元組合的辨證分類法。

一、虛證分四類定五位

什麼叫分四類呀？四個單元，就氣血陰陽四個虛。而且這裡邊呢首先把舌脈作為金指标，放在首位。舌和脈，中醫的四診裡面，最能看得見摸得着的就是舌和脈，但傳統的中醫都把這個疏忽了，都放在了最後，一上來就主症兼症，最後才舌脈，這是本末倒置。舌脈是一針見血，一目了然的，你放在了最後，你不是本末倒置嗎？所以我們主張舌脈作為金标準，往前面放，尤其是舌。原來古人講：“舍證從脈”。什麼意思呢？就是證和脈矛盾了，以脈為主。臨床好多病是沒有證啊，你怎麼弄啊？而且中醫還有優勢。比如乙肝，對不對？乙肝沒有證候表現，小三陽大三陽，西醫沒辦法，花了很多錢，轉陰很少。中已有辦法，但沒有證，你通過什麼來辨？就靠舌脈，更通過舌，來給他辨。所以舌和脈很關鍵，你能不放到以一位嗎？所以我們在四類虛證分類的時候，第一把舌脈放在首位。古人講：“舍證從脈”。我們主張：“舍證從舌”。舌苔更可靠，一目了然，所以這個分類跟傳統不一樣。傳統主症兼症舌脈，我們舌脈加主症，但主症必須要簡化，要單一，這個類型必有的，别的類型沒有的。你比如說頭痛，那就麻煩了，各個類型都會頭痛呀！肝陽上亢，頭痛；水不涵木，頭痛；痰濁中阻，頭痛；中氣下陷，也會頭痛。你抓個頭痛你分類就分不清了！交叉了，複雜了，所以主症必須要單一，要簡化，抓一個主症。根據這麼幾個思路，把四個大類，就氣血陰陽四個型給它分清楚了。

你比如說，氣虛，苔薄白，舌質淡，脈沉細，氣短促（就是氣短)，這個舌脈和一個主症，就組成了這個病人就是虛症。虛證裡面就是氣虛，氣虛證。

血虛，舌質淡，脈細數，面色晄白，這個舌脈和主症就組成了血虛證。

苔淨，質紅，脈細數，五心煩熱，那這個就是陰虛證。

苔薄白，舌質淡，體胖，氣虛光淡不胖，陽虛是淡而胖，脈也是沉細的，跟氣虛一樣，它突出表現，尺脈軟弱，加上形寒、怕冷，就定為了陽虛。

這四個虛就弄清楚，不會混雜，更不會交叉，舌脈加上主症，就虛類裡面抓住四類證類。

第二個辨五位，五個髒腑，用一個症給它定位叫定五位。

心的，就心悸；肝的，就脅痛，但脅痛要廣，脅脹脅滿都屬于脅痛範圍；脾，就便溏肢厥；肺，咳喘；腎，辨為腰酸，腰酸也廣，腰軟腰痛腰發涼，都屬于腰痛範圍。把五髒的主症固定好。

四類和五位定位好了以後，你臨床上随便組合。心病單元根據臨床實際有一個算一個，都能組合，這就辯證就準了。按照我們中醫基礎理論這個教材，這虛證的分類很多很複雜，你越分越糊塗，分不清。我們上了這個當啊，57年進上海中醫藥大學，高考進去，很高興，熱愛中醫，要學，最後快畢業了，一個感冒治不了，就一個辯證弄不準，這為什麼？教書先生叫儒醫，講理論，不管别的，著書立說；看病的醫生叫時醫，光憑療效，沒有理論，療效好，療效突出。我們上過當呀！跟着教書先生學了一套理論，腦子背呀，湯頭歌訣360首，背得很好，一号脈糊塗了！究竟什麼病呀？究竟虛在哪呀？上面糊塗，結果我總結了，不能糊塗，中醫糊塗能有療效嗎？要整明白。整明白怎麼了？在中醫理論指導下，要進行簡化，要符合臨床。這一套虛證的辯證，講起來很容易，實際上在臨床上絕對合拍。你比如這個病人來了，先告訴你：“哎呀，大夫我這兩天心慌。”你首先想到病在心髒，對不對？第二個症狀：“哎呀！我氣短了，走路就走不動。”一看舌苔是博白的，舌質是淡的，脈沉細的，這就是心氣虛呀！對不對？你跑不了，後面對上補心氣的藥，準了，藥對好了，這就叫辨證論治，肯定會有效。号脈的時候，你别胡思亂想，病人告訴你了，你腦子已經走了，想到屬于哪一類？這病人還告訴你：“我這兩天吃飯不好。”你看舌苔博白的又膩，你就想到這裡面還有痰濁呀！當然痰濁我後面講實證的時候給你介紹，應該虛實夾雜呀！虛和虛也可以混雜，你比如診斷心氣虛，診斷脾氣虛，更不得腎氣虛，你管不了它，它都能有啊，當然你不怕，臨床上有一個算一個，後面對上藥，這療效就有了。你比如再給你舉個例子：病人說：“這兩天特别疲勞，疲乏、氣短、腰痛、怕冷。”一看舌苔薄白的，舌質淡的，脈沉細，尺部又比較弱的，腦子馬上就出來了，心腎兩需。補心的藥，補腎的藥，不就管用了嗎？所以臨床這一套辦法，單元組合的辨證分類法，一個準一個快。臨床不在于時間漫長，有些老中醫和病人聊呀，從國内聊到國際，對不對？從政治聊到經濟，聊啊聊，病人一看給我聊了兩個小時，很滿意。來我這看病就三分鐘，後來我給你說都跑到這個，甯可不聊兩個小時，頭還痛，血壓還是高，你給我三分鐘，血壓下來了。這一套怎麼來？我不保守，就把我幾十年辨證快而且實用的方法告訴你。第二，我附帶給你說，那裡面加了特殊的藥，特别醫生，幹中醫絕對不能胡思亂想，那離開中醫理論，那不行。我寫的《方略論》，04年非典的時候，哪也不去了，10個月，把《方略論》題早寫完了。那裡面有好多巧妙的辦法，但必須得引經去解決，說明我在繼成的基礎上創新了，别人就無能為力無話可說了。你看王永炎院士給我寫的序言，寫的很強，這是臨床家的一番心血啊！我并不保守，你比如心氣虛，氣虛絕對常規的用藥都想到。黃芪、黨參、對不對？炒白術、茯苓都能想到，而且我們這個單位很難，在基層用一般常規的補氣藥無效，跑你最高學府來了，原來那套不變肯定無效，不可能沒氣藥，底下無效到你這有效了，這就想絕招。怎麼想絕招呢？我給你舉個例子，這個氣虛，除了黨參、黃芪、白術以外，還有三個特殊的藥。

第一個，仙鶴草。你可以用嗎，内科大夫仙鶴草止血。仙鶴草，皖上叫脫力草，山茶樹倒着的時候（給山茶樹松土的意思）很累，在田邊拔一把脫力草就仙鶴草，煮水一喝，漲氣力，這個民間的補氣藥，絕對強心補氣，心氣虛的病人，冠心病，氣短病人吃點脫力草，管用啊。脫力草，補氣，絕對補心氣，别人想不到用，你用不就提高療效。

第二個扁豆，白扁豆。原來我們家用的扁豆衣，扁豆外殼，用5g。那現在藥房也懶了，沒有扁豆衣，那就用10-15g的白扁豆來代替扁豆衣。

還有一個藥就棉根，就棉花根用30g。明顯補氣，你辯證準了，你後面還有這些特殊的藥，在中醫理論指導下，不是胡思亂想，别的醫生考慮不到，你能考慮用了，對不對？這樣不就療效提高了嗎？準了，用了藥很簡單，保證療效。

再舉個例子：這個陽虛，陽虛都用附子、肉桂、仙矛、仙靈脾。大家謹慎，現在有一派，就是溫陽派，專用附子，你可别上當呀！第一，附子有毒，你炮制不好，烏頭堿絕對中毒，所以你要用附子，必須先煎半個小時，因為煎了半個小時之後，烏頭堿破壞了，那療效還有，一定要謹慎。10多年前，北京就沒炮制好，因為烏頭堿沒炮制好，中毒。病人輕的，嘴麻；重的，嘴張不開來，甚至于呼吸困難，這表現很明顯。86年我在鄭州開會，西醫，中西醫結合的學會，開了一個基礎理論的研讨會。我中醫過去了，一個老中醫，一個我年輕的中醫。就上海有個專家專門搞屍體解剖的，他就解剖了，腎炎的病人都要用金匮腎氣丸、越婢湯，裡面就是附子、肉桂呀。他死了21例不是22例做了屍檢，用了附子肉桂以後，發現他的腎髒就像咱們吃的鮮荔枝，鮮的荔枝就白色透明的那個小的，就萎縮到這個程度。他就提醒我們附子肉桂不一定是好藥。後來我想到為什麼不是好藥呢？它的溫燥，我下面治療時給你講，腎的功能寓水與火，你溫了火你燒了水，力量不平衡了，所以有副作用。所以溫陽的藥，你金匮腎氣盡量少用。

用什麼特殊藥呢？第一個鹿角霜。鹿角熬了膠以後，剩那個骨頭渣子叫鹿角霜啊，這溫陽呀。

第二，蛇床子。内科大夫想不到蛇床子，另外蛇床子止癢，蛇床子溫補相當好。

第三個，用補骨脂，補骨脂又叫破故紙。底下我将論治巧明天，這些都要介紹給你，用特殊的藥。

這一部分虛證聽明白了沒有？虛證是一個重大的項目。俗話講：“内傷雜病，十之八九是虛證。”這話一點不假，尤其當今社會，競争那麼激烈，玩命的賺錢，腦子複雜，虛證就更多了。還有一句俗話“十男九虛”也不假。好多大老闆，大官，一号脈，腎脈摸不着，就尺脈摸不着，虛呀！很多呀，所以虛證是個大課題，這麼大的課題，給我們這套單元組合就分清楚了，保證療效。這個清楚不清楚？