四逆散方證探析與臨證心得

四逆散見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇。本方臨床運用十分廣泛,然曆代醫家對此方解釋卻衆說紛纭,莫衷一是。
【原文]少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重者,四逆散主之。[318]
【方藥組成]甘草(炙)、枳實(破,水清,炙幹)、柴胡、芍藥
上四味,各十分,搗篩,白引和服方寸匕,日三服。咳者,加五味
子、幹姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;洩利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分溫再服。
[名醫方論]四逆散應該是典型的柴胡類方,何以少陽病篇沒有出現,反而出現在少陰病篇。曆代醫家對本方的解釋不盡相同,多數醫家隻是順文解釋,尤其對方後加減難以做出圓滿的解釋;另有些醫家對此提出疑問,如柯韻伯說:“少陽心下悸者加茯苓,此加桂枝,少陽腹中痛者加芍藥,此加附子……不能不緻疑于叔和偏集之誤耳。”
鄭欽安在《傷寒恒論》少陰後篇13條言:“按少陰病而至四逆,微陰盛也。其中或咳或悸者,水氣上幹也;小便不利者,陽不化陰也;腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”桂林古本《傷寒雜病論》中載:少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草二兩(炙)附子大者一枚、幹差一兩半、人參二兩。此“四逆散”與“四逆加人參湯”組成一緻,僅劑量稍有不同。另有:少陽病,氣上逆,令脅下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降

也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之。柴胡芍藥枳實甘草湯方:柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚(炙)、甘草三兩(炙),上四味,一水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。此方組成與四逆散一緻,然劑量服法不同,主治亦不同。

姚廷周認為:“考《傷寒論》丸、散、湯劑同名者,藥物組成大緻相同,且宋本之四味藥不能治陽虛四逆,故以底本(即桂林古本)為是。

此外:桂林古本《傷寒雜病論》中辨傷風病脈證并治第十一條:風病,頭痛,多汗,惡風,腋下痛,不可轉側,脈浮弦而數,此風邪幹肝也,小柴胡湯主之;若流于腑,則口苦嘔逆,腹脹,善太息,柴胡芍藥枳實甘草湯主之。此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關系,筆者認為此條之方證似更符合臨床實際。

清·莫枚士在《經方例釋》中言:“成氏謂:熱邪傳入少陰,果

爾則加減法中,何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶?其誤明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草為之……是此方乃大柴胡之減法也。”

經方大師胡希恕對四逆散條文亦深表疑義,認為:“驗之實踐

四逆見本方證者甚少,故本方的應用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者,大都宜本方。

【方證探析]四逆散藥僅四味,但組合嚴謹,其中包含的方根有柴胡、甘草;枳實、芍藥;枳實、甘草;芍藥、甘草;柴胡、枳實、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形,觀小柴胡湯加減法,可知諸藥可減,唯柴胡、甘草始終不減。《普濟本事方》載柴胡散:柴胡四兩、炙甘草一兩。功能潤心肺,止咳嗽,除壅熱,解暑毒,推陳緻新。治傷寒時疫,中暍伏暑,邪入經絡,體疲肌熱。

《金匮要略》中載枳實芍藥散專治“産後腹痛煩滿不得卧”。明《魯府禁方》載開氣散:積殼、甘草為末,治脅間痛,如有物刺。而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。

這些方根是可以獨立運用的小方,若能正确認識其中每一小方的适應證,則四逆散的方證便不難掌握。

此方藥僅四味,卻寓數方之功。其功效介于大、小柴胡湯之間,其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間;其證之虛不及小柴胡,之實不及大柴胡。小柴胡因其虛,故參、草并用,大柴胡因其實皆不用,四逆散介于其間,隻用草而不用參。

四逆散藥性中正平和,寒熱之性不明顯,功用在于疏洩緩急,治邪氣郁閉于内,氣機失于條達,其肢冷似厥,卻并非寒厥,亦非熱厥,若強名之,則稱為氣厥或郁厥。正如《醫宗金鑒》曰:“今但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱,唯宜疏暢其陽,故用四逆散主之。

臨床運用此方,不必拘泥于病證之寒熱,關鍵是對柴胡體質及胡證的掌握。

四逆散似乎并沒有明确的主證,更多的是或然證,其中腹痛是最常見的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部,疼痛為脹痛、或攣痛。至于四逆一證,這類病人多半是體質使然,臨床常見一部分人平時并無甚病,但一到秋冬天涼,人未覺冷,而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現柴胡證。臨床亦可見部分患者并無四逆表現,用此方面可獲效者。

可以說四逆散證具柴胡證的腹痛或胸脅痛。四逆散證為:

1.柴胡證或對疼痛敏感,經常手冷、對寒冷氣溫敏感,易緊張

或心煩善怒或心境愁郁,肌肉易痙攣的柴胡體質。

2.胸脅苦滿,疼痛、腹痛、腹脹。

3.脈弦,舌質堅老而暗,或舌有紫點。

【經驗參考]本方在具體運用時,不必完全拘泥于四逆,胸脅苦滿等,但凡患者屬柴胡體質,或病證與柴胡帶(即肝膽經循行部位)有關者即可靈活選用。

【腹證]中度胸脅苦滿,腹壁略凹陷,按之空虛而無抵當,腹直

肌拘急,如棒狀樣緊張,觸之白線深陷。主要是兩脅下滿實,胸膈攣急或積聚。

【類方鑒别]本方運用當與大柴胡湯、小柴胡湯、逍遙散及痛瀉要方相鑒别。此外,其四逆還當與四逆湯之四逆證相鑒别,前者四肢厥冷,不過肘膝,以胸脅苦滿、腹痛為主症,後者肢冷過肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清長為主症。

【臨證加減]

1.加半夏厚樸湯稱為八味解郁湯,主治胸脅苦滿、疼痛,伴胸

悶、咽如物梗。

2.加黃芩、山栀、薄荷、連翹,稱為八味除煩湯,主治胸脅苦

滿、疼痛,伴心胸煩熱、失眠等症。

3.加半夏幹姜散,主治胸脅苦滿、疼痛,伴幹嘔、吐誕沫。

4.加平胃散,主治胸脅苦滿,伴納差、餐後脘脹、噯氣。

5.加小陷胸湯,主治胸脅苦滿,伴心煩善怒,失眠,煩躁不安。

此外,本方合桃紅四物湯等即血府逐瘀湯,其适應證之廣、療效之佳人人皆知,這與其中所含的四逆散不無密切的關系;加幹姜治頑固性、痙攣性喙嗽無明顯熱象者;加金錢草、海金砂等治肝膽及泌尿

系結石;加四妙散治前列腺炎;加金銀花、牡丹皮治闌尾炎;加川續斷、旋覆花治疝氣,如此等等,不勝枚舉。

[臨床應用]盡管曆代醫家對四逆散的認識不一,尤其是四逆散的主證不明,更多的是或然證,但四逆散在臨床上的應用仍十分廣泛,且療效卓著。

根據報道,膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生、胃神經官能症、胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、腹瀉、瘌疾、嘔逆、闌尾炎、闌尾膿腫、腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、經前期緊張綜合征、更年期綜合征、月經不調、痛經、輸卵管不通、急性乳腺炎、肋間神經痛、肋軟骨炎、神經性頭痛、三叉神經痛、癫痫、梅核氣、泌尿系結石、自主神經功能失調、陽痿、遺精、過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、流行性出血熱休克等均有用四逆散的。使用範圍之廣,是其他方劑所不及的。本方臨床運用十分廣泛,幾乎各系統的疾病,均有使用的可能。

據載日本漢醫和田家治雜病100人,則有50~60人用此方加減,成為其門人之佳話。

[治驗案例]筆者臨證以本方加減治療疑難雜病實難以盡述,茲舉數例以示心得。

1.陽痿：筆者用此方本方治陽痿療效甚佳。曾有一周姓患者

新婚數日來診,訴陽痿不舉,觀其面色無華,形體羸瘦,按一般辨證,當屬虛證,宜選桂枝龍牡湯加味,當時為試此方之功效,僅投原方未作加減,不料卻有非常之效,一年後喜獲貴子。

2.小便失禁：張某,八旬高齡,忽小便失禁達半月之久,外院

診治不效,欲行手術探查,患者及家屬不從,轉我院,邀餘診治,觀其人雖年事頗高,卻無虛羸之象,非肺腎氣虛之證,乃膀胱尿道功能失調,用此方加鳥藥,數劑而愈。

3.胃脹：潘某,胃脹多年,餐後脘脹,每于下雨前數日尤脹甚,戲稱自己可以作天氣預報,中西藥調治不效。詢其脘脹連及兩脅亦脹,拟本方加平胃散,數劑而安。

4.脘痛：田某,胃脘隐痛嘈雜多年,胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減,療效不甚理想,後思其人素多愁善感,思緒不定,有柴胡證,投以四逆散合平胃散,療效甚佳。然此人并無四逆,冬令不甚畏寒。

5.胰腺炎：王某,脘腹疼痛3天,急查B超及血尿澱粉酶示為

急性胰腺炎、見其脘腹脹痛難忍,連及兩脅,以左側為甚,伴惡心、于嘔嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白,脈證均無熱象,不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關系至密,冒險投以四逆散加半夏幹姜散,未予其他處理。次日矢氣

甚多,脘腹痛大減,連服6劑,諸症消失,後以調理脾胃劑善後。