總結:四逆散、大小柴胡湯臨床鑒别及運用體會
進修跟診的學芹師姐，在門診結束的時候。
問:林老師，柴胡劑的四逆散，小柴胡湯，大柴胡湯，怎麼樣鑒别呢？
我這段時間，看見你用的比較多的四逆散。
我說:這幾首方子，在柴胡劑裡面，是運用的比較廣泛的。
學習方子的運用，可以從六經，方證，方機，來學習，這樣會映象比較深刻。
同時，結合跟診時具體病人的不同來思考，這樣會有比較大的收獲，理論與臨床還是有一段比較長的距離。
四逆散，這首方子吧，這段時間，我運用的比較多，它是少陽證的一個方子。
主要由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，其包含了3個方根：
柴胡、甘草；
芍藥、甘草；
枳實、芍藥；
柴胡、甘草:和解少陽，推陳出新。
芍藥甘草湯:緩急止痛，解痙攣。
枳實，芍藥:《金匮要略》載枳實芍藥散，方治“産後腹痛，煩滿不得卧”、“并主癰膿”。
柴胡、枳實、芍藥均屬行氣解熱藥，但柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹攣痛。
另以甘草和諸藥而緩急迫，故此治熱壅氣郁、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。
四逆散:脈有力，胸脅煩滿，心下痞塞，形似大柴胡湯證，不嘔而不宜攻下者概可用之。
小柴胡湯你比較熟悉了。
小柴胡湯由柴胡、人參、甘草、半夏、黃芩、生姜、大棗等七味藥物組成，均是普通常用之品。
藥雖至簡，而全方之功能，深切于少陽病機。
方中參、草、大棗，益氣扶胃，加半夏生姜和胃降逆，合之使陽明充實、氣機暢達，即可扶正以達邪，更可使少陽半表半裡之邪，不易傳裡。
亦即《金匮》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。
又如柴胡合黃芩以解少陽之邪；
柴胡疏少陽之表，黃芩清少陽之裡。
使内外俱解、表裡具甯。
傷寒論97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
從這條可以看出，小柴胡湯，參姜棗草的作用，通過扶正來祛邪。
小柴胡湯運用廣泛，今天就不一一舉例。
大柴胡湯大家實際上是非常熟悉的，它是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、生姜、大棗、大黃所組成。
在《傷寒論》跟《金匮要略》裡面都有出現，比如說《傷寒論》的第103條、136條、165條。
還有《金匮要略》裡面的“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”
大柴胡湯從六經的角度來說，它是屬于少陽跟陽明合病的一首方，臨床中隻要出現有少陽病，又有陽明熱證的，那麼就可以使用大柴胡湯。
主要是一些熱證、實證、一些膽胃綜合征。
比如說我們現代人，這種體質的因素，多肉、多酒、熬夜、體質肥胖、高血壓、高血脂、高血粘、月經失調這些，在臨床中都會見的比較多。
大柴胡湯在胡希恕先生講裡面主要常見于嘔不止、心下急、微煩、熱結在裡，汗出的話呢，表是不解的，有心下的痞硬、嘔吐、下利，舌苔是黃的。
那麼臨床中很多疾病都可以用，比如說郁熱、淤血、腦系精神病、胃炎、淤滞、嘔吐、下痢、小兒積食等。
大柴胡湯在臨床中往往和什麼方合用呢，在我們腦病科裡面，實際上用的最多的是桂枝茯苓丸，也是胡希恕先生最常用的。
還有就是我們科門診裡面有一部分病人失眠跟精神障礙，左少腹有壓痛的，在做複診的時候。
你可以嘗試一下合桃核承氣湯，特别是急性的，不過如果你不是專科的話，可能看的比較少，我們在門診中有挺多這類疾病的，效果很好。
那麼大柴胡湯在胡希恕先生裡面，他經常加的，比如說熱重、口幹燥、口苦、舌苔黃、舌質紅、舌苔黃膩的，他一般就加石膏；
如果是濕熱明顯的，那麼就合茵陳蒿湯；
如果是說腹痛明顯，右下腹疼痛明顯，有一些闌尾炎、膽囊炎，往往合的是大黃牡丹湯。
你通過以上比較會發現，這三首方，有自己彼此的影子。
我們做個排列:
小柴胡湯，四逆散，大柴胡湯。
會發現四逆散，處于小柴胡湯、大柴胡湯之間，沒有小柴胡湯的善于正虛一面，又沒有進入到陽明在裡的層面，處于兩者之間。
對于少陽證，偏于以氣機不暢的，我會可能多以四逆散為主。
進入到少陽陽明層面的，腑病的，我可能多以大柴胡湯為主。
小柴胡湯偏于正虛體弱為主，再加上前面三個方子的組成，分析，整體基本上可以在臨床可以鑒别運用了。
可以通過讀以下文章來加深理解:
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