李可老中醫“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”的臨床應用
【摘要】人身無處不中氣，中氣如軸，四維如輪，其氣為人身氣機升降出入之樞紐。陽明燥金、太陰濕土均為中氣的重要組成部分，兩者和合互濟則中氣旺盛；反之，則升降出入失常而易出現陽明燥熱與太陰寒濕太過并存的病機。李可老中醫從“凡病皆為本氣自病”出發，提出“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”的論斷，對臨證有良好的指導意義。本文先剖析太陰、陽明的含義，揭示“燥從濕化”的理論根據，并對大劑量使用白朮的臨床經驗進行诠釋，最後用一則臨床驗案說明此論斷的臨床實用性。
【關鍵詞】中氣
陽明燥金 太陰濕土《素問·太陰陽明論》曰：“土者，生萬物而法天地。”太師父李可老中醫畢生臨床體悟，總結提出：“土能生萬物，無土不成世界。同理，人身之中土即脾胃
--中氣，中氣左升右降，斡旋運轉不停，五髒得養，生生不息。此即運中土，溉四旁，保腎氣法。” [1]一、脾胃為人身氣化升降之樞紐
《素問·陰陽應象大論》曰：“治病求本，本于陰陽”。何謂本？人生命之根本在于由先天腎氣與後天胃氣所構成的混元一氣。《圓運動的古中醫學》曰：“中氣如軸，四維如輪”。李可老中醫非常重視後天之本脾胃，提出：有胃氣則生，無胃氣則死，對久病、難症痼疾、重危急症的治療，應該首先救胃氣。保得一分胃氣，便有一分生機。如果見病治病，不顧先後天兩本，妄用苦寒攻伐，常常會導緻兩本（先天腎氣和後天胃氣）的損傷，導緻病情的加重。胃氣一傷，非但不能運化飲食亦且不能運載藥力。凡治病，以顧護胃氣為第一要義！胃氣是五髒的後勤部，運中土，溉四旁，保腎氣，是治病救危一大法門。
脾升胃降是人體氣機升降的樞紐，中氣斡旋不足，整個人體氣機的升降必然受到影響。脾升、肝升，胃降、膽降、肺降。升降和出入聯系在一起，升和出、開聯系在一起，降和收、入聯系在一起，因此，升降出入，脾胃在其中起了主要的作用
[2]。《素問·舉痛論》：“百病皆生于氣”，三焦氣化升降之樞紐在脾胃。故治氣之要，不過升脾降胃而已。脾宜升則健，胃宜降則和
[3]。二、太陰濕土的内涵
《素問·六微旨大論》曰：“太陰之上，濕氣治之，中見陽明”。《素問·五運行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在氣為充，在髒為脾。”由“濕生土”可見，濕氣内蘊則沃土生成，萬物滋榮，故太陰從本從濕化。
《陰陽應象大論》曰：“地氣上為雲，天氣下為雨。雨出地氣，雲出天氣。”地氣升，天氣降，天地氣交，是為雲雨。《素問·六元正紀大論》曰：“太陰所至為化為雲雨”，太陰者，陰土也，對應坤卦厚德載物之意，主生化運載，其氣化産生的雲雨是生化運載的關鍵。
太陰對應經脈髒腑是足太陰脾與手太陰肺，與運化水飲密切相關。《素問·經脈别論篇》曰
: “飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五髒陰陽，揆度以為常也。”手足同經一氣貫通，脾為孤髒，對應己土，執中州，溉四旁，中氣溫運則能“脾氣散精，上歸于肺”，對應“地氣上為雲”。手太陰肺對應辛金，為一身之華蓋，為水之上源，猶如高山上雲霧缭繞之境。此種正常濕氣乃一種輕清之氣，即“上焦如霧”的狀态；因肺屬辛金，具西方陽明燥金辛涼斂降之性，正如水蒸氣遇冷會凝結成水珠，上焦如霧的狀态憑借肺的肅降功能形成水液向下，故而能“天氣下為雨”，發揮肺“通調水道”之功能，滋潤大地而生長萬物 [4]。二、
陽明燥金《素問·至真要大論》曰：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。合是合攏的意思，把陽氣從一種生發的狀态、釋放的狀态收攏聚合起來，使它轉入蓄積收藏狀态 [5]。陰為陽之基，但人之生機以陽為主即“陽生陰長，陽殺陰藏”之理。《内經》曰：“陽氣者，靜則神藏，躁則消亡。”人身陽氣的斂降、藏、蓄可反映陽根是否深固，生機是否旺盛。大氣之始降對應主氣中五之氣陽明燥金，立足人身，氣機運行遵循着同樣的自然規律，故李可老中醫提出“陽明之降乃人身最大降機。”
陽明之上，燥氣治之，中見太陰。陽明不從标本，而從太陰中見之化。陽明惡燥而喜濕，燥得濕則相濟為美；若濕太盛，或燥太盛，則不得其平而為病
[6]。三、陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕
《素問·太陰陽明論》曰：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主内。故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五藏。”五髒對應三陰，六腑對應三陽。
傷寒六經，實是陰陽兩經。三陽統于陽明，三陰統于太陰，脾胃
─中氣之升降而已。中氣者人之本氣也。萬病皆本氣自病。本氣強者，邪從熱化、實化，便是三陽病；本氣弱者，邪從虛化、寒化，便是三陰病。醫者治病，助人體之本氣也。治之得法，陰症化陽，由裡出表；治不得法，表邪内陷三陰，步入險境。故治病要密切觀察，注意轉機的出現，一見苗頭，便要判斷發展趨勢，及早為計 [7]。《素問·太陰陽明論》曰：“脾髒者常着胃土之精也，能為胃行其津液。”不難看出，陽明戊土功能之發揮，以太陰己土精氣昭着為前提，戊己土之間，存在主次依賴關系
[8]。因此可以明白，陽明不從标本，而從太陰中見之化。臨証所見的陽明燥熱多為标熱，究其根本原因為太陰之氣不足，不能為胃行其津液。故李可老中醫提出“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”。現代人三陰裡氣不足較多，臨床常見太陰寒濕與陽明燥熱同時并存的病機。因此，治标宜中病則止，不可過劑。大實症，一通便要停藥，否則陽明實證轉眼變為太陰虛證，中氣一傷，變生不測。若瀉脫中氣則頃刻轉化為少陰亡陽危候，多緻不救。若為虛實夾雜之症，更須着眼太陰，在保護太陰己土之氣的前提下阖降陽明。
《傷寒論》第
280條為我們做了很好的典範，“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”一個“減”字提醒我們臨床要時刻顧護中氣。李可老中醫在《經驗專輯》中提出：“大劑量使用白朮有滋液通便之功”，臨床對治數日不排便亦無腹脹的便秘效果卓着，是何醫理？白朮崇土治水，發揮“脾主為胃行其津液”的功能，可将足太陰脾經己土之氣中過多的濕邪轉化為正常濕氣，從而可發揮濕性正常濡潤戊土之燥，使戊土
(足陽明)之太過或 (和)不及所表現的異常陽明之象恢複，達到每個個體能與自身己土相濟的正常戊土之燥氣，故間接恢複了西方燥氣的正常有序斂降。又因手足陽明一氣貫通，陽明之降乃人身最大的降機，看似立足己土，同樣也恢複了戊土的失常。最直接關聯的手陽明大腸庚金之氣亦因戊土的複常而複其常 [9]。四、典型病例【病案分析】梁某，女，
61歲【初診】
2017年11月28日【主訴】眩暈
6日。【現病史】平素情緒抑郁，易怒，耳鳴，易健忘。
11月23日開始突發眩暈，無天旋地轉，無黑蒙，無嘔吐，無轉頭發作，看手機、計算機屏幕則眩暈發作，兩眼昏花，視物重影，難以集中精神，伴雙腳無力，外搽白花油可緩解，須閉目養神半小時後消失。西醫檢查腦MRI、頸椎X片未見異常，服用止暈藥效果不佳。高血壓病，服用降壓藥控制，140-150/60mmHg。面色黧黑晦暗，疲勞，口幹口苦，寐差，需服用安眠藥助眠，時有偏頭痛，怕熱，多汗，口水粘，大便日1-2解，質粘，納可，舌淡胖體寬，苔薄白膩，脈細。此診辨證為“中氣、厥陰下陷，陽明不降、濕熱内生”，治法為“升提厥陰、中氣，阖降陽明，清濕熱”。
【方藥】白術
10克，桔梗5克，桂枝5克，澤瀉10克，雞蛋花30克，酒大黃5克，蟬蛻15克，金蟬花15克，烏梅9克，菟絲子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克。5劑。【用法】每日一劑，加水
1500ml一直小火煮1小時，煮取200ml，分2次飯後1小時溫服。[
按]1.患者為絕經後婦女，年過七七，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，真陰不足，水不涵木，厥陰風木易直升或下陷，故情緒抑郁或易怒、偏頭痛。2.
患者健忘并伴有面色黧黑晦暗、口幹口苦、寐差、怕熱多汗、口水粘、大便粘，說明存在陽明伏熱。《靈樞·大感篇》亦曰：“上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛。虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也。”3.
疲勞，舌淡胖體寬，苔薄白膩，脈細，說明中氣不足，厥陰、中氣容易同時下陷而生寒生濕，清陽不升故“上氣不足”。結合第二點，說明土氣不足，因虛而生寒生濕生熱。4.
《靈樞·口問篇》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為主苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《大惑論》曰：“邪中其精，其精所中不相比也，則精散。精散則視歧，視歧見兩物。”患者此次頭暈發作特點為因虛緻實，虛實夾雜。看手機、計算機屏幕則眩暈發作，電子産品屏幕發光、多變動，因“同氣相求”之理，說明存在風火相煽之邪；兩眼昏花，視物重影，外搽白花油可緩解，說明局部邪氣為郁熱，需清涼開散之力；須閉目養神半小時後消失說明休息後厥陰、中氣得以蓄健并和緩有序升發，截斷厥陰直升化火之勢；雙腳無力、高血壓病史說明三陰本氣不足。由上可知，主要矛盾為中氣不足，土不載木，厥陰、中氣下陷而生寒生濕，與陽明伏熱夾雜，上犯清虛之地而作眩暈、視物重影。
此診重在加強土氣的升降功能，因為濕邪是緣于厥陰中氣下陷，轉化出的火熱二邪郁滞于土中，故當務之急是起下陷的肝脾之氣，培土載木。方中予白術斡旋中氣，增強脾主升清之功，崇土制水；配桂枝、桔梗、澤瀉升提厥陰、中氣，啟陷化濕開氣結，加強三焦氣化，從而恢複中氣升清降濁之力；下陷之風濕邪氣郁而化火，故選用雞蛋花在疏散陽明郁火的同時兼治濕熱，且無傷中之弊；風濕郁火邪氣進一步形成陽明伏熱，傷津耗液，導緻腎水越發受損，故選用升降散的對藥
--酒大黃、蟬蛻，兩者有降洩疏散宣透之力，能升清陽至清虛之地（即肺與腦）而氣自降；金蟬花、菟絲子補肝腎；熟地、烏梅厚土伏火，酸甘化陰，将離位相火裹撷滲灌至生生之原從而增強元氣；生半夏，“辛以潤之”，開土中燥濕熱氣結，加強五之氣陽明降機的恢複，同時助熟地黃、五味子增強土之氣液而無呆膩之弊。【二診】
2017年12月4日眩暈、視物重影消失，面色轉有光澤，黧黑晦暗較前改善，血壓由
140-150/60mmHg降至130-140/60mmHg，口水粘改善，大便轉通暢。舌淡紅苔薄白，脈細。【方藥】白術
10克，桔梗5克，桂枝5克，澤瀉10克，雞蛋花30克，酒大黃10克，蟬蛻20克，金蟬花15克，烏梅6克，菟絲子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克，白芍30克，茯苓30克。5劑。【用法】每日一劑，加水1500ml一直小火煮1小時，煮取200ml，分2次飯後1小時溫服。【按】諸症改善，說明三陰裡氣增強，五髒六腑能夠上聚于目而為之精；口粘、顔面黧黑晦暗，對應《傷寒論》
219條“口不仁，面垢”，屬深伏的陽明郁熱，故加茯苓、白芍打開水熱氣結，給多一條出路解決濕熱，并截斷陽明伏熱的來源。【總結】臨證時對此類局部的熱火二邪不能僅僅直折其火、清熱，而是通過恢複中土太陰之升，從而恢複中央戊己兩土的燥濕兩氣互濟，即脾升胃降，清陽上升濁陰自降，則郁熱會自行散開或轉化。
依據 “肺為水之上源”、“土載木”、“陽明之降乃人身最大降機”之理，生生之原的增強和恢複重在土氣的充實和健運，即恢複每個個體本自俱有的土之厚度、密度、濕度、溫度，而重中之重就是解決土中太陰與陽明燥濕不濟所形成的寒熱虛實錯雜這一矛盾。【參考文獻】
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