五苓散的臨床應用+五苓散證+劉渡舟應用五苓散方經驗+五苓散驗案集+五苓散

七、解顱(腦積水)楊君醫案：李某某，男，9個月。患兒出生後至第7個月前一切正常，第7個月後，發現有手不靈活，有腿活動能力較差，之後患兒頭部明顯迅速增大，到8個月時雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顔面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前後囪門擴大而飽滿，凸出于顱骨。先後經數個醫院診斷為腦積水。處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白術5克，桂枝2克。水煎頓服。 服藥後尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥後，囪門明顯凹陷，面色漸轉紅潤。前後共服藥27劑，息兒四肢漸能活動，頸部亦有力，能擡頭活動，囪門未再凸起而痊愈。服藥期未出現任何不良反應。7年半後追訪，患兒已9歲，精神飽滿，智力良好，沒思過其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發育欠佳，活動力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無異。(新醫藥學雜志1978) 按語：腦積水症類似中醫“解顱”。有虛實之别屬實者，每由水液内蓄、上泛顱腦而發;屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以緻囪門開大所緻。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的産生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱内壓，對腦積水屬實者有效。此例腦積水兼見目腫、消瘦、四肢不能活動，顯系脾腎功能失調，水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散，27劑即獲痊愈。八、頭痛嚴仲慶醫案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識障礙反複發作近三年。曾4次住院治療，發作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無異常發現。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側太陽穴及前額尤甚，經治療無效而收入本科病房，拟診為血管神經性頭痛，癫痫待排。診見頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口幹，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細數。予清熱平肝，祛風滌痰之劑不應。細詢之，知其雖口幹渴飲，但小便卻不多。故撇開頭痛一症，但從口幹渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝各l0克。是夜頭痛即未發作。7劑後痛止出院.囑續服一個月年餘，末見複發。(新中醫1989;(5>;47) 按語：水蓄膀胱，經脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經脈之水氣，則經通竅暢而愈，足見經方之鬼斧神工。九、耳鳴吳克純醫案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月餘，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補中益氣湯等60餘劑皆乏效。到診：兩耳内有蟬鳴之聲，時或如風入耳，聽音不清。查體質壯實，飲食、大便正常，小便日數次，色淡不黃，舌質淡紅、苔白，脈浮，兩耳内未發現異常變化。此清竅不暢而緻耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味;澤瀉30克，茯苓、白術各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一劑後，小便次數增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。(新中醫19895<5)：47) 按語：腎開竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可緻耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，洩下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴随之而愈。十、眩暈董聖群醫案：張某某，女，37歲。反複發作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發作加劇4天。經五官科檢查，診斷為内耳眩暈病。舌質淡苔白，脈濡。處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白術lo克，桂枝10克，每日一劑，煎湯200毫升，分三次服。服藥三天後眩暈、耳嗚、惡心、嘔吐明顯減輕，服藥一周後症狀完全消失。 按語：以方測證，還應省口渴，小便不利等症，方為用五苓散的對之機。十一、能近怯遠證(假性近視)錢光明醫案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診。患兒近來視力下降，1985年5月在校普察視力，雙眼均為o.1，經本院眼科檢查角膜透明，無水腫和雲翳;晶體透明，眼底視盤清，A ：F=2/3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。後經同學介紹求治，餘想五苓散為通陽化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀态，詢知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散：澤瀉20克，豬苓、雲苓、焦白術各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。 5劑後自覺視力好轉，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月後複查視力：左眼為o.5，右眼為o.6，繼服上方5劑，以資鞏固。 按語：假性近視屬中醫“能近怯遠證”，古人認為是陽微陰盛，以緻陽被陰浸，光華發越于近，多用定志九或補腎藥治療。西醫學認為假性近視為在校青少年的眼科多發病，多因不正确的看書引起睫狀肌水腫痙攣，而失其調節的一種功能性變化，五苓散為通陽化氣利水之劑，據報道有緩解睫狀肌水腫痙攣的作用，故守本方而取效。十二、低熱孫會文醫案：劉某某，男，53歲。低效月餘，體溫37.5—38℃，病者倦怠無力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸症均見好轉，體溫恢複正常，繼用人參健脾丸善後。(湖北中醫雜志1982;(4);36)按語：本案低熱，脈證合參，當為濕困脾胃，遵“内經：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當務之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功複則低熱得除。蓋發熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。十三、背寒冷孫會文醫案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發冷處，即使穿棉背心也覺寒風襲入。某醫投于當歸生姜羊肉湯乏效，延餘診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療。患者服藥15劑，背冷得良，随訪一年安好。(湖北中醫雜志1982;(4)：36)按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，緻使背部寒冷。“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。十四、脾虛外感(胃腸型感冒)錢光明醫案：王某，女，1歲3個月，1987年3月24日診。患兒兩天發冷發熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36.4℃，證局外感風寒，水濕内停，氣化失常，治當健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散：澤瀉6克，豬苓、茯苓、白術各3克，桂枝2克，水煎服。1劑後腹瀉止，鼻塞失，舌苔轉薄。2劑而諸症皆除，病愈未發。(國醫論壇1988;<2>：28) 按語：外感風寒，内兼脾虛濕停，故用五苓散外解風寒，内利水濕而愈。十五、汗出王殿威醫案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之後，便開始出汗，經過抗結核治療一年後，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無減。白天動則汗出，夜晚寐則汗出，以後漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達數十劑，有從陽虛治療，用益氣溫陽，固表斂汗，服藥後反增煩熱;有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測汗出愈甚。餘診其舌苔白膩，脈緩無力，辨證屆濕阻中州，脾陽不振，中陽不得外達。治宜溫陽化氣，健脾除濕。方用：白術10克，澤瀉10克，豬苓6克，雲苓6克，桂枝5克。2劑。汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競獲痊愈。随訪一年末見複發。(中醫藥學報1986;(5>，43) 按語：足太陽膀胱經主一身之表，為人身之藩籬，攝衛徹邪。今水濕内盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛氣虛弱，失于固攝而見汗出。當此之時，務利膀胱水濕，複其氣化，以振奮衛氣，則不補氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經病治腑之法也。十六、血崩(功能性子宮出血)張祥福醫案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診。思者素體肥胖，月經過多，先後無定期，經期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經血暴崩如注，經某醫院診治用止血藥、輸液等急救處理無效，轉請餘診治。證見面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質淡胖嫩，邊有淤點，苔白微膩，脈澀。實驗室檢查：血紅蛋白6.5克，白細胞5200/立方毫米，中性65%，淋巴細胞30%，單核細胞2%*診斷：暴崩(功能性子宮出血)，證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽利濕。方拟五苓散加曬參10克、阿膠10克(烊化兌服)、三七10克(研末沖服)服2劑，5月14日複診;精神大振，四劑轉溫，血崩緩停，原方續服5劑，漏血盡止而愈(湖南中醫雜志1989;46>：19)按語：患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕内停之象。痰濕内阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽利濕，并加曬參、阿膠、三七以益氣養血止血，标本兼治，故獲良效。十七、痄腮姜曉醫案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診。患兒三日前始感微惡風寒，納差，繼而發燒，體溫38、5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39.2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶。刻診：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐後渴飲，水入複吐，且伴睾丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數。診斷;療腮、水逆證。病機：瘟毒上結，水飲内停。治法：通陽化氣，行水解肌。方藥;五苓散。桂枝6克，茯苓、豬苓、澤瀉、白術各l0克。搗末，分作三次，水送吞服。1劑後不再嘔吐，脘腹覺暢，能進飲食，頭痛減輕，體溫38.2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚腥草20克以解毒散結。2劑後，諸症消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，随用參苓白術散調理善後。(四川中醫1988;(4>;27)按語：痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐;下有小便不利，睾丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽虛，水飲内停所緻。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。五苓散的臨床運用相當廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水邪蘊郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證;本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎：，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者;本方加蒼術、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽虛，寒濕内生，證見腰眼發涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等症;本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁内停，而使胃脘脹滿，小便不利;本方加川核、木通、小茵香，是陳修園治療疝氣的經驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《經方臨證指南》1993：41—42)傅元謀教授運用五苓散 傅老認為，雖然五苓散的病機關鍵是"氣化不利，津液不布”若屬膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中應重用豬苓與澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術用量居中。若屬津液不足，兼有輸布障礙者，則應重用白術、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，桂枝用量居中。脾胃乃氣血、水谷津液化生之所，脾胃健，則津液化生有源。白術健脾氣以化水，使中焦能在大汗後津虧氣耗的狀況下擔負“受氣取汁，變化為赤，是為血” 若屬于津液内停，脾不轉輸者，則宣重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術用量居中。此時病位在中焦脾胃 本方是一首調節津液代謝的方子，郭子光也認為：“凡是津液運行失調引起的疾病，不管其疾病在什麼部位，均可用五苓散加減取效。本方實際上是調節人體津液循行的方劑。陳潮祖先生的用五苓散治療便秘的醫案1982年應邀到省幹療院診病,每周兩次.某,女,50歲.自述大便困難,5-7日始一行,服藥無效已有年矣!訊其四肢無力,别無所苦;面色淡黃,舌淡脈緩.遂囑助手小許書五苓散一帖付之、亦未說明何以要用此方。第二周複去應診，病人自述服此方後竟一日大便兩次，一周來已一日一行。餘問小許是否知道使用此方之理?問答不知。餘謂;便秘一證，無非三種基本病理，一是陰津枯竭，二是水津不布，三是傳導無力。今病人面色淡黃，舌淡脈緩，身軟無力，顯系腎的氣化不及以緻水精不能四布，五經不能并行，雖有濕滞體征象，腸道卻見燥澀，與水腫而兼便秘同理。用此方化氣行水，令其水精四布，内滲腸道，大便自然正常。醫者但知五苓散治氣化失常的洩瀉，不知治氣化不行的便秘，是對《内經》“水精四布，五經并行”之理猶未透徹理解，亦對治病求本之旨尚未徹底明瞭。五苓散新解——試論仲景治脫水洪鈞按：本文最早大約1994(5?)年發表于《中醫教育》，後收入舊著《傷寒論新解》，尚未聽到過批評意見，故此次上網就是想聽取不同意見。需說明的是，拙見一反舊說而能在中醫教育核心雜志上發表，說明學界不是完全聽不得全新的見解。五苓散證多不危重，似不必多費辭讨論。然粗看仲經治法頗矛盾，後人誤會其意，以緻解此方此證者沿誤近千年，故不得已勉為新解。一 五苓散主證今經文五苓散證共八條(第71—74、141、156、244、386條)，其中七條有渴或煩渴，第141條不渴而欲飲水。簡而言之，無不見渴。倘僅就此一證立論，則五苓散便為治渴。然而，仲景雖未明訓五苓散功用，但小柴胡等加減法，見小便不利例加茯苓。又五苓散原名豬苓散，而豬苓湯之功用明訓利小便。如此愈渴愈利小便，豈非南轅北轍!前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水氣上承以止渴，五苓散證因水液内停。此說實一觸即潰，見下文。本文先立後破，故先全面看五苓散主證。分析上述八條經文可知，五苓散主證為：1.表未解：8條中有6條可肯定表未解。其餘兩條，第73條亦疑有表證。唯第156條基本無表證。2.有裡熱證：渴如上述，煩見4條，發熱或發熱汗出者計5條，但熱不劇。無大寒、大熱、大實、大虛之脈象。3.小便不利;明言者僅71、156兩條，實則不止此數。4.曾經汗下或大吐利，或失治。總之均非傷寒初起。綜合以上各證 ，可知五苓散所主多為太陽陽明并病之輕證。此證邪不盛而正稍奪。其渴及小便不利 是因汗下或失治而傷津。如此說來，該證仍不宜利尿，用五苓散是何意?此需再分析經文及五苓散用量用法。二 五苓散功用新解五苓散正并非均須用藥。如71條，發汗後，煩躁欲飲水者，少少與之，使胃氣和便愈。244條又重複此意。總之，若表已解，病已純屬陽明，無熱而渴，隻需适當飲水即愈。此時，水乃和胃氣最和平之“藥物”。需服藥之五苓散證，除156條外，均兼有表裡證。所以，五苓散實為一種解表和裡的權變法。其目的為使患者多飲水且得水而解。此時患者之表不解(脈浮、身疼)因失津不得汗，裡不解(煩、渴)因失津不得潤。試觀副五苓散後，需多飲暖水，使之汗出，便知方義。或曰：此仍不足解釋五苓散 之利尿多津。請試看五苓散組方及用量。此方由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味藥組成，全方僅四兩。每次僅服一方寸匕，折合今公制約6—9克，而且是散劑，其利尿作用極微，但有助于飲水後之輸布。即便如此，五苓散亦不宜用于純陽明病之燥渴。試看豬苓湯，仲景有明訓：“陽明病，汗出多者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。”(224條)豬苓湯為湯劑，組方與五苓散稍異，用量亦稍大，故利尿作用強。何以知五苓散有助于飲水後之吸收與輸布?此仍待試驗證實，但必不可以治蓄水解五苓散。三 五苓散證治舊說之誤舊說五苓散證為停飲、為蓄水、為水氣不化、為水蓄下焦。今教材仍主此說。試問：此證之水何從來而能蓄?莫非發汗後，大汗出，胃中幹，水仍蓄于太陽(膀胱)?莫非霍亂吐利後，水停于胃或下焦?莫非下之後複攻痞，渴而口燥，而太陽、陽明有停飲?況且既為蓄水，當見其形，或身腫，或少腹滿，或心下有水氣。何以經文中無一字言及?即使水蓄于下焦(太陽之表及陽明之胃完全不可能)，用五苓散利之，小便一利，蓄水即盡，何以止胃中幹、口中燥渴?即使五苓散可化膀胱之水氣上承，此時化已蓄之水尤恐不及，服散後豈可多飲暖水?總之，舊說完全不可通。不通之由，乃注家隻知藥物可以去病邪，不知水谷可以補津血;隻知病由邪實起，不知病由正奪生。四 關于水逆及霍亂而渴學者或問：無蓄水何以有水逆?答曰：若水逆之意僅為飲水即吐，無礙飲食，則水逆不必為病(或屬吞咽障礙，亦非傷寒)，亦不必服五苓散。此類患者不能飲水，更不能進食，是五苓散證中最劇者。何以如此?脫水失津嚴重故也。請讀者參看西醫水電解質平衡紊亂病理。此證服五苓散不效，當别求他法，否則不治。切莫以為有下焦蓄水可恃也。霍亂渴而能飲水，便可不藥而愈。用五苓散有助于水吸收，則尤佳。且五苓散實可補充部分電解質，又兼有補中作用，此系自中西醫結合角度看。故即非霍亂，用五苓散後，最好加入食鹽和糖，此即口服補液法。五 利尿止渴和五苓散雙向調節西醫治尿崩，用利尿藥雙氫克尿塞。尿不多者，用之能利尿;尿過多者，用之反而縮尿(其中原理請參看西醫書)。或援此例解釋五苓散止渴(尿崩症均渴)，非所宜也，因五苓散證必見尿少。或謂五苓散可雙向調節人體水液分布，說五苓散證并無脫水，甚且水多。其渴系水聚于細胞内之故。更有以實驗“證實”此說者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲糾此謬，不必再作動物實驗，應以其道還治其身，待其渴，不令飲水，隻服五苓散，一試便知。劉渡舟案魏XX，男，60歲。患頭暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發塞，嗅覺不佳。病有數載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所緻。治法：滲利水飲之邪。方藥;澤瀉24克,白術10克.此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉方用五苓散溫陽利水而收全功。劉渡舟案謝某，男，12歲，1965年9月21日初診。家長訴患兒平素喜食生冷，近1個月來無明顯誘因汗出不止，白天尤甚，汗出黏膩，大便量少不暢。刻下表情呆滞，懶言乏力，胸悶納少，頭重如裹，面色萎黃，舌苔薄黃微膩，脈弦滑。查驗所服中藥，皆固表斂汗、健脾益氣之品，劉師沉思片刻，囑用五苓散加味：桂枝5g，澤瀉12g，豬苓12g，雲苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黃芩8g，木香6g。服3劑汗出明顯減少，效不更方，連服7劑諸症消失，告愈。　　按：患兒喜食生冷，暗傷脾陽，久則脾失健運，濕濁内困，郁而化熱，蒸津外洩而汗出。劉師以汗尿同源為切入點，用五苓散化氣行水，使水濕下行分流，其間已寓清熱之意;疏而導之，氣機得以調整，津液能更新分配，故能藥到汗止。劉渡舟應用五苓散方經驗恩師著名經方專家北京中醫藥大學劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應手。他強調，熟悉和掌握仲景對五苓散證病機的分析和對水氣病的認識是應用好五苓散的基礎，在随診的幾年中，劉老反複要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大緻分為以小便不利為主症及兼症兩種。 一、小便不利為主要症狀的病症 很多患者以小便不利為主要症狀來就診，小便不利是五苓散證的首要症狀，最初見于傷寒汗後損傷正氣，邪氣由太陽經表傳至經府，緻膀胱氣化不利，症見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應用，其它原因引起的老師也同樣應用，實際上後一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調，不會有畏寒、肢冷等陽虛症狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥後氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為适宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。 二、小便不利為兼症的病症 氣的運行直接影響水的運行，老師對仲景水氣病的學說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道隻入不出，水無出路，則必緻水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈目蒙面腫;水飲淩心可緻胸憋心悸;水飲淩肺可緻咳喘;水停中焦可緻心下痞;水停下焦可緻腿腫，這時讓水有出路諸症方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多症候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個病例：一個男青年，患癫痫，雖屢用苯妥英那等抗癫痫藥物不能控制發作，自述發病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥後病情大減，癫痫竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗證，老師用五苓散通過利下竅而達到利三焦，除三焦之病變的功能。 在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習以為常，或覺得小便不利與眩暈關系不大，醫生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關節腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關節疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應見舌胖苔白水濕之象。 另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利症狀的病症，一個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥後尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。趙明銳《經方發揮》 五苓散是仲景用以治療由于氣化失常所緻的蓄水諸證，以豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味藥組成。方中豬苓，據《本草彙言》載：“滲濕氣，利水道，分解陰陽之藥也。”又說：“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽裡陰之氣而利小便。”澤瀉雖然也是淡滲利水之品，但與豬苓有别。如《本草彙言》說：“澤瀉有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分洩表間之郁，澤瀉利水，能宣通内髒之濕。”關于茯苓，有人以動物實驗的結果，其單獨利尿作用不明顯，但有明顯的健脾作用，所以其藥理作用還值得進一步研究。本方豬苓、澤瀉二藥同用時利水之力甚強。白術合茯苓以通過健脾的作用，達到運化水濕的目的。桂枝助陽溫中，化氣通經，與上藥配合以助氣化，加強排水利濕機能。如《長沙藥解》說：“五苓之利水，有白術之燥土，桂枝達木也。”由于本方配合的恰當，故具有通陽化氣、利水、滲濕以及兩解表裡的作用。臨床運用頗為廣泛，後人對此方評價很高。 本方綜合各家運用範圍，大緻有以下幾個方面：1、水瀉、濕瀉、久瀉等證，因氣化失常引起者。2、水腫，因氣化失常緻水濕潴留所緻。3、頭眩、嘔吐，因水飲停滞所引起者。4、渴欲飲水，得水則吐，為水逆者。5、小便壅閉，因氣化失常緻膀胱蓄水者。 根據筆者的臨床經驗，本方除對上述病證有效外，對以下諸病證效果也很可靠。一、懸飲 懸飲之病是由于人體氣化失常而緻水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現代醫學所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運行，有賴于肺、脾、腎三髒的功能，特别是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因導緻三髒的陽虛，就會使氣化失其正常，水液不能循常規排出體外而發生潴留。脾因陽虛而運化失職，上不能輸精以養肺，下不能助腎以制水，則水濕停滞而為患。《金匮要略》對本病有如下的描述：“飲後水流于肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。”主要因胸腔大量積液，壓迫肺髒，影響了肺的正常呼吸功能，而出現咳嗽氣喘，呼吸困難，不得平卧等之證。本證既為三髒陽虛，運化失職所緻，而水飲又為陰邪，在治療方面需溫運脾陽，健脾利水，臨床上選用五苓散加減治療，往往收到令人滿意的效果。《金匮》對此證雖有十棗湯之設，但此方為竣烈逐水劑，适用于氣盛邪實者，如稍涉氣血虛衰，恐非所宜。五苓散藥性平和，即使用于病久體衰者，也有利無弊。典型病例： 宋XX，女，60歲。患懸飲一個月，胸滿、喘促不得卧。經某醫院檢查，診斷為“滲出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬，效果不顯。因鑒于胸腔積水太多，影響肺的呼吸功能，而給予胸腔抽液，每次約抽500毫升左右，但随抽随生，抽後不過數日即複如前。因見病情危笃，建議轉上級醫院診治，但病家經濟困難，兼之年老體衰，行動不便，要求服中藥治療。 初診時所見：患者年過六旬，面色(白光)白，身形虛羸，端坐呼吸，咳喘頻頻，心悸汗出，語言低微，數日未進飲食，故未能解大便，小便也極少，每日約200至300毫升左右，狀如濃茶色。右胸呼吸運動消失，叩之濁音。下肢浮腫，按之凹陷。苔白膩，舌淡紅，脈數無力。全身處于衰竭狀态。 綜觀以上脈證，屬脾陽不運，水濕内停，虛中挾實之證。肺脾腎氣化不行，則三焦水壅閉不得宣散，蓄而成飲。而飲之為患，上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕，通陽化氣，共奏化氣行水之功。 茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，白術10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服藥二劑後，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。這是患病以來首次利尿，胸水吸收大半，精神頓增，食欲好轉，呼吸漸次平穩。繼以原方服用，服五至六劑以後，胸滿咳喘諸證若失，精神食欲更有好轉，夜間酣睡如常，不咳、不喘。繼投以補脾利濕之劑，緩補而收功。 按：“懸飲”一證在臨床上病例頗多，虛實互見。本例屬于虛中挾實證，水濕大量停留是其實的一面，另外形體衰弱，脾失健運是其虛的一面。在治療時，既要祛邪，還需扶正，若隻一味的追求利水，如服十棗湯、控涎丹之類竣劑，必緻正氣愈傷。如單純滋補，則又因飲邪不去而困脾，脾運不恢複則水邪不得排出體外，采用了溫補脾陽，利水滲濕之法，扶正祛邪則愈。二、腹脹 腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發病原因很多，治療方法豐富多端。五苓散治療範圍僅限于氣化失常，水濕停滞，或者是由于脾失健運之功，使氣機不暢，或是濕濁不化，留滞于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午後尤甚，食欲不振，食後脹滿更甚，厭飲水，小便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微浮腫，脈沉，舌胖，苔膩等。典型病例： 趙xx，男，50歲。患者身體肥胖，每到秋來即感腹脹，到春夏季節即逐漸好轉，如此三年。飯後以及陰雨天腹脹的尤為厲害，大便時稀時幹，下肢浮腫，身重乏力，食欲不佳。脈沉數，鮮黃細膩之厚苔布滿全舌面，據患者介紹三年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲濕之藥，效果不明顯。細思此證，雖脈數苔黃，但有食欲不佳、便稀、下肢浮腫，身重乏力等證狀，顯然是脾失健運，氣化不行，水濕阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白術量，溫陽化氣滲濕，再加滲利濕熱之薏苡仁、木通。 茯苓60克，豬苓15克，澤瀉16克，白術15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 連服五劑後，似無明顯的效果，但黃膩之舌苔有所好轉，從舌尖部開始消退，約退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五劑，舌苔繼續消退，此時食欲開始好轉，下肢浮腫消失，但腹脹似無明顯好轉。再服五苓散五劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時腹脹之證，豁然而愈，醫者患者皆感到奇妙，以後概未發作。 按：本例患者的舌苔，以鮮黃細膩之苔布滿全舌面，由于這種舌象就充分表明了此證為水濕内蘊于胃腸，日久化熱，所以在治療上一直用利水滲濕之五苓散加減治之。連進十餘劑後，雖然主證之腹脹無甚好轉，但舌苔有了明顯的變化，因之仍守前方繼續利濕，最後黃膩舌苔全退，腹脹豁然而愈。此病證在治療過程中，完全依據舌苔的變化，作為有無效驗以及立方用藥的标準，也就是說在舌象變化的指示下進行治療的，終告痊愈。 舌象在中醫的診斷中是占重要地位的，舌象的變化在診斷上有一定的參考價值，此例患者，就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準确性。三、水腫(腎病綜合征) 水腫病屬現代醫學腎病綜合征者，臨床多見，尤其是兒科常見的病證之一，以全身高度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血症和高膽固醇症，三高一低為其主要臨床表現。中醫對水腫病理機制的認識，主要是因脾虛不運和腎陽不足，肺氣失其清降之權，因而使三焦氣化不行所造成的。其中屬腎病綜合征者允以脾腎之陽虛為主要發病因素，由于脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫所導緻的疾患。本病的臨床表現為水腫明顯，伴有一系列的脾虛諸證，如食少便溏，腹脹腸鳴，倦怠乏力，苔白脈虛弱等。 五苓散治療本病，對上述類型有一定的效驗，但需根據病情适當加減，在此方的基礎上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品，效果方好。典型病例： 秦XX，女，14歲。全身高度浮腫，尿少十餘天，曾服利尿劑等未效，因病情漸重而來求治。 當時的證狀：顔面及全身高度浮腫，兩眼腫得不能睜開，腹脹如鼓，叩診有移動性濁音，納呆，惡心，大便閉，尿量甚少，每日約100至200毫升，下肢重度可凹性浮腫。舌質淡，苔白膩。經作常規化驗，内科确診為腎病綜合征。中醫診斷為脾腎陽虛水腫，即投五苓散加減。 茯苓15克，豬苓15，澤瀉15克，白術15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 連服四日後，尿量開始增多，每日十餘次，浮腫消退，食欲增加。以後即根據病情好轉，利水藥逐漸減少，代之以補益之品，前後共服十餘劑，諸證消失，各種化驗正常而痊愈。 按：水腫屬于現代醫學之腎病綜合征者，以脾腎陽虛不能運化水濕者較為多見，一般除水腫證以外都伴有不同程度的脾腎虛弱證。在治療時可以采用溫補脾腎之陽利水滲濕之法，不應圖取效于一時而采用峻烈之劑逐水.使脾陰大傷，正氣更虛，往往造成嚴重後果。特别是由于肺脾腎三髒俱虛，三焦氣化不利，攻後雖然水腫暫時減退，但不久腫勢又起，甚至反而增劇。如仍屢屢攻伐，也不能使尿量增加，腫勢減退。因而用通陽利水健脾之五苓散再加溫腎陽之肉桂、瀉肺和胃行氣寬中之腹皮等治之，使脾運健，腎陽複，塞滞通，則不治水而水自利，不消腫而腫自消。四、水逆 水逆之病名，見于《傷寒論◎太陽篇》：“中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。”此證為臨床上常見疾患，不獨傷寒中風有之，諸雜病中也屢見不鮮，其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足，不能消化水濕，或飲水過多，不能下行，緻胃内停水，證見胃中煩，嘔吐清水，或渴欲飲水，水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行，津液不能上布于口中，故煩渴欲飲，但因胃中水邪充斥，不能下行，無再容受之地，水入則被格拒，所以上逆而吐出。以五苓散為主，治療此病，效果較好。典型病例： 郝XX，女，45歲。患心煩嘔逆四年之久，伴有納呆、口幹不欲飲水、胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時左右即大發作。發作時煩悶呃逆，頭暈，心悸，汗出，大喝欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經曆二小時之久即自行緩解。屢經多方治療，未見寸效。身體日漸衰弱，遂來求治，除上述證狀外，尚有小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調治，先後共服十餘劑，諸證若失，繼服健脾補氣之品，以鞏固之。結語 五苓散為通陽化氣、利水之劑，運用範圍頗為廣泛，所治療的病證甚多，決不僅限于以上所介紹的幾點。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞滿，水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風濕疼痛等證，用本方随證加減治療，均有良效。醫方中 原創】介紹一則五苓散治帶狀疱疹的日本醫案介紹一則五苓散治帶狀疱疹的日本醫案帶狀疱疹(譯文)女性二人,均七十歲,其一人人中部出現疱疹,疼痛劇烈,另一人顔面,頸部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛劇烈,)左下肢側面出現水泡樣疱疹,非常疼痛,右上肢腫脹明顯,體溫達38度9,且疱疹有波及漫延之勢.我以前讀過大冢敬節的著作,書中說,若是遇到帶狀疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别給予二人五苓散顆粒劑,每日10克,七日量.(早晚分二次服)效果令人驚奇,從服藥的當天,後者開始退熱,前者第二天開始結痂,疼痛消失,數日後就痊愈了,後者也在三日後完全幹燥,疼痛消失,五苓散治療帶狀疱疹的奇效令人不可思議.這兩個病例都是經皮膚科治療無效,特别是後者,由于難以阻止病情發展,令專科醫生苦惱不已.(摘譯自<漢方臨床>第28卷第10号)(按:五苓散治帶狀疱疹,日文刊物屢有報道,心竊疑焉,後于臨床中遇一本病患者,試用五苓散治之,竟獲奇效,現錄于下,供同道參考. 患者,劉XX之妻,50餘,腰間帶狀疱疹,局部熱痛,伴有高熱,用西藥治療數日未效,用五苓散加味治之,處方:澤瀉30克 白術15克雲苓15克 豬苓15克 桂枝6克 連翹25克 三劑水煎服. 結果一劑熱退,痛減,疹陷.三劑病愈.本方所加連翹一味,是我慮桂枝辛溫,且患者體溫又高,故加之以制其熱.五苓散中文名稱：五苓散英文名稱：wuling powder;wuling san定義：同名方約有17首，現選《傷寒論》辨太陽病脈證并治中方。組成：豬苓十八铢(去皮)，澤瀉一兩六铢，白術十八铢，茯苓十八铢，桂枝半兩(去皮)。上為散，以白飲和服方寸匕，一日三次。多飲暖水，汗出愈。五苓散是國家基本藥物目錄藥物，是一種常用中成藥。由豬苓、茯苓、澤瀉、肉桂、白術共五味中藥組成，具有化氣利水、健脾祛濕的功效。适用于外感風寒、内停水飲所緻的發熱頭痛，煩渴飲水，小便不利等;或水濕停聚所緻的水腫，身重，小便不暢及心悸、吐涎沫而頭眩等症。 豬苓十八铢[12g]去皮 澤瀉一兩六株[20g] 白術十八铢[12g] 茯苓十八铢[12g] 桂枝半兩[8g]去皮 豬苓9克 澤瀉15克 白術9克 茯苓9克 桂枝6克用法　　搗為散，以白飲和服方寸匕(6g)，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法将息。變化方變化方　　(1)本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。　　(2)本方加蒼術，名蒼桂五苓散，治寒濕。　　(3)本方加茵陳，名茵陳五苓散，治濕熱發黃，便秘煩渴。　　(4)本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦積熱。　　(5)本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之熱，名桂苓甘露飲。　　(6)本方去桂、澤瀉，名豬苓散，治嘔吐病在膈上，思飲水者。　　(7)本方單用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑煩渴，引飲過多，腹脹便赤。　　(8)本方單用澤瀉、白術，名澤瀉湯，治心下支飲，常苦眩冒。　　(9)本方單用茯苓、白術等分，名茯苓白術湯，治脾虛不能制水，濕盛洩瀉。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓湯，治水腫。　　(10)本方加川楝子，治水疝。　　(11)本方加人參，名春澤湯。再加甘草，亦名春澤湯。治無病而渴，與病瘥後渴者。　　(12)本方去桂，加蒼術、甘草、芍藥、栀子、黃芩、羌活，名二術四苓湯，　　通治表裡濕邪，兼清暑熱。　　(13)本方倍桂，加黃耆如術之數，治傷暑大汗不止。　　(14)本方加甘草、滑石、栀子，入食鹽、燈草煎，名節庵導赤散，治熱畜膀胱，便秘而渴。如中濕發黃，加茵陳;水結胸，加木通。　　(15)本方合益元散，治諸濕淋瀝。再加琥珀，名茯苓琥珀湯，治小便數而欠。　　(16)本方合平胃散，名胃苓湯，一名對金飲子，治中暑傷濕，停飲夾食， 腹痛洩瀉，及口渴便秘。　　(17)本方合黃連香薷飲，名薷苓湯，治傷暑洩瀉。　　(18)本方合小柴胡湯，名柴苓湯，治發熱洩瀉口渴，瘧疾熱多寒少，口燥心煩。　　以上三方，并加姜、棗煎。　　(19)深師用本方治發白及秃落。術、桂、二苓澤瀉，更名茯苓術散。臨床新用　　五苓散出自《傷寒論》。是由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味藥物組成。它是利水滲濕劑，有溫陽化氣之功。傳統用于外有表證、内停水濕、頭痛發熱、煩渴欲飲，或水入即吐、小便不利等證。經當代臨床又擴大了新的用途。急性黃疸型肝炎　　發熱，納少，乏力，惡心嘔吐，肝區疼痛，尿短色黃，皮膚及鞏膜黃染，舌苔黃厚膩，舌邊尖紅，脈細滑。肝功能試驗異常，B超檢查多為蜜集微波。用五苓散(湯)去桂枝，加茵陳30～50克，黃芩、佛手、焦三仙各10克，闆藍根、丹參各15克。消渴　　自覺煩渴，雖大量飲水，而渴難消解，飲後即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，頭昏且肢軟無力，失眠多夢，飲食尚佳，舌淡。邊有齒痕，苔白膩而粗糙，脈濡數。三大常規血糖，尿糖、甲狀腺功能測定、頭顱攝片均無異常。用五苓散(湯)加甘草10克，生姜10克，大棗12枚、水煎服。如果渴甚加沙參、海蛤粉;心煩懊惱加牡丹皮、栀子;腹脹加厚樸。痰飲　　寒熱咳喘，痰多稀白，胸脅脹滿，面目下肢浮腫，目眩，心悸，舌苔白滑，脈弦滑，重按無力。用五苓散(湯)加半夏6克，陳皮、甘草各5克，大棗5枚，水煎服。咳喘大減，咯痰不爽者，加杏仁10克。慢性充血性心衰　　心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲、惡心吐涎，舌苔白滑，脈弦滑。用五苓散(湯)去桂枝，加葶苈子6克，黨參15克，麥冬10克，五味子、車前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，症見心悸不安、胸悶不舒、心痛時作、唇甲青紫、舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代，可用五苓散(湯)加雞血藤、郁金、紅花、赤芍、丹參、附子、生姜、木通、車前草。冠心病　　體型肥胖，胸悶氣短煩躁，體重超過正常值，舌苔白膩，脈滑。膽固醇、β脂蛋白、三酸甘油酯升高，心電圖示冠心病征象。豬苓、茯苓、澤瀉各30克，白術60克，桂枝18克，研為散劑，每次服3～6克，早晚各服1次，溫開水送下。戒除煙酒，少吃厚味，并配合鍛煉身體。菌群失調所緻慢性腹瀉　　腹瀉發複發作，時瀉時止，每天次數不等，黃綠色或蛋花湯狀水樣便。水谷混下，小便少而黃，不思食，面色萎黃，倦怠神疲，舌質淡，苔薄黃。大便檢查，白細胞少許，塗片革蘭氏陽性球菌明顯增多，革蘭氏陰性杆菌減少，長期服抗生素無效。用五苓散(湯)去豬苓加薏苡仁、陳皮、甘草水煎服。尿潴留　　膀胱區脹痛，觸痛明顯，表情痛苦，小腹脹滿，小便涓滴不出，舌紅，苔薄潤，脈沉緊。用五苓散(湯)加烏藥、酒制大黃、地龍各10克，水煎服。重用澤瀉、豬苓、茯苓各20克。水腫　　浮腫，小便不利，腹脹，納呆，便溏，舌淡，苔白滑，脈濡緩。尿常規有腎炎改變。用五苓散(湯)加蒼術10克、厚樸5克、生姜2片、大棗5枚。水煎服。眩暈　　頭暈眼花，視物旋轉，有天旋地轉之感，頭重如裹，耳鳴如蟬，嘔吐涎沫，時而大吐，苔白膩，脈弦。用五苓散(湯)加半夏、赭石各15克，陳皮、甘草各10克，水煎服，病愈後，斷以補中益氣湯調理。頑固性頭痛　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服，5天為1個療程。适用于陽虛水飲内停之症，熱盛者不宜使用。前列腺炎　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服。10天為1個療程，服至症狀消失時止。小兒遺尿症　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服，5天為1個療程。手腳多汗症　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水沖服。同時用五苓散水外搽患處，每日早、晚各1次。一般用藥3-5天内治愈。荨麻疹　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服。5天為1個療程。服藥期間忌食辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，飲食以清淡為佳。濕疹　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服，5天為1個療程。[1]編輯本段醫家論述成無己