《傷寒論》存津液治療思想及其臨床應用

《傷寒》重視扶陽氣，亦強調存津液；治學崇尚經典，更當結合臨床

劉甯 餘秋平 趙進喜 賈海忠 梁騰霄 趙翹楚

摘要：張仲景不僅重視扶陽氣，存津液的治療精神，實際上也貫穿《傷寒論》全書。具體到判斷預後、治病防變以及方藥配伍、方後注的服藥方法及注意事項等，無處不在突顯存津液理念。對于《傷寒論》存津液思想的學習與理解，應該超越熱病傷陰、陰虛津虧的思維局限，結合具體的臨床實際，重視領會仲景原文精神，認真領會津液受傷病機特點，如此才能領悟張仲景存津液的真谛，最終有助于臨床療效提高。

關鍵詞：傷寒論；存津液 ；治則治法；仲景學說

在許多人看來，傷寒是傷于寒邪，所以重視扶陽氣，溫病是傷于溫熱之邪，所以應該重視存津液。這種說法究竟對不對？《傷寒論》原書是不是僅僅重視扶陽氣？答案當然是否定的。本期“铿锵中醫行”，就圍繞如何深刻領會《傷寒論》“存津液”思想以提高臨床療效，如何學習與運用存津液的具體方法服務臨床等問題，展開了熱烈讨論，謹總結報告如下。

1.《傷寒》重視存津液，存津液即是扶正

趙進喜：

湖南名醫劉炳凡曾拜一位柳姓的道士為師，臨終前傳其十六字訣，末六字即為“護胃氣、存津液”，依此可見，這位前輩看來，“存津液”乃是《傷寒論》最重要的精華所在。其實，《傷寒論》可謂每一方、每一證都蘊含着“存津液”的思想。陰虛的、津液不足的病固然當存津液，可直接養陰生津；而陽虛的病，也非常重視固護津液，溫陽通陽實際上就有保護津液的意思在其中。而且“存津液”的思想，不但體現在組方配伍中，還體現在方後注的藥物使用方法和注意事項中，比如桂枝湯方後說，要喝米粥一升許，溫覆取微微似欲出汗，強調汗出“不可令如水流漓，病必不除”；五苓散要白飲和服，多飲暖水；吐下之方要求得下者、得吐者止後服，中病即止，等等。所以說，“存津液”确實是《傷寒論》中一個重要的治療精神。

賈海忠：

為何仲景重視存津液，首先應從什麼是“津液”談起。《靈樞》有雲“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”，意思是食物入胃後可分為三部分，一部分是宗氣，人體全身之氣都根于宗氣，源于水谷；第二部分是津液，即營養物質中的液态部分；第三為糟粕，即剩餘無用于人體的部分。有用于人體的營養成分，一為宗氣，一為津液，津液的重要性就不言而喻了，因而固然要重視存津液。

《傷寒論》一般認為以傷寒病為主，陽氣損傷突出，為何強調“存津液”？因為中醫講陰陽互根，津液屬陰液，與陽氣互根。更為準确地講，陽氣不在津液外，而就在津液當中，陽在陰之中。因此津液不存，陽氣定也難保。自然界中就召示津液與陽氣的關系的實例，沙漠是最典型的缺水的地區，其晝夜溫差非常大，雖有陽光照射時溫度很高，一旦日落，氣溫便迅速下降，夜間很冷，因此說缺水的沙漠是難存陽氣的。反觀海洋性氣候的特點，晝夜溫差比較小，由此可見水具有良好的保存陽氣的能力。從物理學的角度來理解，水的比熱容大，每增加一度，需要吸收很多熱量，即水儲存熱量的能力強。自然規律與人體規律是沒有矛盾的。幹瘦的人，其津液相對偏少，通常既怕冷又怕熱，而痰濕偏重的胖人，通常冬天較耐寒，夏天可以通過出汗散熱，皮膚涼潤。因此說存津液很重要，站在顧護陽氣的角度，存津液也具有重要意義。

梁騰霄：

“津液”屬正氣的範疇。治療一般疾病，非重症的時候，追求的是機體能從疾病的過程中恢複到正常，即正氣能夠恢複到原來的水平。一提到正氣虛，通常首先想到補法，使用人參補氣、麥冬補陰、當歸補血等。但常忽略正氣本身有一個特點，即正氣是可自生的。因此維護正氣時就有一個法則：不幹擾正氣，即給正氣創造一個良好的環境，助其自我恢複。因此在治療一般的疾病過程中，要注意給正氣的恢複創造良好的環境，當這個“正氣”具體到“津液”之類的時候，具體就需要參看《傷寒論》。

劉甯：

陳修園在《長沙方歌括?勸讀十則》認為傷寒方所以能夠達到“統制一劑，分為三服，不必盡劑可愈，愈後亦無他病”境界，其奧妙全在全書的主旨“存津液”之中。所謂“傷寒論一百一十三方，以存津液三字為主”。“存津液”的含義是保存津液，維持津液的生理功能。保存津液，即體内津液損傷，或脾虛津液化生不足，或陽虛不固，導緻津液不足，則當保存、保護津液；維持津液的生理功能，即體内津液輸布異常，變生痰飲、水濕時，則當布散津液，複之于常。

《傷寒論》原文提到“若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”，“勿治之，得小便利，必自愈”。《醫宗金鑒》中講解得更為詳細：“凡病，謂不論中風、傷寒一切病也，若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，雖不見愈，亦不至變諸壞逆，則其邪正皆衰，可不必施治，惟當靜以候之，診其陰陽自和，必能自愈”，可見存津液有賴于陰陽自和狀态下人體的自愈功能。胡希恕老曾提出“陽”為“津液”之意，具體論述見于三處條文，27條“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯”，胡老認為此處的“無陽”指陰津不足；還有245條所講“陽絕于裡”為津液亡失太多的意思；286條“陽已虛”實指陰液已虛。一家之言，引人深思。

2.《傷寒》論理法方藥，無不貫穿“存津液”思想

劉甯：

陳修園《醫學三字經·傷寒瘟疫》提出“存津液，是真诠”，認為存津液《傷寒論》全書的宗旨。其後有舉例，如麻黃湯是大家熟知的發汗劑，但陳修園說麻黃湯清輕走表，不加姜之辛熱，棗之甘壅，正是從外治外，不去内傷營氣，即是存津液之意。其實在《傷寒論》中還講到淋家、瘡家、衄家，以及咽中幹燥疼痛等本身陰虛的人不能使用麻黃湯，也即存津液之意。存津液在《傷寒論》中體現在各個方面，其方法也很豐富，主要有直接和間接兩類。直接養陰存津液的内容較易理解，如芍藥甘草湯、黃連阿膠湯、豬膚湯等條文。間接養陰存津液的，有清熱基礎上養陰的，如白虎加人參湯；有急下存陰的，如大承氣湯；有回陽救陰的，護陽以固攝津液，如桂枝加附子湯。在《傷寒論》各篇都貫穿着存津液的思想及應用。

太陽病篇中的桂枝湯是桂枝甘草湯合芍藥甘草湯，再加生姜組成，不僅芍藥、甘草、大棗可以存津液，服用法中還提出啜熱稀粥顧護脾胃，以及強調不能出大汗傷及津液。大青龍湯是外寒内熱，用石膏清内熱，由于其屬發汗峻劑，方後注提出如果汗出多的，可以撲粉止汗，并明确指出“一服汗者，停後服，若複服，汗多亡陽”。葛根芩連湯和黃芩湯是清熱止利而能存津液。苓桂劑主要是疏洩布散體内水飲，也能起到一個存津液的作用。陽明病篇中，高熱、煩渴、汗出的白虎湯類方中，白虎湯清熱以養陰，白虎加參湯清熱與養陰并用。承氣湯類方洩熱保陰，尤其大承氣湯峻下熱結以留存津液，還有急下存陰的應用。更有小柴胡湯證，郁熱不解，氣機不利，可導緻的津液不布，使用小柴胡湯之後，即可有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的效果。

少陰病篇中，少陰熱化的黃連阿膠湯證，芍藥、阿膠、雞子黃養腎水，黃連、黃芩清心火，是直接滋陰清熱的方劑，後世的溫病學派所發展的也主要是以傷陰為主的方子，如一甲複脈湯、二甲複脈湯、大定風珠等。少陰病也有三急下證，陽明三急下證偏于熱實内結，少陰三急下偏于津虧火熾，這裡的急下存陰，不僅用于外感熱證的虛實并見時，祛邪更多得是為了扶正，為了保津液、存津液、固津液。四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯這類方劑能回陽救陰，因為陽氣消散，則陰液不固，陰陽相輔相成，故而也是存津液之法的重要組成部分。四逆加人參湯體現了回陽救逆和益氣生津的作用，附子幹姜在這個回陽，人參和甘草來養陰、滋陰、生津。厥陰病篇裡，白虎湯清熱回厥，是很好的存津液。白頭翁湯，清洩濕熱涼血止利，苦寒堅陰，也可防止津液的損傷。

溫病本身熱邪傷陰，傳變迅速，留一分津液便留一份生機，但葉天士說“溫熱病救陰猶易，通陽最難”，而陳修園認為《傷寒論》通篇貫穿的存津液，恰與葉天士所論相輔相成，也就是說顧護陽氣，通陽和存陰、顧護津液都是非常重要的。

賈海忠：該如何存津液？津液主要通過吐、下、汗以及尿的途徑丢失，因此存津液也要從這四個途徑着手。《傷寒論》的存津液不僅是一種理念，而且具有全面而具體的應用，以上四個途徑均有涉及，且給出了具體的治法和方劑。比如津液可以通過嘔吐、腹瀉而丢失，那《傷寒論》中治療嘔吐、腹瀉的方子就能夠存津液，以吐瀉并見的霍亂病為例，原文中就有五苓散、理中湯、四逆湯等方劑能止吐瀉而起到存津液的作用。比如胃腸道感染導緻下利，從消化道丢失大量津液，出現脫水，見到脈微欲絕的，四逆湯的療效很好，少陰病篇這種情況很多見，四逆湯回陽救逆，瀉利止而津液存。汗出多亦能丢失津液，那原文中治療出汗的方子就可存津液，如桂枝湯調和營衛、白虎湯清熱瀉火、大承氣湯清胃瀉熱，都能使汗出止而津液存。還有治療尿多來存津液的，如金匮腎氣丸就是治療腎虛“飲一溲一”情況的。再者，由于傷寒病是外邪引起的，因此還要強調祛邪，這是存津液的一個前提。最後就是要防止誤治，發汗不當，汗出淋漓，會導緻亡陽；使用吐瀉藥，尤其是瀉藥，洩利無度也會導緻津液亡失。因此凡是張仲景峻烈的方子，都會提到一個“中病即止”的問題。

3.理解《傷寒》“存津液”，應立足現代臨床，拓展思路

梁騰霄：

在臨床救治危重症的過程中，很難将保胃氣與存津液分開來講。“津液”實際就是機體生存所需要的物質，而胃氣應當理解為人體轉化利用外來物質以維系生命的能力，不應該僅僅局限在“水米不進”的現象，局限在胃腸對于食物的受納，在古代，吃不進去東西，那是胃氣絕，是死證，因為給藥的途徑絕了。但在現代，如果病人不能進食，還可以下胃管。即使是做了胃、腸切除，靠靜脈通路以營養支持，還可能存活若幹年。所以現代的臨床上，我們應該要擴展胃氣的概念。所以當患者自身的正氣不能維系生命，難以完成各種物質信息的轉化傳遞時，這就是胃氣絕。現代有更多的途徑去存津液，比如可以直接通過靜脈通路講物質基礎送到機體内，這時候如果能加上機體自身利用物質的能力，生命就可以得以維系。因此在搶救重症的病人的時候，我們就要看重這兩點，首先想辦法打破各種屏障，通過各種途徑将物質送到機體内，然後再設法讓機體能夠利用，要将這兩方面有機結合，生命就可以存續。“護胃氣、存津液”源于仲景的年代，對于現在的臨床有很大的指導意義，具體的内容随着時代的發展在不斷豐富和擴展。

餘秋平：

存津液在《傷寒論》中的運用主要可從以下三個方面去理解：首先，溫熱病過程中熱傷津液，故而應當注意養陰存津液。《傷寒論》中的少陰病熱化證，陽明病熱邪實閉證、氣分熱盛證，以及一些厥陰病熱證，實際上是伏氣溫病。《傷寒論》撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》，仲景對傷寒的認識是秉承内難思想的。《難經》中有雲“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”。何謂“溫病”？《内經》明言“冬傷于寒，春必病溫”、“冬不藏精，春必病溫”，實際上就是後世說的伏邪溫病。素體陰津虧虛，或感受風熱邪氣，或外感風寒入裡化熱，或誤服溫補熱藥，體内已有伏熱，當春陽生發之時，外感引動伏邪，導緻的疾病就很易化熱，熱邪傷津液，故而傳變迅速，此時救陰就顯得非常重要。比如大葉性肺炎、化膿性感染出現陽明大熱的，是内有伏熱，因此陽明病很快發展到氣分；很多傳染病，是少陰病内有伏熱，是冬不藏精；還有很多血液病實際上是熱伏于厥陰，因為肝藏血，伏熱厥陰影響血分多，比如白血病看似是陽氣虛的表現，其實體内早有伏熱，此時隻要辨證準，就有立竿見影的效果。曾經治療過一個晚期白血病患者，經曆9次化療，當時血色素、血小闆均為零，不停輸血小闆。診時為休克狀态，全身大面積出血，皮下、上颚、鼻腔、陰道都在出血，面色蒼白，煩躁，腹痛，脅痛，食欲差，舌面幹燥。這就是一個伏氣溫病，熱伏在血分，處方以血府逐瘀湯合栀子豉湯，加三七、阿膠，一劑藥後患者就出現好轉，一周後複診，恢複得非常好。《傷寒論》中的熱化證，其實并非熱化，而本來就為伏氣溫病，陽明病是伏熱較重，少陰病為陰傷加伏熱均較較重，還有部分伏熱厥陰的情況，這一部分熱病都要救陰。

其次，治療不當，如發汗過度，既傷陽氣，也傷陰液，特别是對于素有陰虛之人，在症狀表現為陽虛為主的時候，也要仔細辨證，治療要兼顧養陰。以《傷寒論》中的真武湯為例，後世稱其為寒化證，那為何其中配白芍？同樣是寒化證，為什麼真武湯類方的表現和四逆湯類方的不同？因為這并非一個單純的腎陽虛，而是在腎陽虛的同時兼有肝陰虛。因此在治療中要使用附子溫陽，白芍養肝陰。

另外，快速津液亡失，陽無以存，所以應注意存津液、回陽固脫。《傷寒論·霍亂病篇》中386條講：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不欲用水者，理中湯主之。”五苓散通陽化飲或理中丸溫陽益氣，都有恢複津液正常生理的意思。當嚴重吐瀉，津液大量丢失以後，電解質紊亂，陽氣無以存，所以容易休克，甚至死亡，表現出一派寒象，但此時在回陽的同時，絕對不能忽略存津液，《傷寒論》中就用四逆湯加人參來治療，包括四逆湯、通脈四逆湯加豬膽汁湯也是針對這樣狀況的。

4.學習“存津液”思想，要熟讀原文，領會學術精粹

趙進喜：

熟讀《傷寒論》原文，對深入理解張仲景“存津液”思想是非常必要的。以陽明和少陰三急下證為例，表面上看是使用大承氣湯通腑洩熱，但實質是蘊含着存津液的思想，所謂急下以存陰，實際上就是防止結熱傷陰。再進一步對比陽明三急下證和少陰三急下證，會發現少陰急下與陽明急下的指證實際上不一樣的。陽明病用大承氣湯很謹慎，甚至被形容為“下不厭遲”。不但要求具備腹脹、腹痛，甚至得有“燥屎五六枚”，還需要見到潮熱、濈然汗出，脈沉實、沉遲等，才可使用大承氣湯。如果僅僅腹滿，無嚴重腹痛，或大便成硬，或腑實證腹證、外證俱備，而脈滑而疾，都不可輕易使用大承氣湯，或可用小承氣湯一試。而少陰病，隻要看到口燥咽幹、腹滿，甚至是大便自利清水，色純青者，就要急下了。所以如此？原因在于陽明體質與少陰體質有強弱之别，少陰陰虛體質的患者，得了胃腸結熱，從陽化熱，傷陰就格外快，而且由于體質虛弱，稍不注意就會亡陰亡陽，因此出于救津液之意，要求急下存陰，又因其體格弱，病情發展迅速，更要求急下，所以說急下存陰的方法蘊含着存津液的精神，面對不同體質患者準确把握急下的時機又是進一步體現了此精神。

餘秋平：學習《傷寒論》原文，要追求把握條文背後的病機信息，這樣才能真正将方子用活。為了更好地理解存津液的思想的應用，要解讀真武湯條文蘊含的病機。腎主水，為氣化之原動力，三焦主水道，為元氣通行之道路，在肝的疏洩作用的調控下，腎中陽氣可以通過三焦到達脾、肺，共同完成水液的代謝。當脾腎陽虛時，得少陰病就會出現腹痛、下利清谷、手足厥冷的表現，出現休克，朝着四逆湯、白通湯的方向發展；而腎陽虛兼有肝陰虛的，一般容易出現水液代謝的問題，所以見到316條“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔”的表現。真武湯還見于第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，水飲通常往下走，那真武湯證為何見到水飲上沖的表現？因為發汗多，一方面傷少陰陽氣，另一方面傷津液，此人不僅有陽氣虛，而且有厥陰陰傷，陽虛氣化能力下降而成水飲，肝陰不足，疏洩失常，陽氣上浮，故見水飲上沖，“振振欲僻地”，臨床上還可能見到亢奮、失眠多夢，左關脈出現弦、芤，或弦細。“其人仍發熱”不是簡單發熱，而是肝陰不足陽氣上浮。

5.結語

《靈樞·決氣》有雲：“餘聞人有精、氣、津、液、血、脈，餘意以為一氣耳，今乃辨為六名”。可見陽氣與陰津不可分割。津液亡則陽氣無以存，存津液既是護陰液，更是護陽氣。《傷寒論》中的方藥及其使用方法很好的向我們展示了存津液的理念和具體方法。在臨床實踐中，要結合實際問題，熟讀《傷寒論》原著，認真體悟其科學内涵，結合現代技術，運用存津液的思想，服務現代臨床，必然會有利于提高臨床療效。

劉甯

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師、中醫内科學博士，針灸推拿學碩士，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事

餘秋平

主任醫師，教授，糖尿病專業博士後，心内科博士，潛心研究中醫經典三十年，為國内著名傷寒專家，對脈診及望診具有豐富的經驗，擅長運用經方治療疑難大病及急危重症，對心血管疾病、糖尿病、腫瘤等都有豐富的臨床經驗。

梁騰霄

北京中醫藥大學東直門醫院急診科副主任醫師、碩士研究生導師、醫學博士，師從著名中醫内科專家姜良铎教授。

賈海忠教授簡介

慈方中醫館館長，原中日友好醫院中西醫結合心内科主任醫師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院内科主任醫師、教授、博士研究生導師，博士後工作站指導老師。中醫内科教研室主任，首屆全國中醫臨床人才優秀獎獲得者，首都國醫名師呂仁和教授學術繼承人