附子的臨床應用與中毒解救 （毛德西）（轉）
附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽無陰，燥烈有毒。具有溫補脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經止痛的功效。為救治元陽衰微、陰寒内盛、風寒濕痹、水濕腫滿之要藥。 古代醫家經驗 東漢張仲景為應用附子的大家。在其所著的《傷寒論》、《金匮要略》中，用附子之方達30餘首。如四逆湯、真武湯、麻黃附子細辛湯、桂枝附子湯、附子瀉心湯、附子粳米湯、大黃附子湯、腎氣丸、九痛丸等。張用附子膽大而心細，生附子用于回陽救逆，炮附子用于溫經扶陽、散寒除濕。一般用一枚（約9g）或一兩（約3g），多則用三枚（約27g）或六兩（約18g）。常與幹姜、人參、白術、茯苓、甘草等藥配伍，樹立了附子應用的規範。 唐代孫思邈在《千金要方》中創溫脾湯，将附子、大黃、人參、幹姜、甘草熔于一爐，功在溫補脾陽、攻下冷積，這是對張仲景大黃附子湯的發揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。 宋代有關附子的創新方增多。如陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和劑局方》的三生飲，由生附子、生川烏、生南星、木香等組成，為治療中風偏癱語謇之名方。還有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附湯，被後世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。 明代的陶華在《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、幹姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增強了附子的溫通開竅作用。偉大醫學家李時珍在《本草綱目》附子“附方”下記錄了可以治療的104種病證，并含有配方。還記述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的驗方。李氏認為，“他人服一粒即為害，若此數人，皆其髒腑禀賦之偏，服之有益無害，不可以常規概論也。”這種從實踐經驗中悟出的論斷，誠實可信。張景嶽将附子與人參、熟地、大黃列為“藥中四維”（古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要）。并依所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”創右歸飲、右歸丸，将附子、肉桂與熟地、山藥、枸杞、山萸肉等相伍，被醫家推崇為調節腎陰陽代謝的代表方劑。 清代陳修園總結張仲景用附子的經驗，乃為“雜于苓、芍、甘草中，雜于地黃、澤瀉中，如冬日可愛，補虛法也；佐以姜、桂之熱，佐以麻、辛之熱，如夏日可畏，救陽法也。”（陳修園《神農本草經讀·卷四》），并在《時方妙用》中立消水聖愈湯，此方由仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母組成，陳氏标為“治水第一方”。後人用于脾腎陽虛、陰寒内盛、痰飲泛濫、濕濁凝聚的咳喘、陰水、寒疝等，多有良效。特别要提的是王清任所創的急救回陽湯，将附子、幹姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典範，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。其後，唐容川創天魂湯，将附子、幹姜等溫裡藥用于出血證，為治療虛寒性吐血另設溫陽攝血法。 近現代醫家經驗 近現代醫家在繼承前人經驗基礎上，對附子的應用，具有獨到見解與體會。張錫純（1860～1933年）善将附子與人參、山萸肉并用，挽救亡陽證，并創敦複湯補相火、運脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）針對當時醫界“投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日後，投溫之害在日前”之偏見，放膽用附子治療危重病證。觀其醫案，附子用量超出常用量，少則12～15g，多則30g，故有“祝附子”之名盛傳于滬濱。他在處方中，将溫陽藥附子與潛陽藥（靈磁石、生龍齒）或與安神藥（酸棗仁、朱茯神）并用，能使陽氣振作而潛藏，神氣安然而勿浮，深得附子配伍之妙。 雲南吳佩衡（1886～1971年）十分尊崇《傷寒論》溫扶陽氣法對附子的應用，擅長用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、麻黃附子細辛湯等扶陽散寒劑，并自立寒證标準，即“身重惡寒，目瞑嗜卧，聲低氣短，少氣懶言。”治愈許多陽虛病症。他用附子之量更是驚人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常将附子加入辛溫發散劑、溫裡和胃劑、補氣劑、滋潤劑等方藥中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是與幹姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大劑量煎3個小時以上）。顯示出娴熟的臨證用藥經驗。其用附子之量，确有過人之膽識，至今在雲南等地仍有一定影響。 蒲輔周（1888～1975年）對附子有着精到的配伍經驗。李興培曾總結蒲氏附子配伍二十三法（見《上海中醫藥雜志》，1986年11期26頁）。其主要功效為回陽、溫陽、溫經、溫通、溫補、溫化、溫寒等，它如引火歸原、平複厥熱、反佐純寒等亦是不可忽視的配伍。但蒲氏恪守“溫而無燥”之規則，認為“藥既要對症，用也必須适中，藥過病所，溫熱藥的剛燥之性就難免有傷陰之弊。”（見《蒲輔周醫療經驗》，人民衛生出版社1976年11月版25頁）。他還舉《傷寒論》附子配伍之例，如附子湯中配白芍、四逆湯中配甘草以及腎氣丸中水中取火等，皆取溫而不燥之義。其見解委系公允。 上海名老中醫方行維先生擅于将附子與羚羊角配伍使用。方氏指出：附子為回陽救逆之妙品，羚羊角為鎮肝熄風之要藥，一動一靜，一溫一寒，一陽一陰，藥性迥異，相反相成。其作用有二：一則交濟陰陽，二則扶陽生陰。對于肝旺于上、腎虧于下，母子相離之證，具有平衡陰陽之殊功。 趙錫武（1902～1980年）運用君藥為附子的真武湯治療心衰、腎衰，配合開鬼門、潔淨府、去菀陳莝三法，療效理想，被同行稱贊。筆者受其啟發，曾治一例慢性腎炎高度浮腫病人，原每日用速尿800mg，尿量僅有1000ml，餘用真武湯合五皮飲（炮附子用至45g，先煎3個小時），服用3劑，尿量增至3000ml，水腫明顯消退。 焦樹德善用附子治療尪痹（主要指類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等），取其“大補腎命真火，祛在裡之寒邪”，常配熟地、川斷以補腎精，配羌活、獨活入太陽、少陰、督脈三經，以散在上在下在表在裡之寒濕（見焦樹德《方劑心得十講》，人民衛生出版社1997年7月版229～234頁），并創制尪痹沖劑，解關節之痛，深受病家青睐。 近年來中藥新劑型不斷湧現。全國中醫醫院急診必備中成藥中以附子為主的新制劑就有參附注射液（紅參、附子）、參附青注射液（紅參、附子、青皮）、四逆湯注射液（附子、幹姜、炙甘草）、芪附注射液（黃芪、附子）等。以參附注射液為例，經300例厥脫證（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克）臨床觀察，陽氣衰脫證189例，總有效率81．48％；氣陰耗傷證92例，總有效率86．96％；真陰衰竭證19例，總有效率31．58％。臨床應用證明，本藥對血液系統、心、肝、腎等主要髒器和系統無明顯毒副作用（見《全國中醫醫院急診必備中成藥應用指南》，國家中醫藥管理局醫政司1997年11月，第7頁）。 附子的中毒解救 研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質有顯著的強心、利尿、興奮迷走神經中樞及消炎鎮痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經與心髒的損害。中毒時間一般在服藥30分鐘後出現，長者1～2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，緻冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，ECG示多發性室性早搏，嚴重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。 附子中毒解救方法為： 1.用高錳酸鉀或濃茶反複洗胃； 2.以迷走神經興奮為主要表現者（心動過緩、傳導阻滞）用阿托品；對異位心律失常（室早、室速）明顯者，則應用利多卡因，如兩者皆有，可同用之； 3.電擊轉複； 4.相應對症治療； 5.中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要時可服至500g。 怎樣避免附子中毒 1.必須用炮制過的附子，禁用生品； 2.嚴格掌握适應證，不可随意使用含有附子的單驗方（特别是含有烏頭的中成藥）； 3.嚴防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經散寒止痛時，用18～27g；溫補脾腎陽氣時，用9～18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時，用6～99g。 4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時以上，再入它藥同煎。實驗證明，附子經長時間煎煮後，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理後，毒性僅為原來的1／200。但其強心成分經煎煮後不被破壞。（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陝西科技出版社1979年12月版179頁） 5.附子與幹姜、甘草同煎，其生物堿發生化學變化，毒性大大減低（見周鳳梧《古今藥方縱橫》，人民衛生出版社1987年1月版135頁）。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱“張仲景附子配伍法”。 十禁三問 根據曆代醫家經驗，有人提出附子應用要堅持十禁三問。 十禁：1.面赤不用；2.舌質紅、苔黃不用；3.谵語煩躁不用；4.尿少色赤不用；5.脈數有力不用；這5種臨床表現為陽熱實證，絕對不能用附子。但臨證要與假熱證區别，如面紅如妝，語言重複而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越證，是可以用附子引火歸原的。6.有嚴重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用；7.體質衰弱、陰虛内熱者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室傳導阻滞者勿用；10.不能與半夏、栝樓、貝母、白蔹同用。 三問：即問病人服附子後，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.動靜狀态。簡言之，病人服用附子後，睡眠安然，尿量增多，活動自如而無躁動不安狀，為附子用後的正常反應。反之，則應考慮為附子的禁用病證。 |
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