《傷寒論》陰性脈症辨治思想探析

劉玉良

《傷寒論》十分重視對病機的闡述，并且時時以病機為核心依據進行論治。其分析判斷病機的方法也是多種多樣的。此中不僅重視對患者所出現的陽性脈症進行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也對患者所未出現的脈症（即陰性脈症）給予了同樣的重視，進行了精細深入的鑒别辨析與闡述。這些内容非常值得引起重視， 對于臨床辨證具有較高的指導價值。本文就《傷寒論》中陰性脈症辨治思想進行深入分析， 以求進一步探索仲景辨證察機思維規律， 提高臨床辨證水平， 并引起廣大同道對此問題的重視。

1 陰性脈症的文字體現

仲景對陰性脈症的辨析，首先體現于原文中反應陰性脈症的語言文字，最主要和典型的便是以“無” “不”二字為代表的語言表述格式， 其中陰性症狀描述如 162條“無大熱者”、61 條“不嘔、不渴、無表證”等。陰性脈象描述如 113 條“形作傷寒， 其脈不弦緊而弱”等。均是仲景陰性脈症辨治思想最直觀的體現。

2 根據陰性脈症判定疾病性質和程度

《傷寒論》陰性脈症的最主要作用，便是據其進行病證的鑒别診斷， 排除相似病證的可能， 以求判定最正确的病機。63 條和 162 條分别提到汗後和下後“不可更行桂枝湯， 汗出而喘， 無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。在這兩條裡，仲景把《傷寒論》中涉及喘的證候進行了鑒别。首先是麻黃湯證，為寒邪閉表、肺失宣降的無汗而喘；再者就是小青龍湯證，是外寒内飲、水寒射肺的咳喘。此二者都是無汗的，因為外有表寒。而63 條和162 條是汗出而喘，這就排除了麻黃湯證以及小青龍湯證的無汗而喘。 “無汗而喘”既是主症，也是鑒别診斷。其次是桂枝加厚樸杏子湯證可以見到喘。這是外感風邪引發了宿喘或者新喘。這兩種情況都用桂枝加厚樸杏子湯來治療。但是，這兩條原文中說“不可更行桂枝湯”，就指明了這個證候，雖然有汗出和喘，但不能再用桂枝湯（包含不能再用桂枝加厚樸杏子湯）。另外，陽明腑實熱可以迫肺作喘。所以在大承氣湯證中有“喘冒不得卧”和“微喘直視”等。而陽明病本身是多汗的，即 196 條“陽明病，法多汗”。但63條和162 條原文說“無大熱”，這個陰性症狀是個鑒别診斷，說明沒有陽明裡實大熱證。

運用陰性脈症進行鑒别診斷的另一例證為 61 條，主症是“晝日 煩躁不得眠”。這是一個肢體躁動不甯而不自 知的躁煩證。61 條以“晝日 煩躁不得眠， 夜而安靜”的陽性症狀為主症，還需結合“不嘔，不渴，無表證”的陰性症狀，排除病在三陽，方可斷為腎陽虛證。 “不嘔”排除少陽病膽熱擾心的心煩； “不渴”排除陽明裡熱裡實上擾心神的煩躁； “無表證”排除太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。這正是《黃帝内經》“有者求之， 無者求之”的體現， 可見存在的症狀須辨證， 不存在的陰性症狀也有鑒别診斷的作用，也有重要參考價值 [1] 。

3 根據陰性脈症判斷病因、 病證名稱和患者體質

仲景還根據陰性脈症判斷病因、病證名稱和病患體質。149 條“若心下滿而硬痛者， 此為結胸也， 大陷胸湯主之；但滿而不痛者， 此為痞， 柴胡不中與之， 宜半夏瀉心湯”。誤下後邪已内陷，如果其人素有痰水，熱與水結，有形病理産物與熱相結，就會發生心下滿而硬痛的大結胸證，可治以大陷胸湯。若是患者素無痰水，雖然誤下邪陷，僅是心下悶滿，但不疼痛，這與有形邪結的結胸證不同，而是正虛邪結、胃氣壅滞的痞證，乃根據陰性症狀判定病證名稱是結胸或痞證。189 條舉陽明中風證， 191 條舉陽明中寒證， 190 條提出中風、中寒的鑒别診斷。 “陽明病， 若能食， 名中風；不能食， 名中寒”， 之所以據能食、不能食來辨中風、中寒，這是因為胃主納， 能食标志着胃陽素旺， 陽能化谷，而風為陽邪， 故能食名為中風； “不能食”标志着胃陽素弱， 不能化谷， 而寒為陰邪， 故不能食， 名為中寒。這些均是根據陰性脈症判斷病因、病證名稱和病患體質的明确例證 [2] 。

4 根據陰性脈症判定病證部位

《傷寒論》中仲景在判斷病證部位方面，亦運用陰性脈症予以剖析。152 條太陽中風， 出現下利與嘔逆症狀，必須表證解除以後， 才可使用攻下方法。如病人出現一系列症狀，最後着重指出“汗出不惡寒者，此表解裡未和也”，這是表證已解而裡邪未除，是據陰性脈症辨别表裡病位的例證。

32 條曰： “太陽與陽明合病者， 必自 下利， 葛根湯主之。”33 條曰： “太陽與陽明合病， 不下利， 但嘔者， 葛根加半夏湯主之。”此2 條同樣是因風寒之邪侵表，内迫陽明的見證， 所不同的是 32 條是迫于腸， 氣不升而下利；

33 條為犯于胃，氣上逆而嘔吐。 “不下利”提示病位不在腸。這是結合陰性脈症判斷病位在胃或腸的例證。73 條曰： “傷寒， 汗出而渴者， 五苓散主之；不渴者， 茯苓甘草湯主之。”五苓散證的口渴，是因水氣停蓄，脾失轉輸，膀胱氣化不利， 津液不能上布所緻；茯苓甘草湯證也是裡有水氣停蓄，不過水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。以上也是根據陰性脈症判斷病位（膀胱和胃）的論述。

221 條證情比較複雜， 因而有部分注家認為是三陽合病， 但細繹原文， 雖然個别脈證與太陽、少陽近似， 而實際并不相同。如脈浮而緊，一般多見于太陽表證，然而表證必有惡寒，今不但不惡寒，而且反惡熱，這是陽明熱實證的主要标志。可見這時的脈浮而緊絕不是太陽表脈，而是陽明氣分熱盛邪實，熱盛于外故脈浮，邪實于裡故脈緊。此中陰性症狀“不惡寒”起到了重要的判定病位作用。

251 條“得病二三日 ，脈弱， 無太陽柴胡證”， 說明邪不在太陽和少陽。那麼， “煩躁、心下硬”證屬陽明胃實無疑。277 條“自 利不渴者屬太陰”， 282 條的“自 利而渴者屬少陰”。可見“下利”一證是太少二陰所同，其辨證要點在于口渴與否。因太陰脾陽虛弱，病則從寒濕而化，寒濕之氣彌漫，太陰屬脾家寒濕，所以自利不渴；少陰屬下焦腎陽虛，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。此為據陰性症狀“不渴”判斷病在太陰。

5 根據陰性脈症判定疾病性質和程度

仲景較多地運用陰性脈症判斷病證的性質及程度。130 條曰： “髒結， 無陽證， 不往來寒熱， 其人反靜， 舌上苔滑者， 不可攻也。” “無陽證”指沒有發熱、口渴等裡熱證候， 也沒寒熱往來等少陽證候。說明髒結證的屬性是純陰無陽。141 條病在太陽， 治當發汗解表， 反用冷水噴灑或灌洗的方法治療， 其肌表之熱被冷水郁遏不得解除， 更加心煩不安， 肌膚上起粒如粟米狀， 想要喝水， 但又不是真正口渴，治以文蛤散。意欲飲水由于煩甚，但裡無燥熱， 所以“反不渴”（陰性症狀）， 這是表陽郁遏之煩與裡熱傷津之煩的鑒别要點。 “寒實結胸”指結胸證的性質屬寒屬實， 與熱實結胸完全相反， 與熱實結胸的主要區别是“無熱證”這一陰性症狀。228 條曰：“陽明病， 下之， 其外有熱， 手足溫， 不結胸， 心中懊憹， 饑不能食， 但頭汗出者， 栀子豉湯主之。”為陽明裡實熱證。 “不結胸”指沒有心下痞硬疼痛等證， 也就排除了結胸證。因為心中懊憹，但頭汗出，也可見于結胸證。因此“不結胸”這個陰性症狀， 在這裡頗有鑒别診斷意義， 為根據陰性脈症判定疾病性質。292 條少陰病吐利，是陰盛陽微的見症，假如兼見手足逆冷，不發熱，甚或煩擾不甯，那是陰陽離決的惡候。本條猶幸“手足不逆冷”， 是乃中土之陽氣尚強，為運用“手足不逆冷”的陰性症狀判斷邪氣與正氣的程度。

6 根據陰性脈症判定疾病是否傳變

對于判斷病證是否已經傳經或者其他傳變，陰性脈症往往會提供重要啟發與判斷依據。仲景也多運用陰性脈症來判定病證傳變情況。一般情況下， 如果出現了另一經的脈症（即陽性脈症），則為傳經或傳變；如果沒有另一經的脈症（即陰性脈症），則未有發生傳經或傳變，而不拘泥于日 期長短。如 5 條曰： “傷寒二三日 ，陽明、少陽證不見者， 為不傳也。”患外感病二三日 ， 按照《素問·熱論》的計日傳經說，二日 應傳陽明，三日應傳少陽。可是二日 并未見到“不惡寒，但惡熱、口渴引飲”等陽明證，三日并未見到“口 苦、咽幹、目 眩”和“往來寒熱”等少陽證，則可斷定病邪仍在太陽，而沒有傳變。于此，充分說明了病情是否傳變，應以證候為據，包括出現的陽性脈症，也包括未出現的陰性脈症，決不可以日 數印定眼目[1] 。

23 條曰： “太陽病， 得之八九日 ， 如瘧狀， 發熱惡寒，熱多寒少， 其人不嘔， 清便欲自 可， 一日 二三度發。脈微緩者， 為欲愈也。”本條首先提出太陽病得之八九日 ， 說明病程較長， 據“發熱惡寒”知表證仍在， “如瘧狀，一日二三度發”乃正氣驅邪，數與邪争的緣故，并非真正的瘧狀。鑒于“如瘧狀”頗似少陽證，也有邪傳少陽的可能，如何鑒别呢？根據病人“不嘔”的陰性脈症， 就排除了少陽證； “熱多寒少”是不是邪内傳陽明， 據病人大小便正常（清便欲自 可）的陰性脈症， 又排除了陽明證， 從而可以斷定病程雖然較長， 寒熱雖然不太典型， 而仍是太陽表證， 并未發生傳變。270 條曰：“傷寒三日 ， 三陽為盡， 三陰當受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。” “能食而不嘔”既有陽性症狀， 也有陰性症狀， 表明胃氣調和，邪就不會傳入三陰，從而斷定三陰不受邪。

7 根據陰性脈症預判症狀與病機

仲景還根據陰性脈症預判症狀與病機。197 條“陽明病， 反無汗而小便利， 二三日 嘔而咳， 手足厥者， 必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者， 頭不痛”為陽明中寒，飲邪上幹的辨證。196 條“反無汗”是陰性症狀， 由于久虛津傷； 197 條“反無汗”屬于中寒陽虛， 挾有飲邪； 197條的辨證要點， 在于伴見“嘔、咳、肢厥、頭痛”, 這是就已知測未知的辨證方法， 對提高問診技能極有啟 發幫助。為了确切證明中寒陽虛， 其時小便利又是一個很重要的參考依據，開始即提出“小便利”，以示不可忽視。總之,“反無汗而小便利”，是中寒陽虛的必見症候，是否有水寒上逆， 又以嘔、咳、厥為依據， 因此根據“不咳、不嘔、不厥”這幾個陰性症狀，判斷也就不會有水寒上逆的頭痛了。198 條“陽明病， 但頭眩， 不惡寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者， 咽不痛”， 陽明病的辨證要點之一是不惡寒， 陽明中風的辨證要點之一是能食。本證不惡寒而且能食， 其為陽明中風證無疑。由于風熱之邪上擾，所以頭眩，犯肺所以咳嗽、咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪， 據此“不咳”之陰性症狀， 判斷咽亦不痛。另外， 從上條“不咳、不嘔、手足不厥”， 來判斷頭不痛， 與本條根據“不咳”者判斷咽不痛的診斷來看，充分體現出證候間的相互關系和内在聯系，也表明臨床根據陰性症狀綜合辨證的重要意義。

8 根據小便利否進行水血、 發黃病機推論

小便利否為典型的一對陽性、陰性症狀， 仲景便據此推論水血病位以及發黃病機。124 條曰：“太陽病， 六七日 ，表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽随經， 瘀熱在裡故也。抵當湯主之。”太陽病六七日 ， 邪陷于裡， 最易發生結胸， 現在反沒有心下硬滿疼痛，這就排除了熱與水結的結胸證，即“反不結胸”。根據病人狂亂不清的特點， 可能是下焦蓄血證， 應當兼有小腹硬滿，提示必須結合問診和腹診。然而小腹硬滿，并非蓄血獨有的腹證。因此， 又提出了“小便自 利”這個陰性症狀作為不是蓄水的重要證據， 從而判斷為下焦蓄血證。126 條“傷寒，身熱， 少腹脹滿”， 照理應當小便不利，根據現在反而“小便自利”，這個陰性症狀推斷這是下焦蓄血而非蓄水的病機。125 條這種蓄血發黃不同于臨床常見的濕熱郁蒸發黃， 濕熱發黃大多小便不利；蓄血發黃， 氣分無病， 膀胱氣化如常， 則小便自 利 [3] 。這個陰性症狀是蓄血發黃與濕熱發黃的鑒别要點之一。

9 陰性脈症為應出現而未出現之關鍵點

仲景在辨證察機之中， 還十分擅長運用已有的脈症，推測若是某一病機的話，則應該出現某些脈症，如果應該出現而未出現某些脈症，則會提供另一種病機的思考與判斷， 這種思辨方式非常值得總結。而應出現卻未出現的脈症， 恰恰是陰性脈症的診斷價值。120 條“太陽病， 當惡寒、發熱， 今自 汗出， 反不惡寒、發熱、關上脈細數者， 以醫吐之過也”, 太陽病本來應當惡寒發熱， 現在雖然自汗出，卻無惡寒發熱，說明不是太陽傷寒表證。而且關上脈細數， 頗似由表傳裡的裡熱證， 實際是胃陽損傷的虛寒證。121 條曰： “太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒， 不欲近衣， 此為吐之内煩也。”太陽病治以吐法，但太陽病當有惡寒症狀，現在反而沒有惡寒，并且不想多穿衣服， 這是因為誤吐而産生内煩的緣故。196條曰： “陽明病， 法多汗， 反無汗， 其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”多汗是陽明病的特征之一，因為裡熱熏蒸， 逼迫津液外洩。現在反而無汗身癢， 如蟲行皮中狀，這是因為正虛津液不足， 欲汗不得， 所以說此為久虛故也。這些均是運用應出現而未出現的陰性脈症， 來明确辨析病機。

10 結語

《傷寒論》在辨證察機中，體現了對陽性脈症和陰性脈症的同樣重視。仲景通常是以普遍定律和某個事實先行條件的陳述作為前提，從中演繹推測出陰性脈症的診斷意義。病機的抽象科學指在思維中抽取對象的各種本質屬性（陽性脈症）而舍棄一切非本質屬性（陰性脈症）的邏輯方法。病機的确立是通過搜集原文的病機信息，然後綜合分析陽性和陰性脈症，從中抽象出疾病的本質内容的思維過程 [4] 。《傷寒論》對陰性脈症病機的推測思辨， 便是這種病機抽象論的集中體現。其内容豐富成熟而精深獨到，且不拘一格，方式多樣，充滿了辨證論治的思辨和哲學智慧。這些思辨方法和經驗， 對于辨證論治水平和臨床療效的提高均具有重要指導價值, 值得我們不斷研習。