《複習•診治濕熱之精華》
一，【中醫常識】
葉天士将溫病從傷寒病中獨立出來，薛生白又将濕熱病從溫病中獨立出來，薛生白著的《濕熱病篇》是治療濕熱病的名著，成為後世治療濕熱病的準繩！任應秋評價《濕熱病篇》說：“濕熱之變固多端，能得其治療之要者，除此作之外，殊不多見，尤宜習之而不可廢”，咱們學習《濕熱病篇》中的精華。
二，【複合病因】
1 ，濕熱病是外感濕邪與熱邪兩種邪氣，濕邪與熱邪相混合緻病。因此感受的邪氣既有濕邪為患的特點，又有熱邪為患的特點。濕邪屬陰具有“趨下，粘滞”的特性，所以濕邪多侵襲人體下部，并且容易阻遏氣機，損傷陽氣。熱邪屬陽具有“上升，燒灼”的特點，所以熱邪多侵襲人體上部，并且容易消耗陰血，擾亂心神。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發病，熱處于濕中，濕居于熱外，如油入面，難解難分。薛生白說：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕愈熾，濕得熱愈橫。濕熱兩分，其病輕；濕熱兩合，其病重而速”，王孟英又說：“熱得濕遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。”
2，濕為陰邪屬水，熱為陽邪屬火，兩者正相反，互相矛盾，因此濕熱病是矛盾的統一體，故臨床表現常出現矛盾症狀，例如身熱不揚，面不紅赤而反淡黃，脈不數而反遲緩，神不煩而反呆滞，舌苔不黃而反白，大便不幹而反溏。
三，【濕熱病機】
薛生白說：“太陰内傷，濕飲停聚，客邪再至，内外相引，故病濕熱”。太陰是指脾，意思是說平時飲食不節等因素傷脾導緻脾虛，脾虛則不能運化水液，緻使水液聚積産生濕飲停在體内，若再外感濕熱之邪，内外相引，患濕熱病。
四，【病變中心】
薛生白說：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”，說明濕熱之邪侵入人體的途徑有體表肌膚和口鼻兩種途徑，并且由體表肌膚而入的機會少，由口鼻而入的機會多。口通于胃，鼻通于肺，又說明濕熱之邪進入體内之後，可以傳入肺，也可以傳入胃。薛生白又說：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。意思是說濕熱之邪由口鼻進入體内後，經過膜原，直接傳入脾胃，說明濕熱傳入肺的機會少，直接傳入膜原的機會多。膜原的位置既不在表也不在裡，而是在半表半裡，具體位置在體表肌肉與胃之間。濕熱之邪由口鼻進入體内之後，章虛谷說“始受于膜原，終歸于脾胃”。意思是說濕熱從口鼻入者，最開始見到的是膜原證，而從體表入者，最開始見到的是皮毛肌肉證，之後見膜原證。但是無論從口鼻而入，還是從體表肌膚而入，在出現膜原證之後都是按同樣的規律由淺入深傳變，最終傳入脾胃，導緻脾胃病變。由上述可知，濕熱之邪緻病，表與肺病變機會都很少，而脾胃病變機會多，濕熱病是以脾胃病變為中心。章虛谷又告訴我們濕熱之邪傳入脾胃的原因，他說：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。意思是說胃是戊土屬陽，脾是已土屬陰。脾胃都屬土，土與濕同類相召，故濕熱之邪，開始雖然是從外界感受的，但是最終歸入脾胃。
五，【彌漫三焦】
濕熱病，雖然以脾胃病變為中心，但是濕邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因濕邪彌漫三焦而涉及其他髒腑。如果濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則引起神志昏昧；如果濕邪下注，蘊結膀胱，則緻小便不利；如果濕熱内蘊肝膽，則身目俱黃；如果濕熱蘊于肌腠，則身重關節疼痛。
六，【判定标準】
薛生白說“濕熱之病，不獨與傷寒異，且與溫病大不同”。意思是說濕熱病，不隻是與傷寒病不同，而且與溫病也大不同。我們怎麼知道是濕熱病呢？根據濕熱病的提綱症判斷，薛生白在《濕熱病篇》中提出濕熱病提綱症原文是：“濕熱證，始惡寒，後但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”，意思是說我們見病人開始惡寒，後來隻發熱不惡寒，出汗，胸痞，舌苔白，口渴不欲喝水，可以判定為濕熱病。必須背熟濕熱病的提綱症，否則無法判斷是否是濕熱病？
七，【提綱病機】
薜生白提出的濕熱病提綱症共有六個典型症狀，對六個典型症狀之病機解析如下：
1，始惡寒：感受濕熱之邪，開始時以濕為主，陽氣被濕邪郁遏，陽氣不得宣通，故開始惡寒。
2，後但熱不寒：陽氣被濕邪郁久逐漸化熱，故後來隻發熱不惡寒。
3，胸痞：濕熱之邪阻氣機，蒙蔽胸陽，故胸痞。
4，汗出：陽明胃熱盛，《内經》說“陽加于陰，謂之汗”，故出汗。
5，舌白：早期濕多熱少，濕邪壅盛，故舌苔白。若濕逐漸化熱，舌苔變黃。
6，口渴不引飲：口渴的原因是濕阻中焦，津液不能上乘，口缺津液則口渴。不引飲的原因是濕阻氣機，氣不行則水液停聚，水飲盛則不引飲。
八，【掌握特征】
對濕熱病的診斷，重點掌握以下幾個基本特征：
1，發熱：表現為身熱不揚，或午後身熱。
2，口渴不引飲：初起一般口粘不渴，或口渴不欲飲水。
3，胸痞：常覺胸悶腹脹。
4，全身症狀：濕熱病是以脾胃病變為中心，又因為脾主全身肌肉，主四肢，所以也必有肢體沉重乏力，肌肉煩痛症狀。
5，飲食：胃納呆，或伴嘔惡。
6，二便：小便短少，尿混濁。大便偏多且溏，或膠膩而滞下不爽。
九，【病機轉化】
濕熱病初起的衛分證，濕熱遏抑衛氣為主要病理變化，濕熱為濕重熱輕，濕郁久化熱，逐漸變成熱重濕輕。由于濕熱病以脾胃病變為中心，所以其病機轉化以及臨床症狀與中氣虛實密切相關，濕熱之邪傳入中焦，病機轉化分為三種情況。
1，濕重熱輕：薛生白說“中氣虛則病在太陰”，若脾陽素虛，濕熱之邪傳入中焦容易向濕轉化，病變以太陰脾為主，表現為濕重熱輕之象，繼續發展，脾濕損傷腎陽，發生脾土乘腎水，導緻腎陽虛。
2，熱重濕輕：薛生白說“中氣實則病在陽明”，若胃陽素旺，濕熱之邪傳入中焦容易向熱轉化，病變以陽明胃為主，表現為熱重濕輕之象，繼續發展，胃熱耗傷腎陰，發生胃土乘腎水，導緻腎陰虛。
3，濕熱并重：若中陽盛衰無明顯偏頗，病變在脾胃，表現為濕熱并重之象。
十，【辦證論治】
濕熱病發展由淺入深分為衛分階段、氣分階段、營分階段、血分階段，遵循衛氣營血辨證體系，其中氣分階段又分為上焦濕熱、中焦濕熱、下焦濕熱，又遵循三焦辨證體系。因為濕熱病以脾胃病變為中心，正如薛生白之言：“濕熱證屬陽明太陰經者居多”，其中陽明指胃，太陰指脾，所以我們重點學診治中焦濕熱證。
1，診斷
如何判定病人是中焦濕熱證呢？見病人既有脾胃的定位症狀，又有濕熱的定性症狀，就可以診斷為中焦濕熱證。隻要背熟脾胃的主要定位症狀和濕熱的主要定性症狀，診斷中焦濕熱證輕松！
（1）脾胃的主要定位症狀：脘悶腹脹，納呆不饑，大便溏滞。
（2）濕熱的主要定性症狀：開始惡寒，後來隻發熱不惡寒，胸痞，出汗，舌苔白，口渴不欲飲水。
2，治療
中藥辛味與苦味，按升降而言，辛主升，苦主降。按功能而言，辛主散，苦主洩。針對脾胃升降失常，将辛味藥和苦味藥同時用，治療脾胃升降失常的方法叫做辛開苦降法，簡稱苦辛法。例如：幹姜味辛，黃連味苦，幹姜與黃連同時用就是苦辛法，幹姜散脾寒、升脾。黃連瀉胃熱、降胃。如果以脾虛為主，即脾濕重胃熱輕，以辛溫藥為主叫苦辛溫法；如果以胃熱為主，即脾濕輕胃熱重，以苦寒藥為主叫苦辛寒法。如果脾濕胃熱并重，辛溫藥與苦寒藥平等叫苦辛法。
（1）濕熱阻中焦之濕重熱輕，症見發熱，胸痞，汗出，口渴，舌白。治法：苦辛溫法，常用雷氏芳香化濁湯。
（2）濕熱阻中焦之熱重濕輕，症見壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大，治法：苦辛寒法，常用白虎加蒼術湯，還常用蒿芩清膽湯，甘露消毒丹。
（3）濕熱阻中焦之濕熱并重，症見舌根白、舌尖紅，治法：辛開苦降法，常用王氏連樸飲。
十一，【治法禁忌】
濕熱病初起的治療有三大禁忌：禁辛溫發汗、禁苦寒瀉下、禁滋膩養陰。
1，濕熱病初起可見惡寒發熱症狀，若辨證失誤，給予麻黃湯、桂枝湯等辛溫發汗之品，則會導緻熱勢更甚，最後出現神昏，耳聾，谵語等熱蒙清竅的症狀，加重了濕勢病情。
2，若過早使用苦寒攻下法，損傷脾陽，脾陽不能腐熟水谷，則出現洞洩難止等變證。
3，濕熱病初起可表現為午後發熱的症狀，若辨為陰虛發熱，用熟地，阿膠等滋陰養血藥，會導緻中焦氣滞。
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