中醫診治痛風的經驗荟萃
通過對痛風性關節炎有關文獻進行複習，了解古代、現代中醫醫家對痛風的認識、辨證論治、内外合治、特色外治，對其經驗進行總結，為臨床提供參考。
痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排洩減少所引起的一組代謝性疾病。而痛風性關節炎（gouty arthritis）是由于體内尿酸增高緻使尿酸鹽沉積在關節囊、滑膜、軟骨、骨質或/和伴有腎髒、皮下、其他組織的尿酸鹽沉積而引起組織病損及炎性反應的一種疾病，血尿酸升高是痛風性關節炎的重要特征。
近年來，随着人民生活水平的提高，飲食結構中高脂肪、高蛋白成分增加，我國痛風的患病率逐年增高。近期流行病學調查患病率已超過0.3%，50歲以上幹部、知識分子中痛風患者已達1%左右。痛風已成為臨床常見多發病，給患者帶來很大痛苦，影響了正常的工作和學習。
根據痛風發作時的臨床表現，類似于祖國醫學“痹證”範疇，但古人又認識到痛風發病有别于一般風寒濕邪侵襲所緻的痹證，故又分出白虎曆節、曆節病、痛痹等名稱，并有不少診治專論而且療效肯定，可見痛風在中醫早有認識。但由于曆史條件的限制，過去中醫對痛風的認識與實踐僅限于臨床，對其病因及發病機制帶有臆測性、是零碎的、不系統的。
1 病因與病機的認識
1.1古代中醫醫家的認識
中醫古代醫家對痛風的認識可以追溯到《内經》，其間多歸于“熱痹”的範疇，其名首見于《素問·四時刺逆論》，其中還提出了熱痹形成的機理為“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱。”所謂痹熱，是熱痹出現的以關節腫脹、灼熱、疼痛、屈伸不利，伴有發熱為臨床表現的痹病。故痛風急性期的臨床表現屬于“熱痹”的範疇。【1】漢代以後，有關“曆節病”、“白虎病”、“白虎曆節”等描述與本病的臨床表現基本合拍。如《金匮要略·中風曆節病脈證并治》對其臨床表現叙述為：“諸肢節疼痛，身體九王赢，腳腫如脫”，“關節痛不可屈伸”，“其痛如掣”，“皆飲酒汗當風所緻”，并提出以白虎加桂枝湯治療。《外台秘要·卷十三》對本病的病因病機、症狀表現更有詳盡的描述：“風寒暑濕之毒，因虛所緻，将攝失理，此受風邪，經脈結滞，血氣不行，蓄于筋骨，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發，發則徹髓，痛如虎之齧。”。到了金元時期，朱丹溪則提出相同的病名“痛風”。如《丹溪心法》曰：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎曆節風證是也，大率有痰、風熱、風濕、血虛……又有痛風而痛有定處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風毒。”又雲：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其後或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或卧當風，寒外搏熱，血得風寒，汗濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”認為痛風之病，乃血熱而風濕入侵、瘀濁凝澀；肢節疼痛是主要症狀，發作痛特點為“痛有定處，其痛處赤腫灼熱”、“夜則痛甚”。 【2】雖然此處痛風與現代痛風的概念還不完全一樣，但至少已将現代之痛風包括其中。明代李梴《醫學入門》則認為：“形祛瘦者，多因血虛有火；形肥勇者，多因風濕生痰，曰曆節風；甚如虎咬，曰白虎風；痛必夜甚者，血行于陰也。”“痛多痰火，腫多風濕”。 【3】到了清代的林佩琴，又将痛風歸于痛痹之中，如《類證治裁·痛風》指出“痛風，痛痹之一症也，其痛有常處…此因風寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更甚。”可見前輩醫家對痛風的相關認識與記載是很豐富的。
1.2現代中醫醫家的認識
現代不少醫家在前人的基礎之上，通過廣泛實踐，對痛風的病因病機，中醫證候特點、辨證論治上提出了許多有益的見解與認識。吳生元【4】教授根據多年診治痛風的臨床經驗，認識到該病的發作是由于風寒濕邪阻痹經脈，夾内在痰濕相互交作，邪氣不得外散，郁遏化熱于皮膚腠理而導緻急性關節腫痛。由于寒熱交織，在裡為寒濕阻痹，經脈氣血不通，在表為痰濕郁熱蘊結不得外散，而發此病。王秀蓮【5】認為痛風多發于形體肥胖者，大凡肥胖者脾虛，加之膏粱厚味，脾虛運化不利，代謝失常，聚濕生痰，脾虛不能疏土，濕濁内停，代謝産物蓄積，留注四肢關節。同時痛風亦好發中、老年人，腎氣漸虛，易外邪侵襲，加之腎虛水液代謝失調，瘀滞氣血不行，脾、肝、腎功能低下，水津輸布氣血運行失常，生痰生瘀，痰瘀交結，而體内生理病理産物又不能及時排出，造成濁氣堆積，蓄積體内，滞結筋骨，凝滞經絡而發痛風。方建萍【6】認為痛風屬濕濁毒邪内郁化熱之熱痹。不僅由感受濕熱之邪而引起，風寒濕邪郁痹日久，風變為火，寒變為熱，濕變為痰，亦緻熱痹。鐘洪【7】等認為原發性痛風其本在脾，其标在濕濁，外注皮肉關節，内留髒腑而發病。王乙黎【8】則認為無論是六淫諸邪還是痰濁、瘀血對本病而言，最終均可歸結為“毒”，其邪毒的滋生主要來源有三：一是飲食偏嗜緻毒；二是“六淫之毒”；三是七情化毒。而朱良春【9】之認識則更有見地，他首先提出“似風非風”論點。認為“痛風”其名為風而實非風，症似風而本非風，乃為濁毒瘀滞使然也。即痛風是由于濁毒滞留血中，不得洩利，初始未甚可不發痛，然積漸日久，愈滞愈甚，或逢外邪相合，終必瘀結為害；或閉阻經絡而發骨節劇痛；或兼夾凝痰變生痛風結節。久之，痰濁瘀腐則見潰流脂濁，痰瘀膠固，以緻僵腫畸形。由于郁閉之邪最易化熱，其證又多兼熱象，如濕濁蘊熱，煎熬尿液，可見石淋尿血。濁毒久稽，損傷脾腎，寒熱雜錯，壅塞三焦，而有關格險惡之症。凡此種種皆濁毒瘀滞為殃，非風邪作祟之症。
2 中醫臨床治療的研究概況
2.1辨證論治
中醫的臨床特色在于辨證論治，但由于目前關于痛風性關節炎的中醫辯證分型尚未統一，故臨床報道的分型也因人而異。婁玉钤【10】教授将本病分為風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻和肝腎虧損型進行辨證治療。張笑平【11】等根據《中醫病證診斷療效标準》關于痛風的證候分類加以補充而進行辨證分型。脾虛濕濁型，相當于無症狀性高尿酸血症；濕熱蘊結型，相當于急性期及腎盂尿酸性結石，單個關節突然紅腫熱痛，晝輕夜重、拒按、喜冷敷；痰瘀阻滞型，相當于間歇期（除去關節畸形與腎功能不全、痛風腎）關節腫脹刺痛，肌膚麻木不仁；濕毒彌漫型，相當于已見腎功不全者，主要見有神疲乏力，四肢困重、口臭多涎，甚或欲嘔，少尿；肝腎陰虛型，相當于已見關節畸形者，主要見有筋脈拘攣，關節畸形，口幹少飲，頭昏耳鳴。吳啟富【12】根據病期的不同将本病分為濕熱流注型，即急性發作期；腎虛痰瘀型，即遷延活動期；脾虛痰濁型，即血尿酸增高期。
陳進義【13】以健脾化濕、利尿洩濁、清熱涼血法治療本病，拟方：土茯苓、萆薢、焦楂、豬苓、瞿麥、萹蓄、車前子、苡仁、白術、丹皮、青風藤。急性期加生石膏、蒼術、知母以利濕熱；慢性期加當歸、澤瀉、皂角刺以化瘀滞。王政【14】治療痛風性關節炎急性發作期以清熱瀉濁通絡為主，酌加健脾之品，黃柏、知母、蒼術、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈姑、制大黃、白術、木瓜、蠶砂；恢複期以健脾益腎化濁為主，白術、川牛膝、土茯苓、山慈姑、木瓜、生黃芪、茯苓、杜仲、補骨脂、雞血藤、川芎，治療36例，臨床治愈34例。何煥平【15】自拟痛風散：山慈姑、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪術、公英、地丁、大鑽、小鑽、甘草各适量與凡士林制成31g膏劑，于夜間睡眠時外敷患處。另取藥散适量水煎浸洗患處，每日3-4次，共治療54例，總有效率為61%。楊德才【16】認為本病先有郁熱在裡，感邪或飲食誘發，辨證屬濕熱中阻、脈絡不通，與大柴胡湯證之邪郁少陽、兼陽明裡實的病機特點相似，故以大柴胡湯加減治療。治療47例，臨床痊愈26例，顯效23例，有效6例。秦興華【17】認為正氣不足是發病基礎，故以健脾除濕、祛風活血通絡為法，方選：黨參、白術、茯苓、蒼術、苡仁、澤瀉、川牛膝、獨活、當歸、紅花、木瓜、白花蛇舌蛇草、桂枝、甘草。
2.2内外合治法
針對痛風性關節炎有局部紅腫熱痛及瘀暗不澤的外象特點，不少醫家在内服藥物的基礎上，配合各種外治法，如局部敷藥、外洗等，也取得較好的療效。吳生元教授【18】【19】采用内外合治，寒熱分消的方法，以中藥配方内服，外洗配合治療。将湯劑“痛風消痹湯”研制成内服痛風消顆粒，“苦參黃柏湯”制成外用洗劑，配套使用，命名為“痛風消”組合劑。治療36例急性痛風性關節炎患者，結果臨床治愈16例，顯效14例，有效5例，無效1例，總有效率97.22%。齊齊哈爾市中醫院關玉波等【20】觀察中藥内服加外用治療痛風性關節炎的療效。方法：用痛風定（車前子、黃柏、赤芍等）内服，自拟洪寶散（天花粉、姜黃、大黃、蒲黃、白芷）外敷。結果：痛風定内服、洪寶散外敷對本病确有明顯的治療作用。結論：該方法具有清熱解毒、活血化瘀、祛風除濕、通絡定痛的作用。吉首大學醫學院王正蘋【21】采用司爺湯（千金藤、見血飛、三七）内服兼外敷，經75例臨床觀察，總有效率為93.4%.無明顯毒副作用。
2.3特色外治法
雲南省中醫醫院彭江雲等【22】【23】研制了“痛風貼”，并進行抗炎鎮痛的動物實驗及90例臨床觀察，結果顯示痛風貼具有顯著抗炎消腫鎮痛作用，無明顯毒副作用，是一種安全有效的外用貼劑。四川省中醫藥研究所李先墚【24】報道根據該院杜瓊書老中醫學術經驗，在傳統用藥處方基礎上制成痛風貼巴布劑（大黃、黃柏、栀子、天花粉、白芷、姜黃等），具有清熱解毒、涼血解毒、消腫止痛功效，外貼治療痛風性關節炎具有較好的消腫止痛作用。雲南省麗江地區人民醫院嚴試【25】用複方螞蟻膏（螞蟻、秦皮、萆薢、虎杖、六軸子、川芎、赤芍、桂枝、甘草）外敷治療痛風性關節炎45例，結果：顯效35例，占77.78%；好轉6例，占13.33%；無效4例，占8.89%；總有效率91.11%。四川天祥骨科治療中心何浚治【26】，采用何天祥教授研制的“痛風靈”濕敷貼（獨活、蒼術、黃柏、丹皮、澤瀉、白芷、郁金、當歸、大黃、牛膝、闆藍根），治療痛風性關節炎168例，臨床痊愈101例，占60.12%，顯效46例，占26.38%，有效18例，占10.71%，無效3例，占1.79%。
3.小結
總之，縱觀現代醫家對痛風病因病機的認識都有各自的觀點，如寒熱交織、“毒”邪所緻或“似風非風”等等，但歸納起來都與濕邪有關。該病所出現的熱症、瘀症都與濕邪有關。濕邪積聚不化，郁而化熱，濕濁夾熱，閉阻經脈，氣血運行不暢，留而為瘀。在治療痛風病上有多種方法，如内服、外洗、外貼等，但歸納起來，一般在痛風急性期多選用具有清熱瀉濁通絡之藥治療，在慢性期多選用健脾除濕通絡之藥治療，雖然具體用藥和方法不同，但療效從統計數據觀察均較顯著。
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