【述評】中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019解讀

文章來源：中華神經科雜志2019,52(11):873-876

作者：劉明生 崔麗英

摘要

在中國吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome, GBS）診治指南2019版[1]（後文中簡稱為'指南'）中，神經電生理測定是一項重要的内容；在治療部分，主要涉及不同情況下免疫治療方案的選擇。由于指南篇幅限制，再加上部分專家在某些細節問題上尚存在争議，無法在指南中充分體現，我們希望在此對指南中的相關内容，結合臨床實際，進行進一步的闡述和解讀。

國内外有關急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）的電生理診斷标準有10餘個，不同标準對周圍神經脫髓鞘的判斷條件有所不同[2,3,4,5]。運動神經傳導測定在脫髓鞘周圍神經病的診斷中具有關鍵性作用，由于AIDP通常為對稱性周圍神經病，一般對單側肢體進行神經傳導的測定，可以代替對側，而不必對四肢神經均進行測定，以節省時間和減少費用，也适用于随診。這與多發單神經病（如多竈性運動神經病或血管炎等）不同。多發單神經病的患者進行雙側上下肢神經的傳導測定，有助于發現臨床下病竈，肌電圖在協助判斷周圍神經病的分布特點上也有一定的價值，特别是懷疑多竈性運動神經病時，為了提高傳導阻滞診斷的敏感度，進行更多神經的測定會更有必要。

在對運動神經傳導測定結果的異常程度進行判斷時，指南給出了一定的建議，不同肌電圖室在使用時，可以根據各自的情況來選擇使用。因為國内有的實驗室是以潛伏期、速度的平均值和标準差來進行判斷，有的則以正常值上限或下限來判斷。這種标準其實在不同的國際診斷标準中也有很大差異。這種正常值判斷方法的差異，無疑會導緻不同的标準在診斷脫髓鞘時存在不同敏感度和特異度，各個醫生在使用時應該對此有所了解，才能更好地合理使用神經傳導的數據，了解各自标準在判斷脫髓鞘病變時的把握度。

對于傳導阻滞和異常波形離散的判斷标準，指南中建議的是波幅下降20%以上，這一較為寬松的标準，有利于提高GBS診斷的敏感度。這與慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP）的診斷标準有所不同[6]。AIDP和CIDP在判斷傳導阻滞和異常波形離散時采用不同标準的原因，在于二者的鑒别診斷譜明顯不同。前者通常需要與周期性癱瘓、重症肌無力、肉毒毒素中毒等鑒别，此時，隻要神經傳導方面有輕微的異常，即可提示周圍神經已經發生了病變。而CIDP則需要與多種慢性神經肌肉病鑒别，如遺傳性運動感覺神經病Ⅰ型、運動神經元病、糖尿病周圍神經病等，此時，采用較為嚴格的标準，才能将其與其他疾病鑒别開來。否則很容易将其他疾病誤診為CIDP。目前國内很多肌電圖室對傳導阻滞和異常波形離散的認知程度不足，特别是缺乏對于負相波波幅和時限的測定，建議今後肌電圖室工作人員将這兩個參數從設備程序中調出，作為常規參數在結果報告中列出來。

針電極肌電圖測定主要用于軸索損害的判斷。脫髓鞘性周圍神經病患者病情較重和病程較長時，可以繼發不同程度的軸索損害，這種改變隻是伴随現象，而非疾病的主體。臨床上并不能因為針電極肌電圖出現了軸索損害的證據，就否定脫髓鞘改變，後者主要依賴于運動神經傳導的測定。

大部分電生理脫髓鞘診斷标準采用運動神經傳導測定的結果來進行判斷。感覺傳導測定結果也可以提供脫髓鞘的證據，但在GBS患者，當感覺神經受累較重時，常常導緻無法引出肯定波形，從而影響結果的判斷。當感覺神經傳導測定無法獲得肯定波形時，并不能确定究竟是脫髓鞘病變還是軸索變性所緻。而運動神經傳導結果相對更容易獲得，當然，如果患者病情特别嚴重，以緻運動傳導測定也無法獲得波形時，也同樣無法判斷是軸索損害的結果，還是由于脫髓鞘病變所緻，此時通常需要進一步随訪。

GBS的診斷過程中是否常規必須進行肌電圖測定，這需要結合患者的具體臨床情況進行判斷。本指南主要用于臨床診斷，而非疾病研究目的。在缺乏電生理結果的情況下診斷GBS，無疑會有一定的風險将其他疾病誤診為GBS，但當臨床典型時，其風險應該相對較小。我國部分縣級醫院并未配置肌電圖室，當臨床表現典型時，肌電圖測定無疑會增加臨床醫生診斷GBS的信心，但也并非必須進行肌電圖測定；當臨床表現不典型時，肌電圖檢測則非常必要。另外，部分病情嚴重的患者，無法前往肌電圖室進行測定，而又缺乏床旁測定的條件時，不應因為沒有肌電圖結果而延誤患者的治療，詳細的病史追問和體征檢查仍是診斷GBS的關鍵。有條件進行肌電圖測定的情況下，肌電圖應盡早測定，盡管發病2周内的肌電圖測定無法提供急性軸索損害的證據，但感覺和運動神經傳導測定，與臨床體征相對一緻，早期即可出現不同程度的異常。另一方面，如果早期測定時，即發現患者存在明顯的自發電位或運動單位電位改變，則提示患者病程可能更長，有可能為急性起病的CIDP，或其他原因，這也有助于與其他神經肌肉疾病鑒别。所以不建議對臨床懷疑GBS的患者将肌電圖推遲到2周以後再做，否則喪失了電生理應有的早期診斷價值。對于早期電生理改變輕微或無異常者或病情嚴重無法引出肯定波形者，可以進行動态随訪觀察變化，以協助進一步判斷。

AIDP和急性運動軸索性神經病（acute motor axonal neuropathy, AMAN）的判斷早期主要依賴于肌電圖測定的結果。這兩種亞型隻要肌電圖發現異常，即可支持啟動免疫治療。是否能夠将其區分為AIDP，伴有可逆性傳導阻滞的AMAN和軸索變性類型的AMAN，并不影響早期治療的選擇。将其亞型進行區分，隻是有利于今後機制的研究和預後的判斷。

GBS包含了多種亞型，運動、感覺神經傳導和F波以及針電極肌電圖測定，對于AIDP、AMAN、急性運動感覺軸索性神經病以及純感覺型GBS均有重要的診斷和鑒别作用，但在Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome, MFS）和急性泛自主神經病等亞型，則難以提供明顯的幫助。此時，臨床病史和體格檢查顯得更為重要。

在臨床診斷過程中，應避免僵化套用肌電圖診斷條件。當複合肌肉動作電位波幅較低（如1 mV以下）時，經常會出現遠端運動潛伏期延長或運動傳導速度輕微減慢的情況，當合并有腕管綜合征時，也可以見到遠端運動潛伏期的延長。當複合肌肉動作電位波幅太低時，對于運動神經傳導阻滞和波形離散的判斷價值也下降。因此，在臨床實踐中，肌電圖的使用必須結合臨床特點，肌電圖醫生不宜僅僅湊夠了電生理标準，就建議診斷GBS。臨床醫生也不宜隻看肌電圖的最後結論，應該閱讀具體數據，并進行分析，排除嵌壓部位以及複合肌肉動作電位波幅過低對結果的影響。

靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）和血漿置換是GBS的一線治療方式，對于肢體癱瘓、病情嚴重、發病2周内的GBS患者，盡快選擇IVIG治療并無争議。對于2周内就診，尚能行走但仍快速進展的患者，或發病2周後就診但仍在進展的患者，特别是對于病情較重的患者或有明顯自主神經症狀者，也應盡早選擇IVIG治療，以控制神經損傷的過程。但在臨床實際使用過程中仍有諸多具體問題需要探讨，由于在指南讨論過程中不同專家存在不同意見，因此部分内容并未能在指南中進行深入分析，在此進行讨論，供臨床醫生參考。

GBS的不同亞型以及臨床病情較輕的患者，或者病程超過2周的患者，是否都有必要選擇IVIG治療？對于上述患者，讨論IVIG治療的必要性，主要基于幾個方面的思考：（1）在已經公布的IVIG治療GBS的研究中，研究對象主要為發病2周内、無法獨立行走的GBS患者，對于MFS、純感覺型GBS等臨床亞型目前并無循證證據支持IVIG治療有效[7,8]。（2）GBS是一種單相病程的疾病，病情發展至高峰後，通常會有自愈的過程，臨床也可以看到部分無經濟條件接受IVIG治療的輕症GBS患者，可以恢複較好，或僅僅遺留輕微殘疾。在既往治療研究的對照組，也可以看到患者臨床可以有明顯恢複。（3）IVIG價格昂貴，并非所有患者均能承受，并且作為血液制品，有一定的感染風險，部分患者也可能會出現不良反應。

基于GBS的發病機制以及目前IVIG在GBS和其他多種免疫疾病的治療經驗，對于GBS所有亞型的患者，不管嚴重程度如何，發病4周内進行IVIG治療，均有可能獲益。在GBS的治療的臨床實踐過程中，IVIG治療也是一個個體化的過程，需要綜合考慮患者疾病的嚴重程度、就診時間、經濟條件和患者個人意願。

對于發病2周内就診、病情輕微的患者，是否會出現快速發展至更嚴重的程度，對于指導IVIG的使用有一定的幫助。如果能夠早期判斷出某一患者可能會發展至出現四肢癱瘓、吞咽困難和呼吸困難，則盡早使用IVIG毫無争議。有研究在這方面進行探索，提出了患者可能會進展至嚴重程度的危險因素，如年齡大、就診時肌力評分低、病前有腹瀉史者，發病至就診時間短、複合肌肉動作電位無波形，提示預後較差，Erasmus GBS呼吸功能不全評分大于5分時，需要使用呼吸機支持的可能性增加[9,10,11]。

對于發病2周後就診，仍可獨立行走活動、病情相對穩定的患者，是否有必要選擇IVIG治療，臨床醫生可以與患者進行讨論。對于經濟條件較差的患者，也可以不采用IVIG治療，繼續随診觀察。由于患者本身病情較輕，通過積極康複治療，也可能恢複後不影響工作和生活。對于可以承擔IVIG治療費用的患者，雖然病情輕微，也可以考慮IVIG治療，盡管此時IVIG治療缺乏足夠的循證證據，但仍有可能促進患者病情的恢複，減少殘疾，或加速恢複的過程。當然如果患者對于血液制品不良反應有顧慮，也不一定要鼓勵患者選擇IVIG，畢竟這種情況下的IVIG治療獲益，并無充分證據。

部分發病4周後就診的患者，臨床症狀通常較輕微，或之前病情已經達峰，處于穩定或恢複期，通常不需要治療。約3%的患者病程進展可能超過4周，歸類為亞急性GBS，其中部分可能會進展至較重，對于這部分患者IVIG治療仍有必要；在部分IVIG治療略好轉後，病情再次進展的患者，如果病情較重，臨床根據情況可選擇再次IVIG治療，有小樣本研究顯示，調整的Erasmus GBS預後評分大于7分時，第1次IVIG治療後，再次使用IVIG強化治療有可能獲益[10]，系統的臨床試驗目前正在進行[12]。

糖皮質激素治療GBS并無循證證據支持，有基礎研究甚至認為糖皮質激素治療GBS可能有害[13]，因此本指南并不推薦使用該類藥物。但鑒于我國國情，在本指南中也并未完全否定該藥的使用。臨床上對于輕症的患者，不必考慮糖皮質激素治療。對于某些重症患者，激素有可能減輕病變組織炎症水腫的過程，但使用時要密切注意其不良反應，權衡利弊，對于這組患者使用糖皮質激素治療能否獲益，有必要開展大樣本臨床研究來證實。

總之，在本指南的使用過程中，臨床醫生應以指南中的内容作為基本要素，密切結合臨床個體特點，靈活運用，避免僵化套用臨床或電生理标準。在GBS的治療過程中，在遵循指南的前提下，也應結合患者嚴重程度等具體情況，合理選擇治療方案。

參考文獻略