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肖老師講《濕熱病中焦濕熱證診治》

《濕熱病中焦濕熱證診治》

一，【複合病因】

濕熱病是外感濕和熱兩種邪氣，濕和熱兼雜緻病。因此邪氣既有濕邪為患的特點，又有熱邪為患的反映。濕邪屬陰具有“趨下，粘滞”的特性，所以邪濕多侵襲人體下部，并且容易阻遏氣機，損傷陽氣。熱邪屬陽具有“上升，燒灼”的特點，所以熱邪多侵襲人體上部，并且容易耗傷陰血，擾亂心神。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發病，熱處于濕中，濕居于熱外，薛生白說：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕愈熾，濕得熱愈橫。濕熱兩分，其病輕；濕熱兩合，其病重而速”，王孟英又說：“熱得濕遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。”

二，【病變中心】

薛生白說：“濕熱為病，表傷者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九”，說明濕熱之邪侵入人體的途徑為體表肌膚和口鼻兩種途徑，并且由體表肌膚而入的機會少，由口鼻而入的機會多。薛生白又說：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，中道是指中焦。說明濕熱之邪由口鼻入不停留，直接傳入中焦。由此可知濕熱之邪緻病，患表證很少，患中焦病比較多，濕熱病是以脾胃為病變中心。章虛谷又告訴我們濕熱病以脾胃為病變中心的理由，他說：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。

三，【彌漫三焦】

濕熱病，雖然以中焦脾胃的病變為主，但是濕邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因彌漫三焦而涉及其他髒腑。如果濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則引起神志昏昧；如果濕邪下注，蘊結膀胱，則緻小便不利；如果濕熱内蘊肝膽，則身目俱黃；如果濕熱蘊于肌腠，則身重關節疼痛。

四，【判定标準】

薛生白說“濕熱之病，不獨與傷寒異，且與溫病大不同”。濕熱之病，不隻是與傷寒病不同，而且與溫病也大不同，我們怎麼知道病人患的是濕熱病呢？薛生白在《濕熱病篇》中說濕熱病的提綱症是：“濕熱證，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”。我們見病人開始惡寒，後來隻發熱不惡寒，出汗，胸痞，舌白，口渴不欲喝水，就可以判定為濕熱病。

五，【病機轉化】

濕熱病初起，以濕中蘊熱抑制衛氣為主要病理變化，病程的前期階段濕重熱輕。由于濕熱病以脾胃為病變中心，所以其病機轉化以及臨床症狀與中氣虛實密切相關。濕熱之邪入中焦，病機轉化分為三種情況。

1，濕重于熱：薛生白說“中氣虛則病在太陰”，若中陽虛，濕熱之邪入中焦容易向濕轉化，病位以太陰脾為主，表現為濕重熱輕之象。

2，熱重于濕：薛生白說“中氣實則病在陽明”，若中陽旺，濕熱之邪入中焦容易向熱轉化，病位以陽明胃為主，表現為熱重濕輕之象。

3，濕熱并重：若中陽盛衰無明顯偏頗，病位在脾胃，表現為濕熱并重之象。

六，【辦證論治】

濕熱病分為衛分階段、氣分階段、營分階段、血分階段，其中氣分階段又分為上焦濕熱、中焦濕熱、下焦濕熱。因為濕熱病以脾胃為病變中心，所以我們重點學診治中焦濕熱證。

1，診斷

如何判定病人是中焦濕熱證呢？見病人既有脾胃的定位症狀，又有濕熱的定性症狀，就可以診斷為中焦濕熱證。隻要背熟脾胃的主要定位症狀和濕熱的主要定性症狀，診斷中焦濕熱證輕松！

（1）脾胃的主要定位症狀：脘悶腹脹，納呆不饑，大便溏滞。

（2）濕熱的主要定性症狀：始惡寒，後隻發熱不惡寒，胸痞，出汗，舌白，渴不欲飲水。

2，治療

（1）濕阻中焦之濕重于熱，症見發熱，胸痞汗出，口渴，舌白。治法：辛溫開郁、苦溫燥濕，常用雷氏芳香化濁湯。

（2）濕阻中焦之熱重于濕，症見壯熱口渴，自汗，脈洪大，治法：清熱為主、兼以祛濕，常用白虎加術湯。

（3）濕阻中焦之濕熱并重，症見舌根白、舌尖紅，或苔黃膩、脈滑數。治法：清熱、燥濕，常用王氏連樸飲。

七，【治法禁忌】

濕溫病初起的治療有三大禁忌：禁辛溫發汗、禁苦寒瀉下、禁滋膩養陰。

1，濕熱病初起可見惡寒發熱症狀，若辨證失誤，給予麻黃湯、桂枝湯等辛溫發汗之品，則會導緻熱勢更甚，最後出現神昏，耳聾，谵語等熱蒙清竅的症狀，加重了濕勢病情。

2，若過早使用苦寒攻下法，損傷脾陽，脾陽不能腐熟水谷，則出現洞洩難止等變證。

3，濕熱病初起可表現為午後發熱的症狀，若辨為陰虛發熱，用熟地，阿膠等滋陰養血藥，會導緻中焦氣滞。

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