當歸拈痛湯 濕熱疼腫之聖方
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| 當歸拈痛湯，方書中有謂“東垣當歸拈痛湯”。考東垣著作，《内外傷辨惑論》和《脾胃論》中俱未載該方。《蘭室秘藏》在“腰痛門”中載有該方，名“拈痛湯”。《醫學發明》（節本）中也載有該方，方名“當歸拈痛湯”。 當歸拈痛湯的由來 李東垣的老師張元素在《醫學啟源》中首載該方，并且明确指出：“下之二方，非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也。”“下之二方”即指當歸拈痛湯和天麻半夏湯。李東垣的弟子羅天益在《衛生寶鑒》中也載有該方，并且幾乎全部引用了《醫學啟源》中該方的主治與方解内容，同時附有治案。可以認為，當歸拈痛湯由張元素創方，是易水學派中較有影響的一張方劑。清代醫家張璐在《張氏醫通》中盛贊該方為“此濕熱疼腫之聖方”。後世醫家将該方廣用于風濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。 《醫學啟源》：“當歸拈痛湯：治濕熱為病，肢節煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，腫痛不可忍。經雲：濕淫于内，治以苦溫。羌活苦辛，透關利節而勝濕；防風甘辛，溫散經絡中留濕，故以為君。水性潤下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，陰中之陽，引而上行，以苦發之也。白術苦甘溫，和中除濕；蒼術體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚腠理之濕，故以為臣。血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸。人參、甘草甘溫，補脾養正氣，使苦藥不能傷胃。仲景雲：濕熱相合，肢節煩痛，苦參、黃芩、知母、茵陳者，乃苦以洩之也。凡酒制藥，以為因用。治濕不利小便，非其治也。豬苓甘溫平，澤瀉鹹平，淡以滲之，又能導其留飲，故以為佐。氣味相合，上下分消，其濕氣得以宣通矣。羌活（半兩），防風（三錢）（二味為君），升麻（一錢），葛根（二錢），白術（一錢），蒼術（三錢），當歸身（三錢），人參（二錢），甘草（五錢），苦參（酒浸，二錢），黃芩（一錢，炒），知母（三錢，酒洗），茵陳（五錢，酒炒），豬苓（三錢），澤瀉（三錢）。上锉如麻豆大，每服一兩，水二盞半，先以水拌濕，候少時，煎至一盞，去滓，溫服，待少時，美膳壓之。” 臨床應用 該方在後世醫家的臨床中應用較廣，但能領會其法、靈活通變者不算太多。羅天益在《衛生寶鑒》中所出醫案即為原方使用。《張氏醫通》中有個别藥物的加減記載：多汗，去升麻，易黃芪；自汗，去蒼術，易桂枝；下腫，去防風，易防己；疼熱，去知母，易黃柏。 關于治濕之法 濕為陰邪，本性趨下，但濕邪常與陽邪相合，如風邪、熱邪，則上下表裡，無處不到。濕邪在上、在表，治以風藥勝濕；濕邪在裡，治以苦溫燥濕；濕邪在下，治以淡滲利濕。正虛者，治以扶正。此為治療濕邪之常法。如合風邪，兼以祛風；如合熱邪，合以清熱。也許該方所要說明的組方用藥大法可以這樣淺顯理解。當然，用藥尚要結合經絡、氣血。那麼臨證使用時，就可以根據病症的表現、濕邪的處所有針對性地處方。如濕邪偏于留滞經絡，表現以“遍身疼痛”為主，則治療以風藥勝濕為主；濕邪偏于“下注于胫，腫痛不可忍”，則治療偏重于淡滲利濕。 關于人參的使用 方中人參的使用，原方方解謂：“人參、甘草甘溫，補脾養正氣，使苦藥不能傷胃。”似乎為必要之品。但臨證并非使用苦藥時都需要佐以人參以防傷胃。也許張元素在此處僅僅是舉例，作為一種治法提出而選加人參。如果正虛不顯，或祛邪為先，自然可以不必使用人參。如九味羌活湯方中就不用人參。 對該方的主治描述中，有兩段話值得注意。《醫學發明》（節本）：“北方之人，常食潼乳，又飲之無節。且潼乳之為物，其形質則水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃氣蒸騰，其氣與味宣之于經絡，化之為氣血。苟元氣不充，胃氣本弱，飲食自倍，腸胃乃傷，其氣與味不得宣暢，旁通水濕之性，潤下而緻之也。”《衛生寶鑒》：“蓋多飲乳酪醇酒，水濕之屬也。加以奉養過度，以滋其濕水之潤下，氣不能呴之，故下疰于足胻，積久而作腫滿疼痛，此飲之下流之所緻也。”這兩段話令筆者想到“内傷”兩字。也許張元素制方時并未完全明朗，但到李東垣、羅天益用方時，可能會時時考慮到外感和内傷之分。如有内傷，人參、甘草等補中之品自在使用之列。如“脾胃一虛，肺氣先絕”，黃芪也在使用之列。 關于當歸的使用 雖然方名中有“當歸”，但方中當歸并非主藥，僅為佐藥。當歸在方中“辛溫以散之，使氣血各有所歸。”難道當歸在方名中僅僅是示意該方有去壅去滞，流通氣血之功？《蘭室秘藏》中名為“拈痛湯”，是傳抄失誤，還是“又名”？值得注意的是，該方中所用當歸為“身能養血”的當歸身，而非“尾能行血”的當歸尾。（《湯液本草》在當歸條下引易老雲“頭能破血，身能養血，尾能行血。”） 《續名醫類案》中載一案：“龔子才治張太仆，每天陰即遍身痛如錐刺，已經數年，左脈微數，右脈洪數。乃血虛有濕熱也，以當歸拈痛湯加生地、白芍、黃柏，去人參。數劑而愈。”此案中即将當歸用作養血治血虛之品。 關于該方的組方 從該方的組成來看，着眼于上下分消濕邪，主要由風藥勝濕、淡滲利濕、苦溫燥濕以及甘溫養正四組藥物組成。從《醫學啟源》的記載可以看出，該方是張元素為了說明“五行制方生克法”，為了說明臨證制方遣藥的法則而出的例方，是為“課徒”而出的示例方。既然是例方，臨證使用時就不必拘泥，用好該方的較高境界當是用好其組方之法。 仔細研究該方的組成，可以發現方中包含了九味羌活湯方中的四味基礎藥物：羌活、防風、蒼術、甘草。兩方同出于張元素之手，同治濕邪為病。似乎可以認為，兩方的組方思路是同出一轍的，盡管主治、組方差别較大。我們甚至可以把當歸拈痛湯當作九味羌活湯“治雜病有神”的加減方來學習和使用。 |
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