劉渡舟傷寒論講稿（二）-搜狗網頁

二，其中，死于傷寒的達一百餘人。從這個死亡數字來看，當時疾疫的猖獗是相當驚人的。因此，張仲景作為一個很有抱負的醫學家，立志和疾病作鬥争，治病救人，才寫出《傷寒雜病論》這部著作。 原序“建安紀年以來”的“建安”是漢獻帝的年号。從曆史的情況考察，與張仲景所說的疾疫流行情況不大符合。“建安紀年以來，猶未十稔”，是說還沒到十年，張仲景的家族死了那麼多的人，全國的情況就可想而知了。從史書上來看，隻在建安四年發生過瘟疫，但規模比較小，也不是很嚴重。因此，“建安”可能是“建甯”的誤寫。“建甯”是漢靈帝的年号，在建安之前。據《後漢書》記載，自漢靈帝建甯四年到光和二年，時間相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推測張仲景是在建安之時回憶建甯年間大疫流行的死亡情況，這就符合曆史的事實了。建安年間發生的大疫在什麼時候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。據《太平禦覽》記載，曹操之子曹植說過建安二十二年的疠氣流行情況，達到了“家家有僵屍之痛，室室有号泣之哀”的慘境。 除了當時疾疫流行的曆史背景之外，促使張仲景寫成《傷寒論雜病》還有一個原因。後漢時期，我國醫學的發展為張仲景著書提供了條件。在原序裡面，張仲景列舉了他寫《傷寒雜病論》時所參考的豐富醫書，包括“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎胪》、《藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷”。張仲景在這些參考書的基礎上去粗取精，成就了《傷寒雜病論》這一巨著。同時，後漢時期藥物學的蓬勃發展也促進了方劑學水平的提高，已經開始用複方治病并大量應用于臨床。《傷寒雜病論》理法方藥齊備，被稱為“方書之祖”，關鍵是具備了這一先決條件。一些出土的文物也可以說明這個問題。因此，《傷寒雜病論》的問世反映了後漢時期我國醫藥學的發展水平和成就。 張仲景不僅繼承了漢以前的醫學成就，而且還有創造性的發展。扼要地說，他大大提高了中醫學的辨證論治水平。雖然辨證論治在張仲景之前就有，但水平還是有限的。《傷寒雜病論》針對臨床各種疾病，建立了完整的辨證論治體系。傷寒病就是急性、傳染性、發熱性的疾病，發病急，發病快；雜病就是傷寒以外的許多慢性疾患。如果不提高辨證論治水平的話；既論傷寒，兼論雜病，将是不可想象的。譬如說，《傷寒論》的六經分證方法來源于《素問·熱論》，但不限于熱證和實證，而是兼及虛證和寒證，同時客觀反映髒腑經絡、陰陽表裡、寒熱虛實的具體情況。把這些病變和證候都概括進去，六經分證就全面了，也更豐富多彩了，是一個很大的貢獻。張仲景所使用的藥物和湯液也十分豐富，《傷寒論》有113方，包括91味藥物，就使理法方藥一環扣一環，切合于臨床實用。 由此可見，《傷寒雜病論》确實是一部承前啟後、繼往開來的著作，發展了漢以前的醫學理論和治療方法，直到現在也有一定的指導意義。張仲景有創造性，不是故步自封的，在前人的基礎之上有所前進，有所發展。 （二）《傷寒論》的流傳與版本 《傷寒雜病論》問世不久，由于兵火戰亂的洗劫，這部書受到了嚴重的破壞，原來的十六卷也散亂了。公元1256年到3116年（距離仲景所在的後漢時期大約100年），西晉太醫令王叔和很重視張仲景的《傷寒雜病論》，經過搜集整理和重新撰次，就成了《傷寒論》十卷。 這一曆史知識要是搞不清楚，将來《傷寒論》、《傷寒雜病論》、《金匮要略》等的關系問題就容易混亂。日本醫家山田正珍說過：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不傳，雖叔和亦不得而見之矣。”也就是說，王叔和并沒有完全見到十六卷本。因此，王叔和對于《傷寒雜病論》是有功勞的，否則的話這個書我們現在就看不到了。在整理過程中遇到難以接續的時候，王叔和有可能把個人的意見參與進去。如果因此責備王叔和破壞了原文，那是不公平的。還有學者認為王叔和把《傷寒雜病論》分為二書，這種論斷也值得商榷。《傷寒論》原來的面貌、情況在曆史材料中很不好查，隻在史書中有一些線索。《隋書·經籍志》中記載有“《張仲景辨傷寒》十卷”，《唐書·藝文志》中記載有“《傷寒卒病論》十卷”。如果說王叔和把《傷寒雜病論》分為《傷寒論》十卷和《雜病論》十卷，為什麼《隋書·經籍志》和《唐書·藝文志》沒有記載？ 另外，在《宋史·藝文志》中記載了“《傷寒論》十卷，《金匮要略方》三卷”。之所以有此記載，是因為宋太祖時的一個節度使高繼沖進獻了《傷寒論》十卷共二十二篇，後來翰林學士王洙在館閣日于蠹簡中發觀了《金匮玉函要略方》三卷。宋朝治平年間（公元1065年），宋政府指令醫官高保衡、林億、孫奇等人校正醫書。其中就對高繼沖進獻的《傷寒論》十卷進行了校正，然後刻版、印刷，沽之于市。同時，還校正了王洙發現的《金匮玉函要略方》，以及《傷寒論》的别本《金匮玉函經》。 現在通行的《傷寒論》版本隻有三個：一個是明萬曆年間趙開美複刻的治平本，簡稱趙本；一個是明嘉靖年間汪繼川複刻成無己的《注解傷寒論》本，簡稱汪本；還有一個是《金匮玉函經》，據說經過王叔和撰次，共八卷二十九篇，與《傷寒論》的内容基本相同但條文排列不盡相同，并且條文在前而藥方在後。為什麼會有《金匮玉函經》呢？據說《傷寒論》很受醫家們的重視，為了避免戰争破壞，就另訂了一本。個人認為也不盡然，因為《金匮玉函經》的條文排列次序、個别條文以及體例，和趙本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和學術方面與《傷寒論》并非完全一樣。以上是《傷寒論》的曆史沿革情況。 既然《傷寒雜病論》是張仲景命名的，那麼又是如何變成現在的《傷寒論》的呢？這個曆史由來已久。《隋書·經籍志》已經提到“《張仲景辨傷寒》十卷”，《辨傷寒》就是《傷寒論》。有的醫家譬如柯韻伯據此埋怨王叔和把《傷寒雜病論》改作《傷寒論》，并不貼切。雖然《隋書·經籍志》說的是“《張仲景辨傷寒》十卷”，但是《唐書·藝文志》說的是“《傷寒卒病論》十卷”這個“卒”字是“雜”字的誤寫。因此，從王叔和撰次《傷寒論》開始，到底是《傷寒論》還是《傷寒雜病論》，還是個疑問。 我個人的見解，王叔和把《傷寒雜病論》改成《傷寒論》的可能性很小。公開稱《傷寒論》是在宋朝。宋朝是以政府的名義來校正醫書而流行于社會，此時不再稱《傷寒雜病論》而稱《傷寒論》，其影響力很大。為什麼把《傷寒雜病論》改作《傷寒論》呢？這是有理由的。中國的傳統很嚴格，書名豈容亂改？高保衡、林億等人在《金匮》的序言裡提到“張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷，近世但傳《傷寒》十卷，《雜病》未見其書。”《雜病》這本書之所以沒有被看到，因為王叔和隻撰次了《傷寒雜病論》十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。 既然《傷寒雜病論》為十六卷，其中《傷寒論》十卷，就有學者認為那六卷是《雜病論》。“張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷”，被認為是兩個書相合而成的十六卷。這種認識是不對的。古人作書都用“合”字，“合二十卷”、“合十五卷”、“合一百卷”，這個“合”字不等于兩書相合之“合”。十卷就是《傷寒論》，六卷就是《雜病論》，不符合邏輯。由于這個問題沒有很好地加以澄清，就造成了一個錯覺，即《傷寒論》是專論外感熱病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的《傷寒論》十卷裡面一點雜病都不涉及嗎？那是不可能的。 我反對一刀切的觀點。《金匮要略》有沒有治傷寒的？有沒有太陽病？有沒有六經病？頭一個方子叫栝樓桂枝湯，治療太陽病項背強幾幾，也就不過是脈沉而已，所以加栝樓根；痙病“必齘齒”，又是陽明的問題。因此，《傷寒論》和《金匮要略》雖然有所側重，但不能一刀切，而是有機聯系的。 二、《傷寒論》是一部什麼書為了學好《傷寒論》，必須解決“《傷寒論》到底是一部什麼書？”對于這個問題，曆代醫家有争論，也可以說是意見不統一。有些人受《傷寒論》這個書名影響，認為《傷寒論》隻是治傷寒的。還有人認為即使是十卷，缺少了六卷，但從其精神來體會，其中既有傷寒，也有雜病，運用的是辨證論治方法。我個人持後一種觀點。因此，不要把《傷寒論》這部書局限于治某一個病或用某一些方上。那是降格以求的，應當看出《傷寒論>是一部辨證論治的書。 （一）傷寒和雜病的本義 既然涉及到傷寒和雜病的問題，還有辨證論治的問題，就要具體地說一說其含義。《傷寒論》所講的“傷寒”是指狹義的傷寒，不是廣義的傷寒。廣義的傷寒泛指一切外感熱病而言，就如《素問·熱論》所言的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，包括風、寒、濕、溫、暑、熱所緻的發熱性疾病，都屬于廣義傷寒這一類。狹義的傷寒則僅局限在風寒外感這一方面。 讓我們看看《傷寒論》的内容，其中有中風，有傷寒，有溫病，有風溫，記載了多種熱病，應該說是廣義傷寒。不過，它叙述的重點在于狹義傷寒的理法方藥規律，對于溫病和風溫等隻能說是備而不詳。因此，《傷寒論》這部書還是論狹義傷寒的。為什麼後世就發展出溫病學說呢？說明這部書在溫病方面有不足之處。但是，有些醫家如陳修園反對這個說法，認為《傷寒論》也能治溫病，麻杏甘膏湯（即麻杏甘石湯）、桂枝二越婢一湯也都是治溫病的方子，就是強詞奪理了。 什麼是雜病？就是指傷寒以外的許多疾病。古代的分科不像現在那麼細緻，把傷寒等急性外感熱病以外的疾病都概括為雜病。我們也可以認為雜病相當于一些慢性疾患，但并不絕對，一些雜病裡也有急性病，但和傷寒等急性熱病相比，雜病是屬于一般的慢性病範圍的。也就是說，“雜”即“多也”，是指多種疾病，是傷寒病以外的多種疾患。 傷寒和雜病是兩個病理範圍。傷寒是外感的急性熱病，雜病是髒腑陰陽不調、氣血津液失常等的變化，是多種多樣的。雖然傷寒和雜病是兩個範圍的病，但就人體而言又是相互聯系而不可分割的。因此，要是論傷寒而不論雜病，或者是論雜病而不論傷寒，則都不圓滿。也就是說，“合而論之則雙美，分之而論則兩傷”。《傷寒雜病論》寫作的科學特點就表現于此。為了具體地說明這個事實，下邊就《傷寒論》的幾個重大問題來說明傷寒與雜病的關系。 （二）《傷寒論》的六經辨證 六經辨證是《傷寒論》的首要問題，是《傷寒論》的辨證核心。究竟六經辨證是用于辨傷寒，還是辨雜病呢？“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦、咽幹、目眩是也”；“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”。這都是說傷寒的，還是也包括雜病呢？有人認為是說傷寒的。此說不全對，因為張仲景是一漢代人，寫文章很嚴格，既然是說傷寒的，就不會說“太陽之為病”之類，應該說“太陽之傷寒”等等。既然沒說“傷寒”，這個提法就是廣義的。何況，在“太陽之為病”這個表證總綱下面有一條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”，才名為傷寒。柯韻伯和方有執等醫家看到了這些問題，提出“六經為諸病而設”，“非為傷寒一病而設”，強調六經是髒腑經絡由表及裡發病規律的總結。 如果我們有實踐經驗，就會發現臨床上用《傷寒論》的理論也好，用六經辨證也好，并非僅治傷寒，也兼治雜病。實踐是檢驗真理的惟一标準。由于張仲景立論的時候是由表及裡，由陽及陰，因此僅僅太陽病是以表證為綱，陽明病的“胃家實”則是由傷寒傳經到胃，胃津損傷而成燥熱，燥屎不下，就稱為“陽明病”。同時，《傷寒論》中還有因宿食不化或其他原因造成的大便燥結。因此，《傷寒論》中既有三個承氣湯，還有脾約丸（即麻子仁丸）。大便燥結原因很多，也發生于雜病。現代臨床的急腹症或腸梗阻，其病并非太陽病傳至陽明而成，隻要見到痞滿燥實堅的證候，就可酌用大承氣湯或大柴胡湯治療。少陽病也是如此，表現為“口苦，咽幹，目眩”，主方為小柴胡湯。現代臨床的肝炎病，其病并非由太陽病傳變而來，隻要見到胸脅苦滿、心煩喜嘔的證候，常用小柴胡湯加減治療，能收到很好的療效。 總之，應該廣義地看待六經為病，它是張仲景對髒腑經絡發病規律的總結，采用六經這六個類型來駕馭諸病，有陰，有陽，有表，有裡，有寒，有熱，有虛，有實，都是一分為二的。三陽病和傷寒的關系較易理解，三陰病則相對困難。例如，太陰病是脾胃虛寒性疾病，上吐下瀉，不可能都由外感傳來，飲食生冷、脾陽素虛都是其病因。從六經分證的方法來看，是傷寒和雜病共論的。在臨床過程中用六經分證的方法來駕馭和概括諸病，才叫辨證論治，怎麼能說單為傷寒的傳變而設？因此，張仲景在原序上才有這麼一句話：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋餘所集，思過半矣。” （三）《傷寒論》的變證 變證是從傷寒發展而來的，是由于治療不當，或誤汗，或發汗過多，或用火療，或誤吐，或誤下，或“以冷水潠之”等導緻。由于治療不當，造成疾病面目全非，原來的傷寒也好，中風也好，均不存在了，出觋了一種新的疾病。這種疾病有寒性的，有熱性的，有虛性的，有實性的，情況非常複雜。《傷寒論》中占三分之一的内容都是論變證的。就變證的辨證論治來說，雖然是由傷寒開始的，但誤治後發生了變化，其辨析和治療都比誤治前更為複雜，有撥亂反正之法，有救急之法，要分标本緩急等等。變證絕非單純的傷寒，實際上涉及了很多雜病的知識。例如，“發汗後腹脹滿者”，以前可能有太陽病，發汗後表已解，但肚子脹起來了。此時的腹脹滿是由于脾失健運，痰氣凝結所緻；治療就要用厚樸生姜半夏甘草人參湯。