經方大家劉渡舟治肝八法及十六方證（純臨床幹貨）

導讀：這八個治法主要是疏、利、清、活、溫、和、消、補；十六個方證，這些方大部分是劉老的自組方，或者是加減方，純臨床幹貨，有思路有案例，值得收藏。

經方大家劉渡舟治肝八法

這八個治法主要是疏、利、清、活、溫、和、消、補。

疏就是疏肝解郁，因為肝髒是喜條達舒暢而惡抑郁的，肝炎的時候因為濕熱毒邪内侵，影響肝髒正常的疏洩功能，就會出現肝氣不疏，像食欲不振、兩脅不适，都是肝氣不疏的反應，在整個乙肝的治療過程當中，都不能忘記疏肝之法。疏肝的常用藥物當然非柴胡莫屬，另外還有生麥芽、香附等。

疏肝解郁的法則，要貫穿肝炎治療的始終，所以乙肝病人的治療中常用柴胡劑加減，其理也在于此。這裡就說到柴胡的問題，因為有很多人認為柴胡會劫肝陰，因此對于乙肝病人還是有所顧忌，那怎麼看待這個問題呢？

大概應當這樣認識：柴胡對于一些肝陰不虛的病人，它不存在劫肝陰的問題，比如在用于外感的時候柴胡宜重，尤其治療一些難退的高熱，可以用到二十幾克。但是在内傷病當中，要用柴胡疏肝解郁和升提的功能，這時用量少一點也行，5、6克就夠。而在乙型肝炎的後期，或者是肝硬化的時候，有一類病人肝陰虛，表現為舌紅苔少，甚至舌绛，這時候疏肝還是需要用柴胡，但是柴胡畢竟是一個辛味的藥，對于肝陰虛的病人，的确偏燥，有劫肝陰的問題，所以此時用量要小，3、5克即足夠，同時還要加入一些養肝陰的藥物，最好的養肝陰的藥物就是白芍。

第二個治法是利，主要是清利濕熱，因為乙肝病人的全過程都有濕熱未清，沒有濕熱的情況很少，或者濕重于熱，或者熱重于濕，或者濕熱并重，或者正虛兼有濕熱，因為乙肝病毒從屬性上來看，就是屬于濕熱之邪。

濕熱可以從小便清利，也可以通大便來通利，從小便清利可以用栀子、茅根、茯苓、澤瀉、滑石，通利大便的時候，也是要經常要用到栀子，還有大黃，一定要使二便保持通暢，使濕熱之邪通過小便而下，瘀熱之邪從大便而出。尤其是發黃的病人，古人認為發黃與血分有關，在用大黃保持大便通暢的同時，既能活血，又能利氣。在《神農本草經》當中，隻有兩個藥有推陳緻新之功，一個是柴胡，另一個就是大黃，所以大黃這味藥是非常好用的。

第三是清法，就是清熱解毒，乙肝病毒有熱的方面，如果不用清熱的方法，是祛除不了的，而疫毒之邪，即傳染性的邪氣，不清也是不可能解除的。清法的藥，劉老經常用到鳳尾草，鳳尾草南方居多，有清熱利濕的作用，另外還有垂盆草、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮等。

第四法是活，即活血化瘀，因為到了慢性肝炎的階段，必然要由氣分到血分，到肝纖維化的時候，就會進入到絡脈，病久入絡，此時就需要加入血分藥，用活血化瘀或者是用蟲類搜剔之品。劉老在柴胡活絡湯中用的藥，基本上都是他常用的血分藥，例如澤蘭、茜草、丹參、蘇木，那麼蟲類搜剔之品，劉老常用的是土鼈蟲，一般用6~10g，重的時候也會用到虻蟲。

第五個是溫法，就是溫補陽氣，因為在肝炎病人當中，很多病人有脾陽虛或腎陽虛的證候，尤其在後期，常出現脾陽不足、肝郁脾虛、肝熱脾寒，因此溫補脾陽就非常重要，常用藥物如白術、幹姜、益智仁。要提一下的是，在很多情況下溫通肝的陽氣也非常重要，劉老常在清熱解毒的藥物當中加入一些溫肝的藥，不論是降酶，還是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的溫肝藥如桂枝，用3~6g即可。

第六個是和，到了肝炎後期的時候，正虛邪實，濕熱未清，有的傷陰，有的動血，有的瘀血，病機特别複雜，虛實夾雜，寒熱錯雜，還可能夾有很多其他的病理産物。這個時候一定不能忘記調和陰陽、調和氣血的方法，使陰陽自和，達到一個和諧的狀态。現在要建設和諧社會，我們中醫也提倡和諧的機體，我們常講陰陽平衡，其實陰陽平衡并不是最高境界，陰陽的和調才是最高境界，因為平衡有低水平的平衡，也有高水平的平衡，它跟和諧是不一樣的。

第七個是消，就是消除癥瘕積聚，主要是針對肝硬化或脾大的病人，要用軟堅散結的方法，如鼈甲、牡蛎、土鼈蟲等藥。

第八個是補，就是補益正氣，我剛才講到了，乙肝病人常有免疫應答的不正常，就是正氣不足，所以要補益正氣，扶正的話，補氣用得比較多，在乙肝的慢性階段，常用黃芪、白術、茯苓、生曬參之類。這時候不能夠因為濕熱未清就不補，就擔心關門留邪，其實并非如此，在很多的疾病當中，例如即便是新感，如果有正虛的情況，加上幾克人參，效果就會很好，所以如果有正氣虛存在，就要适時用補.

不管是新病久病，乙肝病人更是這樣，更何況乙肝病人本來就是久病的多，新病的少，所以更要扶正以提高機體的免疫能力，真正的清除病毒之法，不是用清熱解毒藥，而是通過機體自身的免疫功能把病毒清除出去。還有養陰法，肝硬化後期的病人也經常有陰傷，常用藥物有白芍、當歸、枸杞、山萸肉等，但在補陰過程中，經常容易造成轉氨酶升高，這個不要緊，是一過性的，當機體調整到一定程度，就會再次降下來，所以不用擔心，但是要有心理準備，要心裡清楚，也要要告訴患者不用擔心。

這八個方法，在各個不同階段，是混合應用的，因為病情是錯綜複雜的，在慢性期時也會用到急性期的一些方，在急性期當中有時候也會用到慢性期的一些方，雖然我們把這八個法和十六個方證單獨拿出來談，但在使用的時候，是根據不同病情，結合使用的。

劉渡舟治肝十六方證

下面講十六個方證，這些方大部分是劉老的自組方，或者是加減方。

第一個證是濕熱傷肝。症狀表現為口苦，心煩，胸脅滿悶，或者脹痛，食欲不振，惡聞葷腥，神疲乏力，小便黃赤而短，脈象弦細或者濡數，舌苔白膩，或者微黃。轉氨酶及膽紅素升高。

由于濕熱之邪侵入肝髒，肝膽有熱就會出現口苦，膽熱擾心就會出現心煩，濕熱阻滞肝之氣機，肝氣不疏，就會出現胸脅滿悶或者疼痛，肝氣不疏克伐脾土就會出現食欲不振，濕性黏膩，故出現神疲乏力，濕熱内阻故小便黃赤而短，脈象弦細往往是肝陰不足及肝氣郁，濡數則往往提示濕熱較重，舌苔白膩、微黃，或者黃膩，都是濕熱在肝的象征。

對于這種病人，劉老常用的方子是柴胡解毒湯，這是他自組的方子，因為濕邪在肝，所以要清熱利濕，因為有肝氣不疏，所以要疏肝，因為這是一種傳染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治療法則是疏肝清熱，利濕解毒，柴胡解毒湯的組成是：

柴胡10g，黃芩10g，茵陳30g，土茯苓12g，鳳尾草30g，蚤休6g，甘草6g。

這個方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性發作，表現為轉氨酶持續的升高，膽紅素升高，有時候病人有黃疸，用這個方子效果是很好的。

前些時間我曾看過一個慢性肝纖維化的病人，是一個年輕的小夥子，一直在用幹擾素和核苷類的抗病毒藥，本來控制得不錯，但是病毒發生變異，出現反跳，轉氨酶升高到八百多，舌苔非常黃，整個人沒有一點精神，于是用這個方子，大約用了半個月，轉氨酶就下降到了兩百多，所以此方對急性期的效果非常好。

這個方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陳緻新，用黃芩清肝膽郁熱，這兩個藥是方中的主藥，茵陳是清熱利濕、利膽退黃，是中醫治療黃疸的一個聖藥，鳳尾草是一味民間的草藥，江南地區較多，對乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河車，南方用的比較多，主要是清熱涼血，甘草自然是調和諸藥。

第二個證是濕毒結滞。經過服柴胡解毒湯後沒有效果，或效果不是很好，或者轉氨酶降不下來，病人臉色黧黑，或者兼見油垢之色，或者是患了肝炎之後體重反而增加，肩背部時時感到酸脹，舌苔白膩而厚，或苔如積粉，脈弦緩。這是濕熱毒邪結滞，要用清熱利濕解毒的方法，所以在柴胡解毒湯的基礎上加味，變為柴胡三石解毒湯，加什麼藥呢？加了滑石、寒水石、生石膏。

滑石是清熱利尿的，“治濕不利其小便，非其治也”，濕熱之邪結滞，如油入面，須通過利小便将其分出。寒水石清熱解毒的作用比較強，利濕作用也很強，但因其性涼，有時候對胃有一些影響。生石膏清熱解毒的作用也很強。同時也可以加點淡竹葉利尿，以增強清熱利濕的作用。此外如果是熱重于濕的，還可以用柴胡三草解毒湯，三草就是白花蛇舌草、金錢草、垂盆草，這也是劉老常用的清利肝膽濕熱的方子。

柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯是治療濕熱結滞、濕熱毒邪，以邪實為主的三個最重要的方子，有時候也會加入虎杖、半枝蓮等藥，主要是為了加強清熱解毒的功效，臨床時要根據濕、熱偏重的不同随證化裁。

有一個張姓病人，32歲，患慢性肝炎，表現為脅痛，口苦，嘔惡，小便黃短，舌苔滑膩，脈弦，劉老辨其為肝經濕熱凝結，疏柴胡解毒湯而弗效，舌苔仍厚膩，自述肩膊酸楚，身重懶動，遂用柴胡三石解毒湯，服用幾劑之後，舌苔即退去，又服三劑而肩膊之酸楚解，胃納思食，身體輕松，又調之月餘，而肝功能複常，這是劉老自己記的一個病案，一個應用柴胡三石解毒湯的驗案。

第三個是濕熱發黃。這種證候往往見于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性發作期，主要症狀是一身面目均黃，色明亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，神疲乏力，脅痛，不欲食，小便黃澀不利，大便難通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。

這樣的病人不是太多見，主要是濕熱結滞比較重，阻遏肝膽，膽汁外泛，從而引起發黃，方用柴芩茵陳蒿湯，是兩個方子的合方。取小柴胡湯的兩味藥，即柴胡和黃芩，一個疏少陽之經，一個清少陽之腑。再合茵陳蒿湯，即茵陳蒿、栀子、大黃，這是中醫治療黃疸的第一方，在《傷寒論》中有明文記載，治療濕熱瘀阻黃疸，偏于有裡實的，去黃的效果很好。

此方中也可以加入鳳尾草，鳳尾草清利濕熱的作用很強，可以治療濕熱性的痢疾、腸炎，還有濕熱性的泌尿系感染，凡是内有濕熱的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陳蒿和鳳尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。

第四個也是發黃，但這個是濕重于熱的發黃。有一些阻塞性的黃疸，是最難治的，由于毛細膽管的一些慢性炎症，引起阻塞性的黃疸，身體瘙癢，發黃，治療比較棘手。

這種濕重于熱的發黃，雖然也是有黃疸，但不像濕熱發黃那麼色澤鮮明，它的鮮明當中帶着一些暗滞的表現，這是濕邪偏重的反映，或者一身面目都黃，或者身黃不甚，但膽紅素增高，身體腫脹，自覺身體發沉，頭重如裹，納差，大便溏瀉，腹脹，舌苔黃白相間而膩，脈濡數，按之無力。此雖有濕熱，但是濕重于熱，濕邪偏重，劉老常用方是加減二金湯，組成有：

雞内金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草、射幹、茵陳、柴胡。

雞内金利膽消食，海金沙利膽，厚樸溫中燥濕，大腹皮、豬苓、白通草使濕從小便而去，射幹用以開閉，濕邪内阻，容易閉塞氣機，故用射幹來開其閉，茵陳用量不需要特别大，10g或15g即可，如果黃重、肝區不适則可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方對于濕重于熱的發黃效果很好，慢性肝炎在用了大量的清熱解毒藥以後，膽紅素或轉氨酶仍然降不下來，則可以改用加減二金湯，效果很好。

第五個湯證是加味杏仁石膏湯證，用于熱重于濕的發黃。表現為一身面目皆黃，黃色鮮明如橘子色，多見于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性發作期，出現身熱心煩，脘痞，嘔惡，大便秘結，小便黃赤，舌紅，苔根部黃膩，脈沉而數。這些都反映了濕熱内阻，熱重于濕，治以宣通三焦濕熱，佐以甘辛寒清熱的方法，用加減杏仁石膏湯。

杏仁宣水之上源，肺氣通，才能夠肅降，有利濕邪的排出；因為熱重于濕，所以用生石膏；栀子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以開郁閉，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很強，《本草綱目》就曾記載将栀子搗碎外敷可以治療跌打瘀傷；黃柏也是清熱解毒的；用生姜汁是在衆多清熱藥中應用辛溫之物，使整個方活動起來，也為反佐，與半夏相配還可和胃止嘔，同時也有祛濕的作用。

第六個是濕熱傷陰。濕邪與傷陰表面看似矛盾，其實不然，臨床上常有這樣的病人，既有濕邪，又有陰傷。膽胃濕熱久滞之後，少陰的陰分偏虛，症見皮膚萎黃，發熱，心煩，口渴，胸滿，口燥，但頭汗出，齊頸而還，小便難，或吐血、衄血，或見牙龈浮腫，舌紅苔前淨而後膩，脈弦而細數。

在《傷寒論》當中，有頭汗出症狀的，大緻有黃疸、濕濁、結胸、熱入血室、火毒發黃這麼幾種病，其共同的病理是有熱邪和陰柔之質相合，如熱入血室是邪入于血，濕熱發黃是濕和熱相合，結胸是水熱互結。舌苔前淨反映了傷陰的一面，後半膩則說明有濕熱未清。方用甘露飲加減，以滋陰清熱，有人往往認為滋陰的時候容易助濕，其實劉老經常講，正之陰陽和邪之陰陽是兩回事，補陰的藥不會助濕，該清利就要清利，該補陰就要補陰，以附子瀉心湯為例，大黃、黃連、黃芩三味藥用開水泡，附子用開水煮，一個清心火，一個溫胃陽，各司其事，并不矛盾，那麼養陰和利濕也是一樣的。

甘露飲中用黃芩以清熱，用茵陳來清利濕熱、利膽，用天冬、麥冬、白芍、生地、石斛、沙參來養陰，以枇杷葉宣肺以利濕，枳殼以行氣，考慮到濕熱久積，容易入血，故用丹皮入血分涼血清熱，所以氣分和血分要兼顧，尤其是在病程較久的時候，一定要注重到這個問題。

第七個湯證是瘀血黃疸。多為阻塞性黃疸，類似陰黃，但其實并不是，它主要是由瘀血引起的，往往見于後期，或者是肝硬化的時候，症見黃疸成黧黑色，色氣暗滞，面目青黑，少腹硬滿，大便黑而時溏，舌尖紅，苔黃膩，偏小，脈沉弦而澀。多見于慢性纖維性肝炎，肝硬化或者淤膽性肝炎，這些症狀很像《金匮要略》所講的女勞疸、黑疸。

眼睛發青是肝氣郁滞時間較久所導緻，肝郁不疏、血氣内滞，故出現少腹滿，肝郁脾虛則易出現大便黑而時溏。此時不可圖速效，須緩治，淤膽性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石礬石散，用火硝10g，皂礬10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清熱解毒，加丹參30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，藥物共研細末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合湯藥吃，以求緩緩收效，對于病人也要做好解釋工作。

第八個是濕熱入血。濕熱之邪入于血分，往往見于慢性纖維性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的症狀是經常口苦，心煩，肝脾腫大，胸脅滿悶或者刺痛，肝區不适，有時候疼痛，刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，飲食不振，神疲乏力，或見齒龈出血，小便黃赤而短，脈象弦細而澀，舌質暗紅，或有瘀斑，舌苔白膩或微黃。多有轉氨酶和膽紅素的升高。

胸脅滿悶刺痛晝輕夜重是瘀血之征，因為夜間陰氣主事，血液周流就更慢，故晝輕夜重。小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。故用清利濕熱、活血通絡的方法，劉老常用的方子是柴胡活絡湯，此方是在柴胡解毒湯的基礎上，加入一些血分藥，根據血瘀程度的不同，可以選擇當歸、白芍、土鼈蟲、茜草等。土鼈蟲是蟲類搜剔之品，可以入血分活血，價格不貴，藥性較為平和，用當歸以養血活血，白芍養肝陰、補肝血，茜草涼血活血。疼痛時可以加元胡，如果血瘀比較重，可以加澤蘭、丹參，海螵蛸可用于軟堅散結。紅花是一味活血化瘀的常用藥，劉老用得也比較多，但是有研究發現紅花有一定的肝髒毒性，所以我們現在不太常用紅花，而以桃仁代替。

第九個湯證是肝血瘀滞，肝脾不和。主要的症狀表現是面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，腹脹，體倦乏力，肝脾腫大，脈弦而澀，舌質偏绛，邊有瘀斑，苔白。此證最重要的特點是有肝脾不和，有脾虛，有肝瘀，還有濕熱未清。

對于這種病人，劉老最常用的方是加味柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯也是《傷寒論》中的一個名方。大家都知道《傷寒論》當中加減法最多的小柴胡湯和桂枝湯，說明張仲景很重視這兩個方子，而他自己又将這兩個方子合作柴胡桂枝湯使用。

柴胡桂枝湯既可以調和肝膽，又可以調和脾胃，既可以調和營衛，又可以調理氣血，在臨床上用處非常廣，劉老對柴胡桂枝湯的應用積累了很多經驗，用以治療經前期綜合征、更年期綜合征屬肝脾不和的，治療嚴重的失眠障礙，效果都很好，在治療肝膽脾胃不和的時候，劉老也常用柴胡桂枝湯原方，不予加減，而加味柴胡桂枝湯是在原方的基礎上，加入了鼈甲、牡蛎、紅花、茜草等藥，鼈甲和牡蛎主要針對肝血瘀滞，紅花和茜草主要用以活血、涼血、行瘀，用以治療肝血瘀滞、肝脾不和之證，療效很好。

第十個是水瘀互結。此證往往出現于肝硬化腹水的時候，症狀表現為面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發黃而不利，舌質紫暗，脈沉弦。這種病人往往白蛋白減少，球蛋白增高。輕度的時候可以用消脹除濕湯，以消滿除濕、活血逐水。

大家要充分理解血與水的關系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出來，破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。方中用郁金活血利氣，郁金是氣中的血藥，既可以行氣又可以活血，對于肝纖維化時期的肝區疼痛，效果非常好。

治療膽囊炎的疼痛效果也特别好，在治療膽囊炎的時候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消腫，用苡仁健脾利濕，用蜣螂活血利水，路路通通經活絡，絲瓜絡入絡活血去濕，佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之藥，用枳殼行氣，紫菀開提肺氣，啟水之上源，為提壺揭蓋之法。這個方子雖很平淡，但用于治療肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水緩緩消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的藥。

第十一個是陽虛血瘀水停。我們剛才說的那個方子是用于一般的血瘀水停，但是還有陽虛氣滞、血瘀水停的，肝硬化大緻可以分為陰虛和陽虛兩型，當然還可以繼續細分為很多類型，陰虛的病情進展非常快，如果沒有及時很好的治療，很快就會發展為腹水、出血、肝昏迷，壽命很短，而陽虛的病人則愈後比較好，存活時間比較長，治療起來也相對容易一些，這個大家要有所認識。

那麼陽虛的血瘀水停主要表現為腹脹滿，按之不堅，胸部滿悶，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮腫，腹水，舌質紫淡，有齒痕，苔薄白，脈弦細，甚至有的嘔血。治以溫陽活血利水之法，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，這個方子是《金匮要略》中的方子，用桂枝12g，麻黃10g，生姜12g，甘草6g，大棗6枚，細辛6g，附子10g，丹參30g，郁李仁30g，丹參和郁李仁是後加的。

桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯在《金匮要略》中的原文是：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”陳修園言此方略略露出鼓脹的機倪，雖然方中除了麻黃有一些宣肺平喘利尿的作用，并沒有其他專門利水的藥，但是這個方利水作用卻非常強，尤其治療陽虛的病人，效果很好。其主要是通過溫陽的方法來利水，陳修園說：“大氣一轉，結氣乃散”，在肝硬化腹水和腎衰腹水中，都是可以用到的。

加入丹參主要是針對肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此處借一則劉老驗案說明，一個43歲患者，脅痛三年，腹鼓脹，經檢查診斷為肝硬化腹水，屢用利水逐水法不效，腹大如鼓，短氣喘急，腸鳴漉漉，肢冷，便溏，小便清長，舌苔薄白，質淡有齒痕，脈沉細，診為陽虛氣滞、血瘀水停，拟以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加味，用桂枝、麻黃、生姜、甘草、大棗、細辛、附子，又加了丹參、白術和三棱，服藥三十多劑，腹水消退，諸症減輕，後以丸法善後。因此對于肝硬變的病人，隻要調理得當，是可以長期存活的。

第十二個是陰虛内熱、血瘀水停。此證往往表現為腹大脹滿，手足心熱，或者長期低熱不退，面色萎黃，消瘦乏力，兩顴泛紅，口幹，口苦，齒衄，鼻衄，小便黃短，大便溏，或大便解而不暢，納差，胸部可見蜘蛛痣，舌質紅少津，脈弦細而數。

可以用養陰活血利水湯，方用生地、生首烏、玉竹以滋補肝腎之陰，以赤芍、丹皮活血涼血，用龍膽草清利肝膽濕熱，雞内金軟堅散結，茅根以利水。這個方中也較少用利水藥，僅白茅根和赤芍有利水作用，在《神農本草經》和《名醫别錄》當中，都記載芍藥可以利膀胱大小腸。

這裡舉一個劉老的病例，是一個血吸蟲病肝硬化的病人，45歲，患血吸蟲病肝硬化多年，近兩個月腹漸脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不得，納差，時泛惡，齒龈出血，體酸，口幹口苦而黏，舌質紅绛，苔膩。診斷為陰虛血瘀成癥、水血互結，拟養陰活血利水湯，組成為：生地45g，何首烏20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹參30g，雞内金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6劑而腹水明顯消退，腹脹減輕，加減服到30劑，舌仍然绛，但苔已薄，諸症也見好轉，後改湯為丸，鞏固三個月，漸趨平穩。

第十三個是陰虛内熱、氣血凝滞。此證用柴胡鼈甲湯，這是劉老常用的方子，治療陰虛内熱、氣血凝滞的肝硬化或慢性肝炎，症狀多見有肝脾腫大疼痛，夜晚尤為明顯，腹脹，口咽發幹，面黑，或五心煩熱，或低熱不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦而細。

病機為濕熱久羁傷陰，氣滞血瘀入絡，導緻肝脾腫大，方中沙參、麥冬、生地、白芍以養肝陰、補肝血，鼈甲、牡蛎軟堅散結，丹皮、白芍、土鼈蟲、紅花、茜草以活血涼血，柴胡用6g，因為其有陰虛。我曾以此方進行動物實驗，确有抑制肝纖維化的作用，同時發現肝纖維化是可以逆轉的，服藥時間長的話，肝髒中成纖維細胞會減少，纖維可以崩解。

第十四個是濕熱傷肝，血瘀成癥。此證常出現在肝硬化後期，需要用丸劑治療，症狀表現為脅下痞塊，堅硬不移，脅肋脹痛，腹脹，納差，四肢浮腫，低蛋白血症，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦或濡數。

治以辛開苦降，佐以活血消癥，用加味痞氣丸，組成為川厚樸、黃連、幹姜、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、蒼術、丹參、砂仁、黃芪、三棱、蒼術、鼈甲、青礬、卷柏、青陳皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用黨參、黃芪、茯苓、白術、蒼術以健脾燥濕，用茵陳、茯苓以澤瀉利水，用黃連、幹姜辛開苦降，用青陳皮、砂仁、厚樸、神曲以理氣導滞，用鼈甲入絡搜邪，青礬以燥濕，用卷柏和丹參涼血化瘀，三棱、莪術消積化瘀，此方藥性平和，辛開苦降，能夠助脾胃升降，調和寒熱，對于肝硬化的病人，可以用此丸劑常服，慢慢收效。

第十五個是寒熱錯雜傷肝、瘀血成癥。症狀表現為左脅下的闆滞，納食不舒，食後腹脹，苔白膩，舌質淡，脈濡或澀。方用鼈甲煎丸，是出自于《金匮要略》，做成蜜丸服用，這個證的特點是有寒熱錯雜之邪，有瘀血，與前述加味痞氣丸在證候上略有不同，但都是丸劑，皆圖緩效。

最後一個是肝熱脾寒，即肝膽當中有熱，脾胃當中有寒，其最主要的症狀是腹脹，以晚飯後最為嚴重，同時常見有口苦，心煩，脅痛連及背後，有時手指發麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黃。其中最重要的症狀就是腹脹滿，尤以下午為甚，最多見的就是晚飯後腹脹。此證上有熱下有寒，若清上熱，則脾胃不能承受，溫下寒，則又助肝膽之熱。

方用柴胡桂枝幹姜湯，此方是治療少陽病兼三焦氣化不利的，而劉老認為，此方治療少陽兼太陰脾虛之證最為合适。此方不僅對于慢性肝炎，而且對慢性胃腸炎、潰瘍性結腸炎，都可以用這個方子，隻要抓住食後腹脹，下午為重，大便溏瀉的特點，就可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩來疏利肝膽，清少陽之熱，用炙甘草、桂枝、幹姜三味藥溫補脾陽，用花粉生津止渴，牡蛎用以軟堅散結。事實上這也是小柴胡湯的一個加減法，小柴胡湯證，在脅下痞硬的時候，去大棗加牡蛎。我在臨床上也經常使用這個方子，對于肝熱脾寒證，可以說是效如桴鼓。

今天占用了大家的一點時間，講了一下劉老辨治乙肝的經驗，有不成熟的地方，請大家見諒，謝謝！