劉渡舟醫案【五苓散】

魏XX，男，60歲。

患頭暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發塞，嗅覺不佳。病有數載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所緻。治法：滲利水飲之邪。方藥；

澤瀉24克,白術10克.

此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉方用五苓散溫陽利水而收全功。

趙明銳《經方發揮》

五苓散是仲景用以治療由于氣化失常所緻的蓄水諸證，以豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味藥組成。方中豬苓，據《本草彙言》載：“滲濕氣，利 水道，分解陰陽之藥也。”又說：“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽裡陰之氣而利小便。”澤瀉雖然也是淡滲利水之品，但與豬苓有 别。如《本草彙言》說：“澤瀉有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分洩表間之郁，澤瀉利水，能宣通内髒之濕。”關于茯苓，有人以動物實驗 的結果，其單獨利尿作用不明顯，但有明顯的健脾作用，所以其藥理作用還值得進一步研究。本方豬苓、澤瀉二藥同用時利水之力甚強。白術合茯苓以通過健脾的作 用，達到運化水濕的目的。桂枝助陽溫中，化氣通經，與上藥配合以助氣化，加強排水利濕機能。如《長沙藥解》說：“五苓之利水，有白術之燥土，桂枝達木 也。”由于本方配合的恰當，故具有通陽化氣、利水、滲濕以及兩解表裡的作用。臨床運用頗為廣泛，後人對此方評價很高。

本方綜合各家運用範圍，大緻有以下幾個方面：
1、水瀉、濕瀉、久瀉等證，因氣化失常引起者。
2、水腫，因氣化失常緻水濕潴留所緻。
3、頭眩、嘔吐，因水飲停滞所引起者。
4、渴欲飲水，得水則吐，為水逆者。
5、小便壅閉，因氣化失常緻膀胱蓄水者。

根據筆者的臨床經驗，本方除對上述病證有效外，對以下諸病證效果也很可靠。

一、懸飲
懸飲之病是由于人體氣化失常而緻水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現代醫學所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運行，有賴于肺、脾、 腎三髒的功能，特别是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因導緻三髒的陽虛，就會使氣化失其正常，水液不能循常規排出體外而發生潴留。脾因陽虛而運化失 職，上不能輸精以養肺，下不能助腎以制水，則水濕停滞而為患。《要略》對本病有如下的描述：“飲後水流于肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。”主要因胸腔大量 積液，壓迫肺髒，影響了肺的正常呼吸功能，而出現咳嗽氣喘，呼吸困難，不得平卧等之證。本證既為三髒陽虛，運化失職所緻，而水飲又為陰邪，在治療方面需溫 運脾陽，健脾利水，臨床上選用五苓散加減治療，往往收到令人滿意的效果。《》對此證雖有十棗湯之設，但此方為竣烈逐水劑，适用于氣盛邪實者，如稍涉氣 血虛衰，恐非所宜。五苓散藥性平和，即使用于病久體衰者，也有利無弊。

典型病例：
宋XX，女，60歲。患懸飲一個月，胸滿、喘促不得卧。經某醫院檢查，診斷為“滲出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬，效 果不顯。因鑒于胸腔積水太多，影響肺的呼吸功能，而給予胸腔抽液，每次約抽500毫升左右，但随抽随生，抽後不過數日即複如前。因見病情危笃，建議轉上級 醫院診治，但病家經濟困難，兼之年老體衰，行動不便，要求服中藥治療。

初診時所見：患者年過六旬，面色（白光）白，身形虛羸，端坐呼吸，咳喘頻頻，心悸汗出，語言低微，數日未進飲食，故未能解大便，小便也 極少，每日約200至300毫升左右，狀如濃茶色。右胸呼吸運動消失，叩之濁音。下肢浮腫，按之凹陷。苔白膩，舌淡紅，脈數無力。全身處于衰竭狀态。

綜觀以上脈證，屬脾陽不運，水濕内停，虛中挾實之證。肺脾腎氣化不行，則三焦水壅閉不得宣散，蓄而成飲。而飲之為患，上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕，通陽化氣，共奏化氣行水之功。

茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，白術10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克

服藥二劑後，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。這是患病以來首次利尿，胸水吸收大半，精神頓增，食欲好轉，呼吸漸次平穩。繼以原方服用，服五至六劑以後，胸滿咳喘諸證若失，精神食欲更有好轉，夜間酣睡如常，不咳、不喘。繼投以補脾利濕之劑，緩補而收功。

按：“懸飲”一證在臨床上病例頗多，虛實互見。本例屬于虛中挾實證，水濕大量停留是其實的一面，另外形體衰弱，脾失健運是其虛的一面。在治 療時，既要祛邪，還需扶正，若隻一味的追求利水，如服十棗湯、控涎丹之類竣劑，必緻正氣愈傷。如單純滋補，則又因飲邪不去而困脾，脾運不恢複則水邪不得排 出體外，采用了溫補脾陽，利水滲濕之法，扶正祛邪則愈。

二、腹脹
腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發病原因很多，治療方法豐富多端。五苓散治療範圍僅限于氣化失常，水濕停滞，或者是由于脾失健運之功，使氣 機不暢，或是濕濁不化，留滞于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午後尤甚，食欲不振，食後脹滿更甚，厭飲水，小 便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微浮腫，脈沉，舌胖，苔膩等。

典型病例：
趙xx，男，50歲。患者身體肥胖，每到秋來即感腹脹，到春夏季節即逐漸好轉，如此三年。飯後以及陰雨天腹脹的尤為厲害，大便時稀時幹，下 肢浮腫，身重乏力，食欲不佳。脈沉數，鮮黃細膩之厚苔布滿全舌面，據患者介紹三年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲濕之藥，效果不明顯。細思此證，雖 脈數苔黃，但有食欲不佳、便稀、下肢浮腫，身重乏力等證狀，顯然是脾失健運，氣化不行，水濕阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白術量，溫陽化氣滲濕，再加滲利濕 熱之薏苡仁、木通。

茯苓60克，豬苓15克，澤瀉16克，白術15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克

連服五劑後，似無明顯的效果，但黃膩之舌苔有所好轉，從舌尖部開始消退，約退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五劑，舌苔繼續消退，此時 食欲開始好轉，下肢浮腫消失，但腹脹似無明顯好轉。再服五苓散五劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時腹脹之證，豁然而愈，醫者患者皆感到奇妙， 以後概未發作。

按：本例患者的舌苔，以鮮黃細膩之苔布滿全舌面，由于這種舌象就充分表明了此證為水濕内蘊于胃腸，日久化熱，所以在治療上一直用利水滲 濕之五苓散加減治之。連進十餘劑後，雖然主證之腹脹無甚好轉，但舌苔有了明顯的變化，因之仍守前方繼續利濕，最後黃膩舌苔全退，腹脹豁然而愈。此病證在治 療過程中，完全依據舌苔的變化，作為有無效驗以及立方用藥的标準，也就是說在舌象變化的指示下進行治療的，終告痊愈。

舌象在中醫的診斷中是占重要地位的，舌象的變化在診斷上有一定的參考價值，此例患者，就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準确性。

三、水腫（腎病綜合征）
水腫病屬現代醫學腎病綜合征者，臨床多見，尤其是常見的病證之一，以全身高度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血症和高膽固醇症，三高一低為其 主要臨床表現。中醫對水腫病理機制的認識，主要是因脾虛不運和腎陽不足，肺氣失其清降之權，因而使三焦氣化不行所造成的。其中屬腎病綜合征者允以脾腎之陽 虛為主要發病因素，由于脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫所導緻的疾患。本病的臨床表現為水腫明顯，伴有一系列的脾虛諸證，如食少便溏，腹脹腸鳴，倦怠乏力，苔白脈虛弱等。

五苓散治療本病，對上述類型有一定的效驗，但需根據病情适當加減，在此方的基礎上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品，效果方好。

典型病例：
秦XX，女，14歲。全身高度浮腫，尿少十餘天，曾服利尿劑等未效，因病情漸重而來求治。

當時的證狀：顔面及全身高度浮腫，兩眼腫得不能睜開，腹脹如鼓，叩診有移動性濁音，納呆，惡心，大便閉，尿量甚少，每日約100至200毫升，下肢重度可凹性浮腫。舌質淡，苔白膩。經作常規化驗，内科确診為腎病綜合征。中醫診斷為脾腎陽虛水腫，即投五苓散加減。

茯苓15克，豬苓15，澤瀉15克，白術15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克

連服四日後，尿量開始增多，每日十餘次，浮腫消退，食欲增加。以後即根據病情好轉，利水藥逐漸減少，代之以補益之品，前後共服十餘劑，諸證消失，各種化驗正常而痊愈。

按：水腫屬于現代醫學之腎病綜合征者，以脾腎陽虛不能運化水濕者較為多見，一般除水腫證以外都伴有不同程度的脾腎虛弱證。在治療時可以采用 溫補脾腎之陽利水滲濕之法，不應圖取效于一時而采用峻烈之劑逐水．使脾陰大傷，正氣更虛，往往造成嚴重後果。特别是由于肺脾腎三髒俱虛，三焦氣化不利，攻 後雖然水腫暫時減退，但不久腫勢又起，甚至反而增劇。如仍屢屢攻伐，也不能使尿量增加，腫勢減退。因而用通陽利水健脾之五苓散再加溫腎陽之肉桂、瀉肺和胃 行氣寬中之腹皮等治之，使脾運健，腎陽複，塞滞通，則不治水而水自利，不消腫而腫自消。

四、水逆
水逆之病名，見于《論◎太陽篇》：“中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。”此證為臨床上常見疾患， 不獨中風有之，諸雜病中也屢見不鮮，其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足，不能消化水濕，或飲水過多，不能下行，緻胃内停水，證見胃中煩，嘔吐清 水，或渴欲飲水，水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行，津液不能上布于口中，故煩渴欲飲，但因胃中水邪充斥，不能下行，無再容受之地，水入則被格拒，所以 上逆而吐出。以五苓散為主，治療此病，效果較好。

典型病例：
郝XX，女，45歲。患心煩嘔逆四年之久，伴有納呆、口幹不欲飲水、胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時左右即大發作。發作時煩悶呃逆，頭 暈，心悸，汗出，大喝欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經曆二小時之久即自行緩解。屢經多方治療，未見寸效。身體日漸衰弱，遂來求治，除上述證狀外，尚有 小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調治，先後共服十餘劑，諸證若失，繼服健脾補氣之品，以鞏固之。

結語
五苓散為通陽化氣、利水之劑，運用範圍頗為廣泛，所治療的病證甚多，決不僅限于以上所介紹的幾點。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞滿，水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風濕疼痛等證，用本方随證加減治療，均有良效。

陳瑞春應用五苓散經驗

1 多尿症

臨床上常可見到小兒或老年之尿意頻頻、多尿之患者。小兒多先天不足，膀胱氣化不利，水不化氣而表現為多尿；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利，出現尿意頻頻，甚至不能自控而遺尿。陳老認為此類病人若從腎虛論治，運用補腎澀尿之法，效果常不甚佳。因為老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遺尿不僅僅因為腎虛，而氣虛所緻膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此，其治療應溫腎化氣，稍佐固攝以納腎，老師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效。

如：王某某，女，73歲，2002年1月8日初診。該患者為乳腺癌術後，尋求中醫治療。在問診中得知其夜尿頻頻，每夜5～6次，以緻影響睡眠，飲食如常，大便成形，日一次，一般情況良好，餘無不适。遂給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術10g，桑螵蛸10g，芡實20g，益智仁10g。5劑後，夜尿減為2～3次，又服5劑，夜尿減為1～2次，自覺睡眠大為好轉，精神倍增。後改為益氣健脾，調理脾胃治療。

2 遺尿症

遺尿症之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一症，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。陳老認為：年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。

如：羅某某，女，15歲，高安人，2001年12月13日初診。患者遺尿1個月餘，家人每于夜間叫醒其排尿，仍時有遺尿，甚為所苦。問診得知其口不幹，不怕冷，小腹不脹，納食睡眠如常。觀其發育良好，體形稍胖，智力正常，小便常規亦正常，舌淡紅、苔薄白而潤，脈緩而有力。遂與五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術10g，石菖蒲10g，遠志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠志兩味，取其溫通心陽、甯心開竅之功。服5劑後患者遂告曰，近5日沒有遺尿，又服5劑後改為間日1劑，共服20劑，至今未再遺尿。

3 小便不利

《論》中五苓散方用以治療外感後失治、誤治而緻小便不利、口渴者，但陳老在運用時認為：無論有無表證，凡符合“氣化不利”之病機者均可運用。老師用于治療老年性而緻小便不利、點滴而下者，認為此種癃閉證，若隻從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無稗益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事實的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。西醫手術是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實體。

如：張某某，男，75歲，以夜尿頻(7～8次/夜)，點滴而下，前來就診。b超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎症。問診得知小腹有時脹痛，小便點滴，大便1～2天一次，質軟，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白術10g，台烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑後，小腹脹痛明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加。又服5劑，小便流暢。

4 尿崩症

尿崩症是西醫的病名，是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現的一種疾病。西醫多用激素或其他抗利尿藥物治療。由于這類病人除飲、多尿多外，并無他症，陳老用五苓散治療，多能取得很好療效。

如：寇某某，男，5歲，近兩年小便多，飲水多，喝飲與小便交替，飲一便一，夜間亦須喝飲，小溲多次，其他無異常，發育良好。經各大醫院确診為尿崩症，用過尿崩甯之類藥物，不能自控。其智力聰穎，舌脈正常，陳老用五苓散加芡實、桑螵蛸。當日服1劑，晚間即能安睡，既未喝水亦未小便，合家歡喜，謂藥神奇。共服藥30餘劑，能完整聽一節課，上、下午喝2～3次水，每次約50～60ml，尿1～2次，清長。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水，淋漓不盡。有人報道曾用當歸六黃湯治愈，但有的病人并無陰虛内熱之象，治療效果則不佳。陳老根據辨證論治的原則運用五苓散加減，取得意想不到的療效。

如：褚某某，女，60歲，自51歲絕經後汗出增多，按植物神經功能紊亂、更年期綜合征治療多年，未能根治。1999年國慶節前後加重，每天換10多次衣服，自覺惡寒、肢冷，背惡寒尤甚，須穿羽絨衣，蓋大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而腫脹，大便稀軟，小便量減少，口淡，舌胖有齒痕，夜卧難安，脈緩而弱。拟方五苓散加味：白術10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，生黃芪15g，防風10g。水煎溫服，日1劑。小便明顯增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感覺全身舒适，肌膚清爽，5劑後，汗出基本停止，全身腫脹感明顯減輕，面色較紅潤，大便成形，守方共服25劑，汗出身暖，精神倍增，臨床痊愈。多年痼疾得以治愈。

介紹一則五苓散治帶狀疱疹的日本醫案
帶狀疱疹(譯文)
女性二人,均七十歲,其一人人中部出現疱疹,疼痛劇烈,另一人顔面,頸部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛劇烈,)左下肢側面出現水泡樣疱疹,非常疼痛,右上肢腫脹明顯,體溫達38度9,且疱疹有波及漫延之勢.我以前讀過大冢敬節的著作,書中說,若是遇到帶狀疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别給予二人五苓散顆粒劑,每日10克,七日量.(早晚分二次服)
效果令人驚奇,從服藥的當天,後者開始退熱,前者第二天開始結痂,疼痛消失,數日後就痊愈了,後者也在三日後完全幹燥,疼痛消失,五苓散治療帶狀疱疹的奇效令人不可思議.這兩個病例都是經皮膚科治療無效,特别是後者,由于難以阻止病情發展,令專科醫生苦惱不已.(摘譯自<漢方臨床>第28卷第10号)
(按:五苓散治帶狀疱疹,日文刊物屢有報道,心竊疑焉,後于臨床中遇一本病患者,試用五苓散治之,竟獲奇效,現錄于下,供同道參考. 患者,劉XX之妻,50餘,腰間帶狀疱疹,局部熱痛,伴有高熱,用西藥治療數日未效,用五苓散加味治之,處方:澤瀉30克 白術15克 雲苓15克 豬苓15克 桂枝6克 連翹25克 三劑水煎服. 結果一劑熱退,痛減,疹陷.三劑病愈.本方所加連翹一味,是我慮桂枝辛溫,且患者體溫又高,故加之以制其熱.