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高建忠.讀方用方筆記（一三八）臨證談小柴胡湯之肝膽經病

我們前面把小柴胡湯，溫膽湯，三仁湯放在同一個位置上，三張方劑都是治療三焦氣滞的病變。小柴胡湯治療三焦氣滞兼熱，溫膽湯治療氣滞兼痰，三仁湯治療氣滞兼濕。我們這一節來讨論小柴胡湯治療肝膽經病。

無論我們有沒有習慣用髒腑經絡來解讀六經，髒腑經絡就在病人的身上客觀存在的，我們用經方，就會和髒腑經絡打交道，而小柴胡湯在臨床上經常可以用來治療肝膽經的病變。

方證是客觀存在，髒腑經絡是客觀存在。張仲景在著《傷寒雜病論》時是用什麼理論構建經方醫學，這屬于學術研究範疇。對于臨床者而言，如何使用經方治療髒腑病、治療經絡病，這是其關注的重點之一。

我們不說起源，隻說現在臨床上如何運用，如果從髒腑經絡學說解讀六經，少陽屬于足少陽膽經和手少陽三焦經，肝與膽相表裡，故後世醫家常以小柴胡湯加減治療肝膽經病變。在理上是說得通的，而我們臨床上也是這樣做的。

明代醫家薛己在《外科發揮》裡面說：(小柴胡湯主治)瘰疬乳癰，便毒下疳，及肝膽經分一切瘡瘍，發熱潮熱，或飲食少思。

薛己說小柴胡湯能治肝膽經分一切外科病症。我們來看一個高建忠老師的醫案：

高某，男，18歲。3月17日初診。近半月餘身熱、盜汗、頸側散發淋巴結腫大。伴見納差、體瘦，精神尚可，大便3~4日一行。血常規: WBC2. 39（白細胞），L 46. 9%，M13.4。PPD（結核）試驗陰性。B超:甲狀腺未見異常，頸淋巴結腫大。近半年因濕疹間斷服用西藥治療。舌質淡暗，舌苔白，脈細緩。

整體表現可象一個結核病，西醫也診斷不了，到底是還是不是。沒有診斷為結核病，但是又沒有排除結核病，白細胞那麼低，如果抗結核治療，應該怎麼治？并且脾胃很差，飲食也不好，人又消瘦，能不能接受下來。

舌質淡暗，苔白，脈細緩，這提示的是一個寒症，是一個陰症，而症狀表現是半月身熱，精神還可以，又象是陽症。盜汗，有兩種可能，一種是腎陰虛，一種是結核病。那麼，我們應該怎麼辨證呢？六經辨證能辨證什麼呢？是陽證還是陰證，還是陰陽雜合證？髒腑辨證又應該怎麼辨呢？是肝膽還是脾胃？

高老師辨證為：證屬脾虛胃弱，肝經郁熱。治以健脾開胃、清解肝經郁熱為法，方用小柴胡湯合枳術丸加減。小柴胡湯清解肝經，枳術丸健脾開胃。

柴胡9g、黃芩12g、,姜半夏9g、全瓜蒌15g、連翹15g，生白術15g、炒雞内金15g、焦山楂15g、忍冬藤15g、 生甘草3g。14劑，水沖服。

柴胡，黃芩，半夏，甘草，這是小柴胡湯把溫補的藥去掉了，白術，雞内金，山楂，這是枳術丸的意思，在這個基礎上加了瓜蒌，連翹，忍冬藤。瓜蒌化痰散結，連翹，忍冬藤清熱解毒，用忍冬藤就是希望有通絡的作用。

3月31日二診:頸淋巴結腫大有好轉，熱退、汗止，納差，大便3~4日一行，饑餓時易反胃，有夜盲。舌質淡暗，舌苔白，脈細緩。

第一次治療以後，肝經郁熱減輕，治療側重于健運脾胃，開了兩張方了，

處方1：上 方加茯苓15g，7劑，水沖服。

處方2：生白術15g、炒雞内金15g、枳實9g、全瓜蒌15g、陳皮12g、水紅花子15g、香附9g、姜半夏9g、幹姜9g、黃芩12g、黃連3g、炙甘草3g。7劑，水沖服。

第一張方劑小柴胡湯合枳術丸側重于治療肝經郁熱，第二張方劑半夏瀉心合枳術丸側重于治療脾虛胃熱

上兩方交替服用，每日1劑。

4月14日三診:諸症緩解，無明顯不适。舌質淡暗，舌苔白，脈細緩。肝經郁熱已解，健運脾胃善後。

黨參9g、生白術15g、茯苓9g、姜半夏9g、陳皮9g、炒雞内金15g、焦山楂15g、生牡蛎30g、炙甘草3g。14劑，水沖服。

黨參，白術，茯苓、半夏，甘草，陳皮，四君子湯或者六君子湯，在這個基礎上加了雞内金，焦山楂。陳皮，半夏，雞内金，山楂，這實際上是保和丸，這樣看起來就是四君子湯合保和丸加減。

先解肝經郁熱，開中焦，最後補中焦

本案辨為肝經郁熱即依頸側散發淋巴結腫大(瘰疬)伴身熱、盜汗，取用小柴胡湯加減清解郁熱。患者脾虛胃弱明顯，先後所用枳術丸(法)、半夏瀉心湯、六君子湯加減也為健運脾胃常法。

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