（十八）小柴胡湯——經期雜病

趙某，女，32歲，初診日期：2011年4月14日。患者訴3月18号來月經，吃活血化瘀藥之後出現頭暈，頭暈時伴有出汗，從小到大一直胃痛，不敢吃涼，時口幹，飲水多，鼻塞，涕黃，印堂痛，手腳熱，易緊張，無痰，眠可，納可，小便可，大便1日1-2次成形，舌淡潤苔白，脈弦細數兩尺難觸。辨六經屬少陽陽明合病證，辨方證為小柴胡加桔梗石膏湯證。處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。結果：頭暈減，其他症狀均已。

論：本案，經期頭暈，與行經頭痛，行經發熱，都是一個病理。陰失于下，而陽厥于上，陽之偏也。小柴胡湯，洩陽之偏盛，以和偏虛之陰。《馮世綸經方帶教醫案》

沙某，女，32歲，2011年8月初首診。患者罹患頭痛15年。患者自訴月經來潮較晚，17歲初潮，每次月經來潮前即開始出現左側頭痛，一般持續3至4天。初起頭痛較輕微，以後随着年齡增長，頭痛程度越來越嚴重，頭痛劇烈時，甚至想用頭撞牆或自殺，以結束痛苦。之前曾在珠海市各大醫院看過，吃了一年多的藥，頭痛未見好轉，現慕名而來求助，希望能減輕頭痛之苦。

患者形體消瘦，面色萎黃，舌淡紅苔薄黃膩，脈細。方用柴胡桂枝湯合止痙散加減：柴胡10g，桂枝10g，白芍20g，生姜（顆粒）1包，大棗15g，炙甘草10g，全蠍5g，蜈蚣2條，僵蠶15g，白附子10g，葛根30g，香附20g，川芎10g，防風15g，4劑。囑咐月經來潮前1周左右服藥。

二診：月經來時第一天頭痛甚，較之前持續的時間短，舌淡紅苔薄黃膩，脈細。方用小柴胡湯合止痙散加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參15g，大棗10g，炙甘草10g，全蠍5g，蜈蚣2條，僵蠶15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，白芍15g，5劑。囑咐月經來潮前1周左右服藥。

三診：頭痛較之前明顯好轉，患者感激之情溢于言表，訴從未像現在這麼輕松過，還以為一輩子都會在痛苦當中度過。舌淡紅苔薄白黃，脈細滑。方用小柴胡湯合止痙散加減：柴胡10g，黃芩15g，黨參15g，大棗15g，白芍15g，炙甘草10g，全蠍5g，蜈蚣2條，僵蠶15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，郁金15g，當歸15g，5劑。囑咐月經來潮前1周左右服藥。

四診：頭痛之症已基本消失。

患者10餘年的頑固性頭痛，經過四次的中藥調理後，已基本消失，可見經方效果之神奇。《100首經方》

論：一診方沒有黃芩，就沒有小柴胡湯的靈魂。少陽之化氣，少陽病必有火逆上熱（除非火虛而水勝，去黃芩加茯苓，依據就是小便不利），不苦降洩火，少陽不降，仍經氣上逆。一診用的柴胡桂枝湯，多少有點不對症，不如小柴胡湯。柴胡桂枝湯偏于升陷，而小柴胡湯偏于降逆。

小柴胡湯，真是呵護女人的神方，女人的專屬方。女人的枕中方，女人的千金方，女人健康的萬金油，好了，詞窮了。看下面諸醫案，則知歎服與贊美。

小柴胡湯——調和表陽與裡陰。（上陽與下陰，外感與内傷）

桂枝湯——調和營陰與衛陽。（表陽與表陽，外感與内傷）

李某，女，24歲，已婚，汽車司機。經行第3天，量多，色暗紅，乍寒乍熱，口渴，胸脅苦滿，入夜加劇，舌質紅，苔薄黃，脈弦數，此為熱入血室之變也。拟和解少陽之樞，瀉其實熱為治。方藥：柴胡10g，黃芩5g，黨參10g，天花粉10g，竹茹5g，當歸10g，瓜蒌殼10g，丹皮10g，生姜5g，炙甘草5g，大棗10g。水煎服，每日1劑，連服3劑。

原按；經行正虛，邪熱乘虛陷入血室，厥陰與少陽相表裡，故以小柴胡湯加減化裁和解少陽，樞機一轉，則正氣振奮，邪熱自退。摘自：班秀文，班秀文婦科醫論醫案選.北京；人民衛生出版社，1987：38.

經行發熱是指每逢經期或經行前後出現以發熱為主症，經淨後發熱自然退淨或稍退的症狀，稱為“經行發熱"。多見于育齡期婦女，常伴發于盆腔炎、子宮内膜異位症等疾病。本病屬中醫經行前後諸症範疇。《經方治驗婦科疾病》《國醫大師經方實踐錄》

論：為什麼經行發熱？有兩種理解，一種是陰血亡失于下，而相火失歸而浮于上，陰陽不和則發熱。另一種理解，就是行經是為亡陽而中虛，陽氣不降，則見發熱。小柴胡湯，黃芩洩陽，人參補陰，姜棗補中，調和陰陽也。

郭某，女，33歲。1983年12月12日初診：主訴及病史：每遇行經則伴高熱（39℃），經量多色暗夾血塊，伴有少腹疼痛，面浮肢腫，心煩易怒，乳脹腰酸。曾在3年前産時子痛，亦有高熱，病延半年。前醫曾投秦艽鼈甲湯，經行高熱未降，繼用無效；改用清熱涼血之品亦未見效。診查：其舌質偏暗紅，苔薄膩，脈弦細。辨證治法：證屬熱入血室，拟小柴胡湯加味。處方：柴胡15g，半夏9g，淡子芩9g，黨參9g，生甘草3g，紅棗12g，生姜3片，藿香9g，佩蘭9g，炒扁豆10g，丹皮9g，5劑。

二診：服藥後經轉，未見高熱和浮腫，經行通暢，心煩減輕。本方有效，再囑其經前7天繼服藥5劑，嗣後随訪。上方藥連服3個月，經行未呈高熱，經汛按期。摘自：董建華，中國現代名中醫醫案精粹，北京：人民衛生出版社，2010：215-216.《經方治驗婦科疾病》

陳某，女，41歲，醫務工作者。1989年4月25日就診。病者行經第二天，因淋雨涉水，當晚停經，遂感小腹墜脹，諸身不适，關節煩疼。次日，發熱惡寒，微有汗出，體溫38.5c，倦怠乏力，食納量少，口苦微渴，大便不暢，小便短黃，入夜暮時體溫39℃脈浮弦虛數，舌質偏紅，苔薄白微黃。察其病因月經感受風寒，且淋雨涉水，經水适斷，繼之發熱。釀成血舍空虛，風寒侵襲，故可診斷為經期感冒，熱入血室。處方：柴胡10g黃芩10g黨參15g法半夏10g郁金10g益母草20g香附10g澤蘭10g葛根15g防風10g獨活10g炙甘草5g生姜3片大棗3枚。水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診：4月27日。服上藥2劑後，發熱惡寒已退，微汗出，諸身輕爽，食納增加，小腹痛減，月經複下，血色稍黯，血量偏少，體溫正常。脈緩中稍弱，舌苔薄。處方小柴胡湯合四物湯加味：柴胡10g黨參15g黃芩10g法半夏10g生地、熟地各15g赤芍、白芍各10g當歸10g川芎6g益母草15g烏藥10g甘草5g生姜3片大棗3枚水煎，每日1劑，分2次溫服。

服上藥5劑後，一切正常，外感之症痊愈，月經亦幹淨，惟精神稍差，食納未完全恢複。囑其服歸脾丸合香砂六君子丸，以助體力恢複，健運脾胃以善後。随訪4個月，經期正常，血量中等，食納增加，體态豐滿，未再用其他藥物，已正常上班。《傷寒實踐論》

（原标題）小柴胡湯與亞甲炎發熱

c女士，49歲。月經期外出旅遊受涼，遂發熱，持續10餘天，下午開始升高，夜裡達39℃；頸部疼痛厲害，吞咽困難，被确診為亞甲炎。未服激素及“西樂葆”，純用下方：柴胡30g，黃芩15g，姜半夏10g，黨參15g，生甘草15g，生姜20g，紅棗20g，荊芥20g，防風15g，7劑。煎成15袋，每天吃3袋。服藥第2天體溫即下降，3天後恢複正常，再以柴歸湯小劑量善後。

Z女士，30歲。亞甲炎發熱20餘天，汗多熱退不清，晚上高達39℃。咽喉疼痛劇烈，牽扯到肩頸部，痛苦不堪。住院後拒絕用激素，但服中藥一直體溫不退。來診時眼睛有神，舌苔厚膩。我用小柴胡湯合半夏厚樸湯：柴胡30g，甘草10g，3劑。藥後發熱雖然沒退，但精神好轉，食欲好轉，舌苔變薄，唯有頭頸部抽痛。原方加荊芥、防風、桂枝、芍藥，3天後體溫基本正常而主動出院。但2天後體溫回升至39℃，咽痛反複，頸痛甚劇，吞咽困難，而且出汗不多，皮膚瘙癢，病人幾近焦慮。改方：柴胡60g，黃芩20g，姜半夏15g，黨參20g，生甘草30g，幹姜5g，紅棗30g，厚樸15g，紫蘇葉10g，荊芥30g，防風20g，白芍30g，枳殼20g，連翹60g，生石膏50g。1劑熱退痛止。随訪半月，體溫正常。因月經逾期不至，改用柴歸湯，月經即至。

亞甲炎（即亞急性甲狀腺炎）多見于中年婦女，發病有季節性，夏季是其發病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。早期起病多急驟，呈發熱，伴以怕冷、寒戰、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向颌下、耳後或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重；病變腺體腫大、堅硬，壓痛顯著。有的患者可伴有甲狀腺功能亢進。本病病程長短不一，可自數星期至半年以上，一般為2~3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。

亞甲炎發熱用小柴胡湯，是我正在進一步驗證的經驗。為何亞甲炎發熱可以用小柴胡湯？其依據是：第一，亞甲炎的發熱，短則十天半月，長則數月。通常每天傍晚開始體溫上升，發熱時寒熱交替，半夜到淩晨退熱，退熱時伴有出汗。這種熱型，與小柴胡湯主治的“往來寒熱”“休作有時”一緻。其二，亞甲炎患者多伴有甲狀腺腫大疼痛。而頸部的疼痛，可以視為小柴胡湯證“胸脅苦滿”的延伸。其三，臨床觀察發現，亞甲炎的發熱大多見于女性，特别是見于月經期感冒後的持續發熱。這種經期發熱，與《傷寒論》所謂的“熱入血室”相似，而熱入血室證的主方，就是小柴胡湯。小柴胡湯用于亞甲炎發熱，起效比較快，通常在3~5天内退燒。

小柴胡湯用于亞甲炎發熱，柴胡的用量宜大，通常為30 ~60g。張仲景小柴胡湯用柴胡為半斤，如按一兩等于15g折算，應該達到120g，我的用量還是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。

如用柴胡葉，退熱效果不能保證。有報道說，柴胡的地下部分與地上部分中柴胡皂苷的含量有七倍之差。退熱時柴胡要重用；甘草也應重用，其用量我多采用柴胡的一半。柴胡、甘草是小柴胡湯的主藥，從《傷寒論》原方加減可見，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減，唯柴胡、甘草不可去。柴胡、甘草同用退熱作用好。宋代《普濟本事方》以柴胡、甘草同用，治療傷寒之後體瘦肌熱，名柴胡散。

以上兩案，為何均加荊芥、防風？柴胡、荊芥、防風，是後世常用的藥對，荊芥連翹湯、荊防敗毒散、十味敗毒散等方中均有如此組合，大多用于發熱、膚癢、身體痛為特征的疾病，加人小柴胡湯有加強祛風散熱透邪的功效。Z案用了大劑量生石膏、連翹，是因為其甲狀腺腫大發硬；合用了半夏厚樸湯、枳殼、白芍，是因為患者焦慮不安、食欲不振，而且咽喉多痰、頸部疼痛。如伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，還可合白虎湯。

亞甲炎後期，常常出現月經量少或稀發，光用小柴胡湯是不夠的，需要合用當歸芍藥散。此合方，本人簡稱柴歸湯。柴歸湯能夠消除疲勞感和惡風怕冷感，并能夠增加月經量，讓臉色紅潤、情緒高漲，是亞甲炎患者後期常用的調理方。2016-06-11《黃煌經方醫話》

患者許某某，女性，34歲，北京市海澱區某小學教師，1980年6月3日初診。5月29日月經來潮，5月31日及6月1日分别去顧和園，景山公園遊園着涼，31日劃船被雨淋後當晚突然高燒達40.0℃，并随即服用複方新諾明、複方阿司匹林、鎮痛片、羚翹解毒丸、藏香正氣水等均不效，汗多，汗後仍感惡寒發熱，多伴以先寒後熱，惡寒時雖天值六月加蓋兩床棉被亦不能解冷，繼之發熱仍可達40.0℃許，伴以惡心、口苦、頭暈、食欲不振、頭頂部疼痛，随即來診。大便已二日未排，尿深黃，時值月經來潮5天經期未過。舌尖稍紅，舌苔薄黃稍膩，脈象弦滑而數100次/分，上午9時自覺無寒熱時測其體溫38.6℃，此經期感冒，用小柴胡湯加味：柴胡20g黨參30g黃芩10g半夏12g甘草3g生姜10g大棗4枚（去核）白芍12g香橼10g酒大黃5g每日煎1劑分2次服。

6月6日二診來雲，自服用第一煎藥後體溫下降正常未再發燒，翌晨排大便一次正常，連服3劑後除稍感乏力外，無任何不适。觀其舌苔黃膩象減輕，脈轉緩和，囑再服用2劑為其善後而愈。（王占玺等.傷寒論臨床研究.北京：科技文獻出版社，1983.202）《名醫經方驗案》

論：本案加葛根與石膏還有桂枝麻黃更好。三陽經病同治。

張某，女，成年。産後外感，發熱惡寒，微咳，二便正常，無産後雜證，舌紅苔薄白，脈浮數。此新産後，氣血虛弱，偶感風寒，雖非重症，然已入少陽，治當以小柴胡湯方加減，以和解之。處方如下：柴胡三錢黃芩二錢制半夏三錢黨參三錢幹姜一錢五味子一錢生甘草一錢水煎，溫服。

不曾複診，不知愈否，數年後因患别病再來求診，始告知當日僅服用頭煎，全身微汗，起後，霍然若失，不曾再服二煎，即愈。故自雲服半劑藥便愈。（張燦理.張燦玾醫論醫案纂要.北京：科學出版社，2009）《國醫大師經方臨證實錄》

郝某，32歲，高城村人。體素虛弱，營養不良，産後四十日傷于寒，症見寒熱往來，寒時衣被重重仍戰栗不已，熱時汗出淋漓緻頭發盡濕，納呆惡心，進食少許，頃刻吐出，大便不幹，二三日一行，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦無力。脈症相參，屬少陽病無疑。該村合作醫療所于治民老先生：柴胡9g，半夏6g，黃芩9g，黨參6g，炙草3g，生姜3片，紅棗3枚，服後症不解。于先生薦餘診治，視其方證相合，何以不效？躊躇良久，方悟産後體虛，氣血雙虧，正氣不足，難以鼓邪外出。譬如作戰，宜增兵添将，充實武力裝備，則勢如泰山壓頂，何患匪寇不滅！遂将原方之黨參改為人參10g，僅服一劑，諸症皆失。

由此可見，臨證必須詳察證情，細析病性，絲絲入扣，格格相吻，方能效如桴鼓。《臨證實驗錄》

論：本案非常典型。教科書一樣的案例。所有的中醫人，學的都是經方，也都知道本案是柴胡湯證。可為什麼不愈？看完醫案，所有人就都懂了，這就是傳承。