特異性方證：但見一證便用小柴胡湯，執簡馭繁，療效确切！
編輯：小藥童
寫于适合散步的北京
《傷寒論》中小柴胡湯藥僅7味，卻是寒熱并用、補瀉合劑的組方典範。
本文是肖師師門弟子劉振軍大夫的課程分享：小柴胡湯治外感發熱。抓主症，往來寒熱，但見一症便是，運用特異性方證——小柴胡湯證，療效确切！
▍全文共2829字預計閱讀時間：8分鐘
小柴胡湯治外感發熱 作 者/劉振軍 編輯：小藥童—1—
小柴胡湯應用
01
小柴胡湯适應證
1、主症： 往來寒熱，胸脅苦滿，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，苔白，脈弦或脈弦細。
2、或然症： 胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳，或經水适來适斷、塞熱有時如瘧狀。
3、輔助症： 耳聾，目赤，頸項強。
02
少陽病的病機
邪犯少陽，膽氣内郁，膽火上炎，樞機不利。
03
小柴胡湯臨床應用廣泛：
1、 發熱性疾病 如症見 往來寒熱 。
2、 消化系統疾病，症見 心煩喜嘔，不欲飲食 。
3、 精神神經系統疾病： 癔症，抑郁症，心血管神經症，更年期綜合征等。
4、 肝膽疾病及少陽經脈循行部位疾病，見 口苦，咽幹，目眩，胸脅苦悶 等。
5 、 定時發作或周期性發作的疾病：如 過敏性疾病 。
6、 臨床中主訴較多的 疑難雜症 。
04
臨床中怎麼運用小柴胡湯呢？
【A】抓 主症： 如果患者發熱，我們就要抓發熱的主要特征。
1、往來寒熱 2、定時發熱或休作有時 3、 嘔而發熱 4、正虛發熱。
【B】師父說過：要結合患者體質狀況、疾病輕重考慮。如正氣不足的老年人，幼兒，婦女經期，孕産婦，大病，久病等。
【C】根據患者氣血、陰陽、虛實情況，合用他方。
【D】疑難病或難治病，經過多方思考，要多從少陽三焦入手，因少陽是表裡之樞、陰陽之樞，選用或合用柴胡劑。
—2—
小柴胡湯在内科難治疾病過程中
治療發熱驗案之一
張王氏，女，87歲，2019年5月8日入院。既往腦梗、高血壓病史10年，右髋關節強直病史20餘年。此次因“ 咳嗽、咳黃痰、喘促7天 ”入院。
現症見： 咳嗽，咳黃痰，喘促，端坐呼吸，口幹口渴，納差，雙下肢輕度水腫。
T37.6 P127次/分R23次/分Bp160/80mmHg，雙肺聞及幹濕啰音。 肺CT： 雙肺炎性病變，左肺實變影，肺氣腫，左側胸腔積液。 心電： 窦性心動過速。
入院診斷：西醫診斷： 肺心病心衰，胸腔積液，肺占位待除外。 經過抗炎，平喘，強心，利尿，改善呼吸，激素，霧化吸入等治療，療效不佳。後靜點心活素，甘露醇，白蛋白26天，硝普鈉10天，咳嗽，咳痰好轉，心悸，喘促，雙下肢中度水腫。
反複複查肺CT胸水無改善，較入院時多，達不到抽胸水标準。期間多次建議家屬去上級醫院診治，遭到家屬拒絕。
因是我的老患者，我向家屬建議減少用藥組數，控制液體入量，口服中藥湯劑治療，家屬患者均同意。此時患者 舌紅無苔，動則喘促加劇，脈弦滑數。
辨證：氣陰兩虛，飲停胸脅。治法：益氣養陰，利水安神。
以 生脈飲 為主方組藥。
處方 麥冬20g茯苓60g蘆根50g茅根30g 棗仁30g 知母15g黃芪30g 鼈甲20g 熟地20g生龍牡各50g五味子10g 柏子仁30g山茱萸80g 琥珀5g 紅參10g 後來藥局無貨，用西洋參10g代替
沖服。
14劑後症狀明顯好轉，每天三餐三碗米粥，三個雞蛋，每餐半個饅頭。
2019年06月12日14時29分，家屬因天熱開窗戶通風後，患者感覺怕冷，後發熱，體溫38.7攝氏度，給予安痛定4ml肌注，退熱帖外敷，後用地塞米松10mg靜點，熱退。
同時結合患者血細胞分析，白細胞高，肺CT：同前無變化，給予靜點頭孢哌酮鈉。
6月13日14時31分，患者再次發熱，一陣冷一陣熱，體溫38.5攝氏度，當班醫生給予安痛定4ml，肌注，物理降溫，燒未退，囑護士準備靜點痰熱清，恰好我來值夜班，囑不點寒涼藥，晚上20：18分靜點地米後熱退。
6月14日，我決定用中藥退熱，分析患者病情：患者外感發熱，幾乎是定時發作，先冷後熱，一陣冷一陣熱，辨症狀特征符合《傷寒論》：第96條往來寒熱；定時發熱符合第97條：休作有時；高齡患者，發病至今已40天，發熱2日，符合： 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。
患者素有一側胸腔積液至今未消，複感風寒，符合邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。從而正邪分争，往來寒熱，休作有時。患者舌紅無苔，脈弦滑。精确鎖定小柴胡湯症。
方用小柴胡湯合青蒿鼈甲湯加減。
處方 北柴胡40g 黃芩20g 玉竹20g 薄荷15g 天花粉20g 沙參20g栀子20g知母20g 白茅根30g 蘆根30g 黨參20g青蒿20g 醋鼈甲20g 地骨皮20g 丹皮20g熟地20g
3劑，沖服，顆粒劑量。
囑：午間中藥取回即沖服，如發熱體溫不超過38.5攝氏度，不要找醫生處置，防止用炎琥甯，痰熱清等清熱解毒藥。
必要時縮短服藥時間，一日2劑。
6月15日查房， 問：昨天體溫升高多少哇？ 患者女兒回答： 服藥後一直到現在都沒有發燒。
後面2天，燒也末起，我怕發熱反複，又開3劑。後來直到出院，未在發熱。以後用生麥飲，黃芪建中湯加西洋參，滋陰利尿善後，停一切靜點藥物，直到8月5日出院。出院時胸水未減，一個月後複查肺CT，極少量胸水。患者生活自理。
問題：一劑已效，為什麼還連續服藥呢？
首先，小柴胡湯是退熱良方，藥症相符，效不更方，鞏固藥效，防死灰複燃，餘邪未盡，除惡要務盡，但也要防矯枉過正。
其次，患者陰虛重，柴胡量又那麼大量，前人又認為柴胡有升無降，劫肝陰，不怕藥後更傷陰嗎？方中針對陰虛，藥選玉竹，沙參，鼈甲等可防。 實際柴胡是具有升降兩性的，非獨隻升不降。
依據是傷寒論中用柴胡治嘔：心煩喜嘔；嘔而發熱；不大便而嘔，均用小柴胡湯治療。章次公經驗： 柴胡用量30g以上具有瀉下作用，推陳緻新。 柴胡性味苦平，有升有降，絕非大升大散和劫陰之品。柴胡劫肝陰，有待商讨。
再次，從組方角度看，師父說： 小柴胡湯最主要藥物是柴胡，黃芩，黨參 。 柴胡配黃芩，退熱療效可靠，尤其是針對往來寒熱，或嘔而發熱的類型。是特異性方症中的特效藥。 人參扶正，針對血弱氣盡而設。
三藥配伍，使邪氣出表，身濈然汗出而解，具有和解少陽，疏利三焦，調運升降，宣通内外，運行氣血的功效。
—3—
本案讨論
1 抓住症，往來寒熱，但見一症便是，執簡馭繁。運用特異性方證——小柴胡湯證，療效肯定。
2 但見一症便是有往來寒熱；嘔而發熱；胸脅苦悶；熱入血室，寒熱如瘧狀；傷寒脈弦細。
3 柴胡體質患者體形多偏瘦。
4 主治病位以胸脅為主，可沿少陽經脈上下拓展，離位不離經。臨床以肝膽，胰腺，肺，乳腺，頭頸兩側，少腹部，腹股溝等，可稱為廣義胸脅。如治療甲狀腺，偏頭痛等。
5不論外感發熱，不名原因發熱，内傷發熱，符合往來寒熱，或符合休作 有時的如師父所說的陣發性、周期性發作的其它疾病也可以考慮使用小柴胡湯。
6 本例思路：老年，陰虛，外感往來寒熱，定時發熱，飲停胸脅，故選用小柴胡湯。
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