胡希恕醫案124
『醫案』鄭某，女，66歲，病曆号。
1964年6月2日初診：近1個月咳嗽、喘，尤以夜重，無痰，胸悶氣短，有時頭暈，飲食減少，納不香，食後胃脹，大便日一行，不成形，小溲黃，量不多，舌質紅，苔白滑，脈沉滑兼結代。柴胡四錢，白芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳實三錢，幹姜二錢，細辛一錢，五味子二錢，茯苓皮三錢，大黃二錢，炙甘草二錢，牡丹皮三錢。三付。
6月9日複診：藥後咳喘輕，胸悶氣短輕，頭暈差，飲食不佳，食後仍胃脘有堵悶脹滿感，大便日一行，小便正常。柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，桂枝三錢，桃仁二錢，牡丹皮三錢，茯苓三錢，生姜三錢，大棗三枚，生石膏一兩，大黃二錢，炙甘草二錢。三付。
7月28日三診：服藥後咳喘已，但近以高血壓症而緻神識昏迷，經同仁醫院檢查，無異常發現。現仍頭暈，血壓170/，舌質赤，神識不清，脈左大右微。白芍四錢，當歸三錢，蒼術三錢，茯苓三錢，澤瀉四錢，生石膏二兩，生石決明五錢，制首烏三錢，菊花三錢，炙甘草二錢。三付。
8月7日四診：上方共服六付，頭暈減輕，神識已有好轉，血壓155/（左）,100/（右），上方加川芎二錢、生石膏二兩半，三付。胡老囑：本病大緻已愈，應停藥調養以觀察。
『分析』
這實際是看了兩個病，第一診、第二診是治療咳嗽、喘，第三診、第四診是針對神識昏迷。
一診時病家的脈證表現：咳嗽、喘，夜重，無痰，胸悶氣短，時頭暈，納差，食後胃脹，便軟，溺黃，量不多，舌質紅，苔白滑，脈沉滑兼結代。
1、納差、食後胃脹、便軟——太陰問題；
2、胸悶、頭暈（目眩）、溺黃、舌質紅、脈滑——陽性病，非太陽陽明，定為少陽；
3、病家為少陽太陰問題，考慮使用小柴胡湯治療。
胡老此時選擇的是大柴胡湯合桂枝茯苓丸、苓甘五味姜辛湯，去生姜、大棗。選擇桂枝茯苓丸可能是因為脈結代、咳喘夜間加重，這有瘀血之象；選擇苓甘五味姜辛湯，不知道原因；選擇大柴胡湯，本質是少陽問題，可能是因為尿黃、脈沉滑，胡老把這定為裡熱，歸于陽明。
二診時病家的脈證表現：胸悶、氣短、頭暈、納差、食後心下堵塞脹滿。
如果脈是陽性的，這歸于少陽太陰問題，還是考慮小柴胡湯治療；如果脈是陰性的，這整體是太陰問題，考慮使用茯苓飲。
胡老此時選擇的是大柴胡湯合桂枝茯苓丸，加石膏、甘草，以此推測，脈當是陽性的，病家仍有咳喘，并且火大或者熱結。
三診時咳喘痊愈，表現為神識昏迷、頭暈、舌紅、脈左大右微。
左脈應該是大而無力的，脈象是陰，胡老采用當歸芍藥散加石膏、石決明、首烏、菊花、甘草治療。根據原書的按語，此時恰巧藥房沒有川芎，所以就沒有用，四診時藥房進貨了，所以就又加上了。使用當歸芍藥散是補裡虛，加味的藥是起到重鎮的作用，幫助降下心神。
四診時諸症向愈，治療上隻增加了石膏劑量。
這個醫案分析的不理想，按照“六經—八綱—方證”的思路很難理解胡老使用大柴胡湯、桂枝茯苓丸的原因，可能在方證相應的理路上胡老還有更高層次的中醫認知，暫且存疑。
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