胡希恕經方醫學系列學習醫論L010——胡希恕講仲景脈學（三）

胡希恕經方醫學系列學習醫論L010——胡希恕講仲景脈學（三）

作者/胡希恕； 編輯/鋤雲青衿

寫在前面的話：

2011年初，《胡希恕講仲景脈學》由中國中醫藥出版社出版發行。編著該書的作者段治鈞老師曾“親聆胡老教誨七八年，結緣有茲十八載”，在整理胡老的遺作中發現《脈學概說》一篇，也是胡老生前未曾發表的，“和《辨證施治概論（要）》一樣，同樣是胡老研究仲景原著的一篇力作”。在研究胡老關于脈診論述的諸多文獻中，本篇可以說是最早的藍本！

篇中導讀為編者所加，特此說明。

正文：

五、辨脈

辨脈指根據脈象以辨其應證言。

（一）有關對疾病診斷的說明

中醫所謂診斷，是依據四診的方法，以明确當時患者全面的脈和證，而于此所有的脈與脈、證與證、脈與證等諸多方面的錯綜交互的關系上，加以個别細緻的分析，然後把這些分析的結果統一起來，以判斷病位、病性、病情，以及适宜于哪種療法和方藥。所以說中醫的診斷并不是要求固定的明确病名，乃是要求及時地适應治法。對于這一事實，脈診雖有一定的作用，但主要還是決定于全部脈證上面，而很少單獨由脈本身來決定的。正因如此，若想明确脈在診斷上的作用，那就勢必要涉及中醫各科治療等多種知識，實非三言兩語所能道其究竟。故在此隻能為擇要說明。

（二）各脈的主病

這是說明每種脈主于為病的某一或某些屬性或因素。例如浮脈的主病，說它主表、主熱、主虛，即是說患者的脈如現浮象，則其為病當不外乎屬表、屬熱或屬虛等屬性中的一個。如同時參照并見的脈和證，便能較容易地确定其究竟屬于哪一種。所以關于脈的主病研究，于診斷上是占有相當重要地位的。今較為詳細地把所列各脈的主病問題，做如下的闡述。

1.浮 浮脈是脈動深度的淺在象，它是脈動的位置較平脈淺浮于外者，故謂之浮，屬于太過的一種脈。凡是脈太過，均主有餘的一類病。所謂有餘，包括邪氣盛實之有餘，或病勢進展的有餘，或機能亢盛之有餘等内容（以下仿此不另說明）。今浮脈既屬脈動浮淺向外的有餘，為陽氣亢進于體表的象征，病毒由于陽氣之亢拒于外，隻能發為在表的病，所以浮脈主表；熱盛者氣為之張，所以浮脈亦有時主熱；陰血虛于内，陽氣浮于外，此浮由于内在血液之虛（傷津亡血），所以浮脈有時亦主虛。

2．沉 沉脈是脈動深度的潛在象，它是脈動的位置較平脈深沉于内者，故謂之沉，屬于不及的一種脈。凡是脈不及，大都主機體機能的障礙或沉衰（以下仿此不另說明）。今沉脈既屬脈動沉潛在裡的不足，為陽氣受阻于裡之形象，故沉脈主裡；然陽氣虛衰，脈亦沉陷不振，故脈沉亦主虛、主寒；陽氣不振，則水留不行，寒水過盛，亦足緻陽氣沉衰，故沉脈有時亦主水。

3．數 數是脈動速率的太過脈。若于定時内，脈動的次數較平脈為多者，即謂為數。心主血脈，脈動發于心，心受盛熱刺激加速其運動，故數脈主熱；熱盛則陰液為傷，陰液虛衰，亦恒促使發熱，久病脈數，多屬虛損，故數脈亦有時主虛。

4．遲 遲為脈動速率的不及脈。若于定時内，脈動次數較平脈少者，即謂為遲。體内熱能衰減，影響心髒跳動遲緩，故遲脈主寒；血循環減退，機體營養不足，故遲脈亦主營氣不足；病實于裡達至相當程度，亦足使血行為阻而脈現遲，故遲脈有時亦主裡實。

5. 實 實為脈動力量的太過脈。因其按之脈動較平脈實而有力，故謂為實。為邪氣既盛而正氣抗拒亦力之象，故主實證。

6．虛 虛為脈動力量的不及脈。因其按之脈動較平脈虛而無力，故謂為虛。為人已虛、正氣抗邪力衰之象，故主虛證。

7．結 結為脈動節律上有間歇的脈象。若脈動時一止，而止即複來，則謂為結。結者，如同繩的中間有結，但前後仍相連，寓間歇時間甚暫之意，屬于不及脈一類。心氣虛、血少，脈乃間歇，故結脈主心虛血少；但瘀血阻礙亦恒緻脈有間歇，故結脈又有時主血瘀。

8．代 代亦脈動節律上有間歇的不及脈。若脈動中止，良久而始再動，則謂為代。代者，更代之意，因間歇時間較久，有似另來之脈以代前者。代亦主心虛血少，其有似結脈，但較結脈為重笃；雖亦主瘀血，但多屬虛證，而不似結常主瘀血之實證。

9．動 此脈來源于脈動的不勻。若脈動有似跳突（起伏形象上的表現）或搖擺（前後部位上的表現）者，即謂之動。動為脈動突出于一點的太過脈。機體受急劇的刺激，随其所受處所，應之于脈的左右上下相當的部位（此可參看後之三部九候規律），而顯如豆的跳突，故動脈主驚（驚則胸腹動悸）、主疼痛。

10．促 此脈亦來源于脈動的不勻整。促為迫或近之意，若脈動迫近于上、于外，即寸脈浮關以下沉者，則謂為促。促為脈動促擊于寸上的太過脈。表不解則邪氣沖擊于上，脈因應之促擊于寸口，故促脈主表；亦主氣上沖（上實下虛多見此脈）。結胸病有時見此脈。

《脈經》謂促為數中一止的脈。後世脈書雖有異議，但仍以促為數極，此亦非是。促為迫上、迫外之意，實即寸浮關以下沉的脈。仲景書論促脈共4條，如：

“傷寒脈促，手足厥冷，可灸之。”

【釋】傷寒而手足厥逆，乃外邪裡寒的為證，故脈應之促。寸浮以應表邪，關以下沉以應裡寒。灸之即先救裡而後救表之意。

“太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”

【釋】太陽病下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯；今胸滿即氣上沖的為候，故脈應之促。雖氣沖胸滿，但由于下後傷腹氣，芍藥非腹虛所宜，故去之。

“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

【釋】于此明明提出脈促為表未解之應，則寸脈浮又有何疑！關以下沉．正是下利不止之應。

“太陽病，下之．其脈促．不結胸者，此為欲解也。”

【釋】結胸證，則脈象寸浮關以下沉，即促之象。今誤下太陽病．脈雖促，但來結胸，又無别證，亦隻表邪尚不了了而已，故謂為欲解也。

基于以上所論，則促為寸浮關以下沉的脈象，不是一清二楚嗎。

11．長 平脈上至寸而下至尺，若脈上出于寸而下出于尺者，即謂為長。長為脈管應指長度的太過脈，乃血氣盈溢之象，故長脈主陽熱盛；不過亦有禀賦強實而見此脈者，則不屬病脈。

12．短 若脈上不及寸而下不至尺者，則謂為短。短為脈管應指長度的不及脈，為氣血不足之象，故主血氣虛衰。然亦有禀賦素弱而見此脈者，則不屬病脈。

13． 大 若脈管較平脈粗大者，即謂為大，大為脈管廣度（粗細）的太過脈，為熱盛氣血鼓張之象，故主實熱；然有外無内之大，為陰虛于裡，虛陽外亢之象，故有時主虛。

14．細（或小）若脈管較平脈細小者，則謂為細，細為脈管廣度的不及脈，為血氣虛少脈無以充之象，故主血氣虛。

15．緊 若脈體周圍束裹程度較平脈緊束有力者，即謂為緊。緊為脈管約束性能（脈體周圍強度）之太過脈。寒主收引，脈管聚束有力，故緊脈主寒邪盛；水性寒，故亦有時主病水；然病勢緊張，而脈亦應之緊張有力，故若痛、若宿食等邪實沖逆，有時脈亦緊。

16．緩 若脈體束裹程度較平脈松緩無力者，即謂為緩。緩為脈管約束性能之不及脈。正氣不足則脈形緩縱，故緩脈主津血虛、營衛氣傷。亡血、汗出脈常緩。

17．弦 若脈體跳動較平脈弦直有力者，即謂為弦。弦為脈管繃直性能之太過脈。病位于半表半裡，氣血凝斂，則脈繃直而弦，故弦脈主半表半裡證；寒亦能令氣血凝斂，故有時弦脈亦主寒、主水；筋脈拘急，脈自弦，故弦脈亦有時主痙病。

18．弱 若脈體跳動較平脈松弛無力者，即謂為弱。弱為脈管繃直性能之不及脈。氣血不振則脈道弛弱，故主氣血虛，或多汗亡津液。

19．滑 脈内血行較平脈應指流利者，即謂為滑。滑為脈管内血行暢利之太過脈，為邪熱盛實、血氣奔騰之象，故主邪實熱盛。然婦女妊娠健康正常者，脈亦有滑象。

20. 澀 脈内血行較平脈應指澀滞（往來不流利）者，即謂為澀。澀為血行虛滞之不及脈，為血氣不充、澀滞難行之象，故澀脈主血少。然外為濕阻或血有瘀結，亦均足使脈澀，故亦有時主濕或主瘀。

21. 疾（或急） 疾為數之甚象，屬太過一類的脈，故新病則主邪熱劇甚。久病虛甚，見此脈難治。

22. 伏 伏為沉之甚象，屬不及一類的脈，故主陽氣沉衰，或病水（裡有所結，脈亦常伏）。

23. 洪 洪為大而實的兼象脈，屬太過脈，主邪盛大熱。

24. 微 微為細而虛的兼象脈，屬不及脈，故主正衰、氣血不足。

25．芤 芤為浮大但重按而虛澀的複合脈，所謂浮大中空者，屬不及脈。中空，即按之動減（指脈内不充實而跳動力量不足），乃浮大其外空澀其内之象，故主血虛、虛勞。久病見此脈難治。

後世脈學，有謂芤脈乃浮沉取之有脈，中取無脈；又有謂按之脈管兩側見而中間不見者，均屬無稽妄言，不可信。

26．革 革為芤而弦的兼象脈，屬不及脈，血虛于内而脈管反弦強硬變于外之象，故主大亡血或久失精。

【按】芤、革二脈，本外屬太過，而内屬不及，但就主病而言，乃列于不及。

以上諸脈象，均見于仲景書者，隻就各脈重要的主病加以說明，其餘者均可推而得之，故從略。茲列表總結如下（表3）：

表3 脈象

（三）脈與脈的關系

由于以上的說明，可見每脈常主數病，如就單一脈象而言，欲知其确應某病，則為事實所難能。前已談過脈之于診斷，是不能單獨決定其具體作用的，其作用是決定于全部脈證上面，就是這個道理。

1．關于辨兼象脈應證（病）的分析方法 在疾病的發展過程中，由于病理的複雜多變，多數情況是數脈同時互見，醫者分别就各脈的所主，給以理論的分析（中醫的臨床理論），使之統一起來，而達成對某病的确認，這就是所謂的中醫辨脈應之道。

例如脈浮而數，因浮脈主表亦主虛，而數脈主熱亦主虛，今此二脈同時并見，則可能是邪熱在表的病，亦可能是津虛發熱的虛熱病；假如脈浮數而滑，因滑主邪盛而不主正虛，将此三脈統一起來看，當然就隻能肯定其為熱盛于表的病，而不能斷為虛熱的一類病了。

又例如，脈浮而緊，不但知浮主表而緊主寒，且可知此表證屬太陽病傷寒證型。脈浮而緩，不但知浮主表而緩主津血不充盈，亦可知此表證屬太陽病中風證型。

再如，脈極虛芤遲，易知是氣血俱虛而多寒。脈極實滑數，亦易知為邪氣盛實而多熱。

總之，如能利用各脈的主病，依據中醫臨床知識，把它們合理統一起來，則脈應越較複雜而辨認清晰，而知病則越近正确，此即邏輯的内包外延關系，其理無須深述。不過此隻就一般脈象而論，如涉及三部九候等問題，那就複雜多了。

2．關于三部九候的診法于辨脈上所起的作用

(1)三部的應病規律 古人于長久的臨床實踐中，逐漸體會到關于機體上下左右的疾病，恒相應地現其脈象于左右兩手寸關尺的不同部位。所以寸、關、尺三部以應為病的上下左右。

例如，《金匮要略》日：“諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。”大意是說，體内患有積塊的病，氣血因受阻礙，當現極沉且細的脈，根據脈見的部位及左右兩手，以示積塊所在的處所。這雖說的是診積的方法，但對三部應病的規律做了具體的說明。在實際應用上，可簡化其意，即胸中上至頭部之疾，可候之于寸；胸膈下至少腹之疾，可候之于關；少腹以下至胫足之疾，可候之于尺。左以候左，右以候右，兩手以候中央。後世脈法另有部位分配髒腑之說，然用于實際，并不盡驗，故于此從略。

(2)九候的應病規律 浮中沉三候，以應為病的深淺内外。雖疾病萬變，但就其深淺的位置而言，則不外深處于胃腸的裡，或淺處于機體軀殼的表，或處于非表非裡的廣大胸腹腔間——半表半裡。故人如有病，除脈絕不見外，無論所現何象，也至少具此三候中的一候。如浮取而見者為在表，沉取而見者為在裡，中取而見者為在半表半裡。

例如數脈主熱，于浮中見之，即為熱在表的病；若此數脈非至沉取而不見，即為熱在裡的病；若此數脈雖浮取不見，但中取則見，即為熱在半表半裡的病。餘可以此類推。

此寸關尺三部和浮中沉三候的應病規律，綜合交互在一起，就是三部九候的應病規律。不過這是就三部九候總體的、基本的應病規律而言，如果再加上為病反映中陰陽虛實的變化，那就要複雜許多。這是需要狠下一番工夫，不斷在臨床實踐中去體驗、認知，并不斷地去積累自己的經驗才能掌握的。

但對此亦毋庸畏難的是，與後世脈學不同，仲景脈學本來自于八綱辨證，并服從于六經八綱的辨證體系，主要着眼于對疾病的病性（陰陽）、病位（表、裡、半表半裡）、病情（寒熱虛實）的确認，所以并不使入覺得捉摸不定，無所适從，反而格外顯得樸實無華，可按可尋。

3.關于辨複合脈應證（病）的分析方法 前面已經說過，脈象越較複雜而所辨若細緻準确，則知病越近真切。因有了三部九候的關系，所以脈象的表現就繁複得多。但是無論它如何繁複，隻要能予以合理地統一審辨，則于為病的真相亦不難明悉。

例如寸脈微尺脈弦，微主陽氣虛，今以見于寸部，其為陽氣虛于胸中可知；若已判斷弦主寒邪盛，今以見于尺部，其為寒邪盛于少腹以下可知。正虛則邪必湊之，故在下之寒邪必沖逆于上，因此斷為必作胸痹的心痛、短氣病。

又如寸脈浮關脈沉，若有心下硬痛、拒按的症情，則為結胸病的應征。蓋病結實于胸膈，故關脈應之沉；氣遏于上，迫而外張，故寸脈應之浮。

由以上諸例的說明，則于中醫辨脈與脈之關系的方法，當可略知其精神所在了。