胡希恕傷寒論講課實錄（七天版）：陽明篇

胡希恕傷寒論講課實錄（七天版）：陽明篇
胡希恕講述
陽明病按八綱分析，就是陽證在裡，就病位上來說是在裡。什麼叫做陽明病呢？陽明病不是什麼特殊個别的病，不像肝炎、腎炎等為個别的病，它與太陽病一樣，在這個書，古人的病名，都是一般的“證”，什麼病都可以得陽明病。陽明病不是單獨的那麼一種病，它有特征，什麼特征呢？
在這個書裡分成二段說的。
“陽明之為病，胃家實是也”，這就是腹證，日本人常講腹診嘛，就是病實于胃腸之裡，拿手按真能有抵抗，就是按心下的部位，甚至于壓痛，這是就腹證上來說的。
有的陽明病隻熱而不實，這個腹診就沒用了，它光熱，所以在“陽明篇”裡頭又提出陽明病的外證。沒有胃家實怎麼辨陽明病呢？外證是身熱汗出、不惡寒但惡熱，這是外證。
換言之，無論什麼病，有胃家實或者有身熱汗出不惡寒但惡熱的外證，都叫做陽明病，無論什麼病。所以這兩個，一個是腹證胃家實，一個是外證身熱汗出不惡寒反惡熱，這都是陽明病的特征，可以這樣理解它，凡是陽明病就得具備這個條件，臨床上把這作為判斷陽明病的标準。
陽明病怎麼來的，這個書開始就說了，由太陽病不解而轉屬陽明者，叫太陽陽明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽病，由于我們治療不當，本應發汗而吃瀉藥，使熱陷于裡，也能轉為陽明病。即便依法發汗，如果病相當的重，雖然依法治療得正确，但是它在這個段階好不了，它也是要傳裡或傳半表半裡的。這在臨床上也是不可忽視的，尤其是真正的傷寒。傷寒為大病，病好的時候全在少陽的末期、陽明病初期，就是在大柴胡湯、白虎湯的階段甚至調胃承氣湯的階段就可以好的，但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當，不過是殺一殺病勢的來勢而已，使病勢減輕，使傳裡或半表半裡不那麼猛暴，要治之得當，能達到這個目的。一般輕病，表證的時候就可以好，比如咱們一般的感冒，輕微的感冒，喝點姜湯也可好，弄點姜水你喝一喝，出點汗，吃點茶葉出點汗都可以好的。但那都是輕病，真正的重病不是随便吃藥就可以好的，就得按規矩，該用麻黃湯非用麻黃湯不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以他這個書規律非常嚴，辨證嚴得很，不但要辨六經、八綱，而最後要辨到方證，方證就是咱們講的這套，就是一個方劑有一個适應症。不這樣則在臨床上常常達不到療效。
所以陽明病，由太陽病傳來的，就有我說的這幾種原因，也有些誤治：有些在太陽病的階段發汗太過，喪失水分太多，裡頭燥結；也有重病，在太陽病階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳裡或半表半裡的。（前面）咱們講到傳裡。
那麼如果傳裡之後了，陽明病已發生，太陽病還存在，這叫做太陽陽明并病了，就是這個書所說的“太陽陽明是也”。
那麼少陽陽明呢？也是一樣的。少陽病已經不是表證了，傳入少陽而發生少陽病。少陽病也有由于誤治的，使之邪更陷于裡，而發生陽明病，你像利小便就是的，喪失津液太多了也使着大便幹。少陽病，不可吐下或發汗，隻能用和解的法子。如果我們用發汗或者吐下，
咱們講到少陽病就有了，“吐下則悸而驚”，（少陽病治以吐下則）虛其裡，中醫講“邪之所湊，其氣必虛”，本來胃腸不虛，由于吃吐藥、瀉藥虛其胃腸，外邊邪熱趁胃虛就往裡頭去，那也發生陽明病。那麼還像我方才說的那個表證的那個樣子：也有病重的，在少陽病沒治錯，但也有傳為陽明的。如果轉屬陽明了，就是少陽病還沒解，陽明病已發生，這個階段就叫少陽陽明并病，就是這個書上說的“少陽陽明者是也”。
假設說無論是從太陽轉屬陽明，或者是從少陽轉屬陽明，而太陽少陽沒有了，隻是陽明證了，就是胃家實，就叫“正陽陽明”。沒有少陽太陽的痕迹了，隻是陽明病了，陽明病最終還是胃家實，叫“正陽陽明”。
所以把陽明分成三個，特以設個問答。這是就陽明的發生而分陽明有太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明的說法而已，這個（分法）不是重要的。方才說的重要，陽明病得有它的特征（裡實或裡熱）。
另外講治則，陽明病在原則上怎麼治療呢？這個書上也提出來了，如果裡實，當攻、當下；如果裡熱而不實，就像我們剛才說的隻有外證而沒有胃家實，這個不能吃瀉藥，隻能清熱，用白虎湯，就是清熱劑。
這裡頭，我們要回頭想一想，凡是熱結于裡需攻的都是陽明病，咱們講太陽病那裡頭有很多。結胸證實不是陽明病啊？結胸證是陽明病，所以現在把它（結胸證）放在太陽病裡是不對的，明明是說熱結于裡嘛，水結胸脅，熱結于裡就是陽明病，所以也得攻，而且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過是攻水，一方面攻裡實，一方面攻水。
所以攻下這種方劑，我們可以看出來，配伍什麼就起什麼作用。你像承氣湯這幾種，它都想法祛食（濕？實？）水積滞，所以它配伍厚樸、枳實，厚樸、枳實這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是有厚樸嗎？它裡頭有東西，有存食（濕？）就覺得有脹滿，所以咱們隻是說行氣消脹，其實由于食積的方面最多，所以配厚樸、枳實就去宿食、燥屎等等；配甘遂、大戟、芫花這類藥，就下水，也用大黃嘛；配合血分藥，如桃仁、丹皮，就下血、祛瘀。
所以在太陽篇就講到很多是陽明病，結胸證屬陽明，桃仁承氣湯證也屬陽明，抵當湯證更不用說，這些全是（屬陽明）。不過是在陽明病裡頭有些其他的關系，有兼發瘀血證的，有水濕結于胸脅的結胸證。我們再好好想一想，三黃瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，是不是裡證？也是裡證，不過它下火。我們剛才說了，裡熱當清，由于火郁在那個地方不去，《神農本草經》中說是“熱氣”，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現在用的黃連解毒湯都是這種情況，黃芩、黃連、黃柏、栀子，（此為黃連解毒湯，若再）加上大黃，那下火相當有力量。火郁結在心下的部位就成痞，這個（實證的）痞不是指胃虛衰那個痞，這也是由誤治造成的多，在表證的時候，吃瀉藥，可它沒結實，但熱可是陷于那個地方，就是心下部位，這也是應該屬于陽明，是下火的一種手段。還有前面講過的瓜蒂散，也是裡證。裡證我們現在可以這樣體會。為什麼會發生裡證？
人的身體是妙不可言的，當人有疾病了，就會對疾病抗議，《内經》上有，“夫邪氣交争于骨肉”，這就是表證的階段，表證階段就是邪與人的精氣在皮肉、骨肉之間打仗，所以中醫老講正邪紛争，這是指這個問題。我們講柴胡證時，說得很好。在這（皮肉、骨肉之間）打仗，人的生理不是萬能的，雖有這種反應，限于自然良能，打算從體表解除疾病，事實上它解除不了。怎麼辦呢？像打仗似的，打不勝了，就想法往裡頭鑽，變更禦病的機制，就發生少陽病。前面柴胡劑講得非常好，“血弱氣盡，腠理開”。表證的時候，血氣盡量往體表上來（輸送），幹什麼呢？攻邪！打算由汗而解。但這時達不到（由汗而解）了，人的體力有所不支了，就往裡頭（傳變），撤外邊而自衛于内，就在半表半裡的部位，就是胸腹腔間了，這時候書上說的“血弱氣盡，腠理開”，那不是虛啊，是把外邊的氣血往裡頭撤，幹什麼？防衛裡頭，所以“邪氣因入，與正相搏，結于脅下”。這段解釋柴胡劑解釋得相當好，還是要禦敵，不過是換個方向，那麼我們現在要是結合生理來看，就是利用人的很多的髒器功能來解除疾病，就是由呼吸道、泌尿系各個方面（來解除疾病）。半表半裡的部位，就是人身上這些髒腑聚集之地，它利用腑髒來解除（疾病），所以就發生少陽病這麼一種病理階段。
如果這個（少陽病）階段也不行了，最後就想利用消化道來解除疾病。消化道有二個方面，一個是吐出，一個是瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸裡頭去，這是人的妙極，所以有個“裡”。
所以疾病萬變，反應到人體就三個部位，不是表就是裡，再就是半表半裡。所以疾病才有一定的規律，要不就沒有規律啊。為什麼呢？人體解除疾病隻這麼三個方向：汗腺排出疾病，這在人身上說是外圍作戰了，這是最良之道，在體表上打，對人的妨礙不大，
所以表證死證很少。再打不了，往裡頭退，退到半表半裡，借諸多髒器的協力而消除疾病。若果這也不行了，就要用消化道，湧吐、瀉下，來驅除疾病。
但是都限于人的自然良能，（如果）達不到（解除疾病的目的），怎麼辦呢？所以中醫（治病）講順勢利導，即順病勢。所以這在臨床上需要深入觀察。尤其那瓜蒂散寫得最好，說心裡頭愠愠欲吐而不能吐，說明病理機制打算吐出（而祛病），甚至于氣上沖咽而不得息，光有這種反應，吐不出來，所以這時候（用藥）一吐準好。所以這個書上說“傷寒嘔多者，不可下”，病（勢）要向上走，你順其勢導之而出就可以了嘛。
那麼陽明病就是這樣（順其勢導之而出），雖然把病整個集中到胃腸裡頭，反倒發生不大便了，那你怎麼辦呢？（攻瀉使其）大便不就好了嘛。我認為湧吐的方劑或瀉下的方劑都是祛裡實的手段，（病）在上面，你根據病的趨勢，欲哕者哕之。如果不願意往上哕，你但使其往上吐是不行的。這是我們總結陽明病。
雖然疾病萬變，但由于人身上有這麼一種禦病機制，所以病不出于表、裡、半表半裡。人的生理是萬人皆通的，不是一人一樣。所以反映出的病，就有一定的範圍。六經之所以有用就在這，不是說（隻有）傷寒病有六經，萬病都有六經。六經就是表、裡、半表半裡三個病位，它反映出二類病情，一個太過的陽，一個不及的陰。所以表有陰陽，裡有陰陽，半表半裡也有陰陽，就這麼六個基本類型，這是不會變的。古人發現這個也是經過千難萬困的，咱們先在看書（得知六經）是比較容易，古人在那時候發現六經是很不容易啊。現在在臨床上是不是這樣（萬病都有六經）？的确一點不錯。不過在三陰篇的病發生得比較少，那都是病比較嚴重才有這種（三陰）情況，三陽篇是大家常看到的。也就因為這個，對于三陰篇的解釋，大家就（容易）随便說了，因為找不到一個很好的現實的說明嘛。三陽篇在臨床上天天看見的。
陽明病的治則方面，我們整個地把它擴展看一看，可能是這樣子。治則是個原則的東西，那麼他這個書怎麼治病呢？還得往前分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個書講辨脈辨證并治，不是讓你（隻）辨到六經就完了，你看看就瀉下而言，三個承氣湯和麻子仁丸，用錯了就不行，非常的細。白虎湯裡頭有白虎湯與白虎加人參湯，也要細辯。陽明病類方劑若誤來用它，那也屬于誤人的。這都是大夫的責任了。
所以這個書拿大承氣湯反複來論。既要有潮熱，還要有燥屎，才可用大承氣湯。對于大承氣湯，不要誤會（隻要）是燥屎就可以用大承氣湯，這是不對的，是以燥屎即大便硬作為用大承氣湯的火候或标準（之一而已），不為大便硬而設。這一點我們必須要搞清楚。所以這個書特意對“大便硬”提出很多了（限定條件）：
由于汗出多而大便硬，沒有發熱的情形，這個瀉不得，所以有蜜煎導一類的問題。就是（此病症）厲害了，人平素津液虧，尤其是老人，老人得習慣性便秘最多了，津液虛，這個便秘你也攻不得，陽絕于裡嘛，頂多用麻仁滋脾，就是麻子仁丸，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的（證型與指征）。
大承氣湯既要大熱又要大實，實到什麼程度呢？大便硬就行了，不到大便硬的程度不能用大承氣湯。另外用大承氣湯不要老守常規，所以有三個急下症，一個是“目中不了了，睛不和”（252條）；第二個是“發熱汗出多”（253條），這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時别管他大便硬不硬；第三個是發汗後當時就“腹滿痛”（254條），又滿又痛，病勢來得兇猛。這得記住，不然的話，你在臨床上掌握不好。所以為醫之道，既要謹慎，又要當機放膽，才能治病，不然的話不行的。那得怎麼辦呢？古人的東西，也是靠實踐，這些（細微的）東西得掌握，不是在原則上立法就會治病的，（現在）咱們研究完了陽明篇，必須要知道（僅掌握原則上的治病大法）那是不行的！
三個承氣湯是有些不同的：調胃承氣湯，擱個“調胃”，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便幹、以“熱”為主；小承氣湯，也是大便幹，但以“滿”為主，有厚樸、枳實，還有大黃。調胃承氣沒有枳實、厚樸。小承氣祛熱的作用差得多，沒有調胃承氣湯祛熱的作用大；大承氣湯既能以芒硝治發潮熱，又有厚樸、枳實祛滿，大承氣湯名字有“大”字就是這個原因，能祛大熱又能祛大滿，量也重，厚樸、枳實的量也重，同時大瀉下，所以此方藥特别猛峻。
陽明篇這裡頭有茵陳蒿湯，不是說隻要是發黃就屬于陽明病。可攻的如茵陳蒿湯就屬于陽明病。不可攻的，書中說“寒濕以為不可下也”，那不屬陽明病。在《金匮要略》内栀子大黃湯也屬于陽明病，皆為現出陽明證候的發黃，根據陽明病的法則治療就可以了。
不是說這個書在陽明篇的方劑都是治陽明病的。桂枝湯、麻黃湯在陽明篇都有出現，說他們是治療陽明的嗎？不是！陽明病在治療上有一定的方法，有表證在的話，“雖有陽明病，不可攻之”，必須先解表。所以桂枝湯、麻黃湯擱在（陽明篇）裡頭，全是表不解，都是屬于（太陽陽明）并病之類的，先解表。其他的方劑也有，像豬苓湯是利小便的，這是比較：比如陽明病裡熱他渴，豬苓湯也渴，這兩種渴在這裡作個比較的。陽明病的渴與豬苓湯的渴是不一樣的。
這本書，太陽篇裡的方劑，不全是屬于太陽病。陽明篇的很多方劑，也不屬于陽明病，尤其是四逆湯。四逆湯，是表熱裡寒，（放入陽明病）是錯的。王叔和那時候編輯這本書，因為看法不同，把應該屬于太陰病的四逆湯擱到陽明篇，這是錯的。影響諸多注家做文章，說是“胃寒也屬于陽明”，這是錯誤的。到時候我們講太陰篇你們就知道了。