越小、越準、越好——胡希恕經方醫學系列學習之體會篇H

跟師馮世綸教授學習感悟---胡希恕經方醫學系列學習之體會篇H001

作者：高建忠

編輯：不忘初心

每位臨床醫生在其成長過程中，在不同的階段可能會遇到各種發展中的“瓶頸”。這種“瓶頸”會讓我們在較長的一段時間裡臨床水平徘徊不前，原地踏步。力争在較短的時間段内突破這一“瓶頸”，會為我們赢得更多的臨床生命。那麼，如何突破這一發展中的“瓶頸”呢？在臨證中反複實踐、進一步思考，這是方法之一；在臨證中進一步讀書、學習，這也是方法之一；當然，最快捷的方法也許是老師的點撥，跟師學習更是重要的方法之一。

對于經方和時方，筆者經過多年的臨床實踐，逐步體會到兩點：

第一點是經方與時方的組方境界不同。舉例來說，我在臨床上治療“熱淋”，早期從濕熱下注入手，使用時方八正散方加減，效果不錯。後來從少陽病入手，使用經方柴胡劑加減，效果更好。在這樣的臨床實踐中反複思考，逐步體會到很多經方的組方更側重于“治病求本”，而部分時方的組方更多着眼于“治病”。

第二點是不論使用經方、時方，甚至是單味藥，療效的取得是建立在方證對應基礎上的。方書中可以洋洋灑灑記錄很多證和相應的很多方劑，但我們經常感覺到在臨床上不好使。對于臨床醫生的方證對應，并不是教材中的某證用某方，而是臨床醫生開出來的處方和面前病人的病證相對應。這張處方包括所用方劑、藥物加減、每味藥物的劑量，以及劑數和煎服法。病人的病證包括就診時的證情、就診前的治療、就診後可能的證情演變等等。某病分幾個證型，每一證型用哪一方，即使掌握再多，甚至說起來口若懸河，并不意味着肯定能成為一名有療效的醫生。反而部分成名的醫生中，有終生善用某一方（或某幾方）、某一味藥（或幾味藥）而療效頗佳。為什麼？能不能做到臨證時的方證對應是取得療效的關鍵。正如馮世綸老師所說：“無論是經方派，還是時方派，最終都要把辨證論治落實到‘方證相對’。‘證候→方藥’乃是中醫所有辨證方法的最終目的。換言之，方證對應是中醫所有辨證的尖端。”

當明白這兩點的時候，我意識到，要想進一步提高自己的臨床水平，學習經方的方證對應是當務之急。于是在2010年3月，拜當代經方大家馮世綸老師為師，侍診抄方3個月，結合反複閱讀老師的著作，對經方的認識、使用有了一個大的飛躍。之後近1年的臨床，在同行眼裡，處方有了較大的變化。自己的體會：處方越開越小，用藥越來越準，處方的感覺越來越好。

“醫者，意也。”學習中醫，知識的積累固然重要，但當知識累積到一定程度時，智慧就顯得更為重要了，這也就是古人說的“悟”。跟師學習也同樣如此。“象其形者死，學其神者活。”老師更主要的作用在于點撥、啟悟，弟子所學最為重要的是治病處方境界的提升。

跟馮老學習，收獲是多方面的。往大裡說，學到了馮老對中醫、對經方的堅守、艱守。往小裡說，學到了經方方證的具體應用。茲舉方證應用方面的收獲數例如下。

1、治療發熱可以“心狠手辣”

當年上海中醫界祝味菊用藥被稱為“心狠手辣”。跟馮老臨證抄方，最為震撼的一點是馮老屢用大青龍湯治療小兒發熱，生麻黃常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且療效奇佳。

如治療徐姓患兒，4歲。發熱，有痰，盜汗，苔白，脈浮緊。

處方：麻黃18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，蒼術15g，生薏仁18g，敗醬草18g，清半夏15g，生石膏45g，生姜15g，大棗20g。水煎服。服半劑，當晚即汗出熱退，止後服。

筆者在驚歎之餘，想到了四個字：“心狠手辣”。退而靜思，小兒外感發熱，病為太陽陽明外邪裡熱，邪實、邪閉，去邪宜速。否則因循姑息，易生変證。

筆者于2011年2月11日治療一患兒，男，6歲。發熱2天，不食不飲，精神欠佳，時時沉睡，不咳無痰，也無四逆。服用“肥兒丸”1次（6粒），大便2次，發熱稍減，繼又轉甚。服西藥退熱藥，也隻有短時之效。舌苔黃白薄膩，脈數。患兒單熱不寒，無汗出。不渴不飲，腹軟無明顯拒按。

單熱不寒，又無汗出，舌苔膩，服肥兒丸有效，考慮為裡實熱之陽明“胃家實”證。但患兒不渴不飲，腹軟無明顯拒按，處方時又犯猶豫。思之再三，處一調胃承氣湯，總覺不妥。思及馮老用大青龍湯治療小兒發熱，去邪宜速，緩則正氣不支，遂處以大承氣湯。

處方：生大黃（後下）6g，芒硝（分沖）6g，枳實6g，厚樸6g，1劑水煎服。患兒服藥1次，瀉下3次，熱退，精神好轉，知饑索食，次日痊愈。

按：單從辨證分析，本案很難辨出大承氣湯證。除單熱不寒、舌苔黃白膩、脈數外，似沒有其他證據支持承氣湯證。

進一步分析，盡管時時沉睡，但沒有“四逆”表現，結合病起2天，不考慮“三陰證”。

在“三陽證”中，無寒熱往來，不考慮少陽證；

但熱不寒，且無咳、喘，不考慮太陽證。

唯一可能就是陽明證。

無汗，除外白虎湯證；

服肥兒丸有效，考慮承氣湯證。

在選用承氣湯類方時，本應選用以瀉熱為專長的調胃承氣湯方。但考慮到患兒年幼，不食不饑，去邪緩則易生他變，故徑直投用大承氣湯，半劑即邪去正複而愈。

需要說明的是，本案中的腹診為臨床如實記錄。如果有誤，可能和筆者的腹診水平及患兒配合有限有關。

2、小青龍湯可以這樣加減

久咳、夜咳、冬季咳，以及寒哮，多見小青龍湯證。小青龍湯方是筆者治療咳、喘、哮最常用方之一。但臨證每見部分患者，根據脈、舌、症，可辨出小青龍湯證，唯有汗出一症不支持。遇到這種情況，筆者以前處理方式是麻黃用炙麻黃，或加收斂藥，或棄用小青龍湯而改用他方。

跟馮老師後，發現馮老每例患者幾乎都要問“出汗嗎？”“汗多嗎？”太陽病，如果有汗，馮老用桂枝劑；無汗，用麻黃劑。退而靜思，小青龍湯證有汗出是不可以用麻黃的。重讀《傷寒論》第40條，見方後加減中有“若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。”小青龍湯去麻黃加杏仁，不就由麻黃劑變為桂枝劑了嗎？這不正符合有汗用桂枝劑嗎？于是，在我的臨證中，就變成了：“若汗，去麻黃，加杏仁”。

筆者于2011年1月4日治一患者，男，65歲。近5年來間歇性咳嗽，冬季較甚，“立春”後緩解。食冷及受涼易誘發或加重。近1周夜咳較甚，不得安睡。伴見咽幹、咽癢，胸悶，痰不多，納食欠佳，不喜飲，連續性咳嗽後有汗出。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。

辨為寒飲咳嗽，選用小青龍湯去麻黃加杏仁散寒通陽化飲。

處方：桂枝9g，生白芍12g，炒杏仁12g，幹姜3g，細辛3g，五味子9g，姜半夏9g，生甘草3g。5劑水煎服。

患者當日服1劑，晚上即能安睡，5劑服完，咳嗽明顯減輕，胸部暢快，納食有增。原方稍作調整，繼服14劑，無不适，停藥。

按：“有汗用桂枝，無汗用麻黃”，這是中醫後學者耳熟能詳的一句話，但要真正明白這句話的含意，需要我們在臨床中體會，需要真正活用到臨證中。

本案夜咳、冬季咳、食冷咳，結合舌象、脈象，辨為小青龍湯證無疑。但小青龍湯證理當無汗，而本案患者易汗出，如服小青龍湯原方，盡管咳嗽一症會暫時減輕，但汗出一症會加重，緻使接方困難。

而去麻黃加杏仁，即轉為桂枝劑，不但不會使汗出加重，反而可以治療汗出。一藥之挪移，都需要開一悟境，得之不易。

3、五苓散方如此好用

五苓散方溫陽利水，為曆代醫家常用名方。跟師前，筆者對本方使用甚少，原因是對方證把握不準，成事有限，誤事有餘。跟随馮老師學習時，見馮老屢用五苓散方治療飲病，見效可謂立竿見影。馮老用五苓散方多抓住三點，一是口幹，二是尿頻或者尿不利，三是有汗，除外其他邪實，屬外邪裡飲證，即可投用五苓散方。如2010年3月22日治療梁某案：“梁某，女，56歲，頭暈3月，目眩，口幹，小便頻，有汗。苔白，脈弦細。處方：桂枝10g，茯苓12g，澤瀉12g，豬苓10g，蒼術12g，清半夏15g。7劑水煎服。”

筆者于2010年12月8日治療一患者，女，72歲。近2～3月來四肢疲軟無力，心慌心悸，易驚眠差，時有烘熱汗出，間歇性頭痛。口幹，尿頻，夜尿4～5次。昨日突發左側耳垂下方腫脹、觸痛（西醫診斷為“腮腺炎”）。多年來便秘，常服“瀉藥”，大便幹結，3～4日1行。有“高血壓病”史，血壓維持欠穩定。體瘦面白，語聲無力。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。

根據乏力、心悸、易驚、有汗等表現辨為太陽病桂枝甘草龍骨牡蛎加人參湯證；

根據口幹、尿頻、夜尿多、有汗辨為太陽病五苓散證；

結合便秘，加枳實、瓜蒌仁。

“腮腺炎”屬新病，常規本當先治療新病，後治療宿疾，但考慮到患者高齡體弱久病，舌象、脈象并未見明顯邪實，故治療上暫不考慮，觀察藥後反應再行更方。

處方：桂枝12g，炙甘草6g，生龍、牡（各）30g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，生白術15g，瓜蒌仁18g，紅參9g，枳實9g。上方服藥7劑後，腮腺區腫痛全消，四肢無力、心慌、心悸明顯好轉，尿頻、便秘俱有好轉。上方繼服14劑，諸症緩解，生活質量明顯改善。

按：本案患者高齡體弱，新病、宿病并見，諸症表現雜亂且較重，辨證較難入手。尤其是按常規很難辨出五苓散證而投用五苓散方。按馮老辨方證法，常可化難為易，屢收奇效。

4、先辨六經、八綱絕非空言

馮老在學術上力倡先辨六經、八綱，繼辨方證。“經方治病是先辨六經、八綱，繼辨方證，求得方證對應而治愈疾病。”馮老在臨床上，對每例患者都是如此辨證論治。遇有疑難病例，總是以八綱為手段，在六經與方證之間反複斟酌、推敲。

更年期綜合征，很多患者陰陽失調，氣血紊亂，諸症紛出。筆者在跟師前，每以柴胡加龍骨牡蛎湯加減治療，效者多，不效者亦常有。跟随馮老後，發現馮老治療本病，有用柴胡加龍骨牡蛎湯治療者，但更常用的是柴胡桂枝幹姜湯。面對同一患者，馮老辨為柴胡桂枝幹姜湯方證，而我卻辨為柴胡加龍骨牡蛎湯方證。百思不解，請教馮老。

馮老說：“不要直接辨方證，先辨六經、八綱呀。在表、裡、半表半裡之中，如果你辨出是半表半裡證，繼續辨陰、陽屬性。如果是半表半裡陽證，那就是少陽病，進一步你可以辨出柴胡加龍骨牡蛎湯證；如果是半表半裡陰證，那就是厥陰病，進一步你可以辨出柴胡桂枝幹姜湯證”。原來如此！原來二方證的區别在于陰、陽二字上，原來自己在使用柴胡加龍骨牡蛎湯時竟然不辨陰、陽！我突然明白，什麼叫“勝讀十年書”！

筆者于2010年12月28日治療一患者，女，51歲。近2年心煩心悸，失眠多夢，乏力懶動，時有烘熱汗出，納食欠佳，大便偏幹，手足四逆。停經1年。舌質暗紅，舌苔白，脈細弦。

證屬半表半裡陰證，方證屬柴胡桂枝幹姜湯證。

處方：柴胡9g，桂枝9g，幹姜6g，天花粉12g，黃芩12g，生龍、牡（各）30g，姜半夏9g，茯苓12g，炙甘草6g。7劑水煎服。藥後諸症有所改善，随症加減治療1月餘，諸症緩解。

按：類似病例筆者在跟師之前多用柴胡加龍骨牡蛎湯加減治療，倒也多能見效。但跟随馮老學習後，改為柴胡桂枝幹姜湯加減治療，體會到療效較前明顯提高。

馮老治療胃病常用外台茯苓飲方，治療失眠常用柴胡桂枝幹姜湯方，但這樣用方的前提是此胃病屬太陰病，此失眠屬厥陰病，必須先辨六經。馮老于2010年3月13日曾接診一女性患者，45歲，自訴“胃有點脹得慌，頂得慌，2年了，吃東西還行，有時有點泛酸。”經四診，馮老書寫醫案為：“胃脘不适2年，口幹，四逆，少腹痛，大便幹2日1行。苔白，脈沉細。”處方為：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生龍、牡（各）15g，桂枝10g，幹姜6g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，生白術18g，澤瀉18g，茯苓12g，炙甘草6g。

本案不選用外台茯苓飲的原因在于辨六經屬厥陰。