沈紹功教授臨床經驗--冠心病治療

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沈紹功教授主講

冠心病的治療（4）

在搶救冠心病心衰休克的時候，一定要用人參制劑。那麼在心肌炎、病毒性心肌炎或心肌梗死的恢複期的時候，用那個黨參類的，因為人參比較燥，吃時間長了病人口幹，不舒服。知道嗎？在搶救穩定以後就用黨參，黨參的那個靜脈點滴。另外在脫證的時候，灸那個關元、内關。關元是在肚臍下三寸，回陽救逆。這個在内關，可以灸灸内關、灸灸足三裡。另外在搶救的時候用獨參湯，我給你們說了，這個獨參湯要用到100--200g，濃煎頻服。這個都是比較重的患者，救過來就救過來，救不過來沒轍，因為西醫都用遍了沒轍，咱們中醫這些還可以給他上，試試看。

那麼在心律失常的患者要用三參飲。尤其這個三參飲要用快速型的，那麼要滋陰甯神調和營衛，除了三參飲以外，也可以用這幾個藥。

棗仁，棗仁要用炒棗仁。酸棗仁吃完以後怎麼着？興奮更睡不着覺，酸棗仁有興奮神經的作用，炒棗仁有鎮靜安神養血的作用，所以給處方的時候要用炒棗仁10--15g，如果病人煩躁睡不着可用到30g，量比較大，養血安神。

黃連用6--10g。我現在發現西醫的大夫有的人也挺好學的，為什麼？他覺得黃連可以用心律失常，治心律失常，他在臨床用黃連素4片tid口服，抗心律失常，他也在學，黃連有抗心律失常的作用，對快速性的心律失常效果好。

桂枝6--10g。一半多用于緩慢性的心律失常，那在這用呢，是因為涼藥太過的時候用桂枝佐一下。為什麼？太滋膩，它就生寒。對不對？太滋膩以後，舌苔膩，胃口不好；另外呢，就容易生寒所以他稍微用一點溫的藥，桂枝在這裡面，因為桂枝本身可以調心律失常，因為在快速性的時候，我用的量很少，一般用6g，有時候就不用。

麥冬用10g、白芍用10g、當歸用10g、葛根30g、生龍骨30g、生牡蛎30g。

在緩慢型的時候，什麼叫緩慢型，低于60次每分叫緩慢型。除了緩慢型，我現在給大家講了，我給你們講的這幾個加減，不但在冠心病心絞痛、心肌梗塞可以用，在别的情況下，不管他什麼原因引起的心律失常，都可以用。所以我給大家說，我給你們講課的時候，把思路要放開了，不說韓老師講這方子心肌梗死能用，别的我不敢用，你在臨床不論碰到哪種心律失常，不管它是什麼原因引起的，隻要是快速的心律失常，就是辨虛實，虛實的基礎上加三參飲，在這加。

這個也是一樣，不管哪種的心動過緩，都可以在杞菊地黃湯或生脈飲基礎上加藥，明白了，這樣思路就擴大了。

因為為什麼？因為我看到這，我想起我看到一個病人，這個女的，32歲，來的時候心率是35--36次每分鐘，她在西苑醫院阜外醫院和安定醫院看了多長時間了，說得裝起搏器，說沒有辦法，因為給她用阿托品她受不了，說你這隻能裝起搏器，是我的一個朋友介紹過來的。問我，我說：“我不敢說這話”。我說：“我不敢給你說有效沒效”。她說：“你說什麼意思呢”？我說：“我給你試着治療2--3個月，如果沒有效我也建議你裝起搏器”。因為30多次每分鐘的心率心髒容易停跳呀，心髒驟停，這要出事怎麼辦？我說：“你要吃一個月，有效沒效也能看得出來，如果心率上不上去，也夠嗆”。結果這個女的，非常給面子，為什麼？就是給她用參類，像我上去就給她用，就在生脈飲的那個基礎上，我就用西洋參，或者她如果陽虛很明顯，我上去就用人參，這就是急救病人啊！用完以後特别給面子，用之後心率從30多次每分鐘就上到40多次每分鐘，從40多次每分鐘升到50多次每分鐘，治療不到兩個月，好了。就後面還有好幾個病人呢，就是用這個。

緩慢型的心律失常，因為緩慢型的西醫幾乎沒有什麼太好辦法，西醫都是用點阿托品或輸點阿托品，有的病人病情輕，打點滴把他調過來。

我覺得，看見這個我覺得非常有意思。就是這個呢藥為什麼心動過緩？就是因為心和腎的陽氣不足。所以記住了，在這個緩慢型的心律失常一定要補心和腎的陽氣，要一塊補，所以也是在杞菊地黃湯的基礎上再加什麼？

加仙靈脾5--10g、菟絲子10g、補骨脂10g、生芪30g、炮姜6--10g、川芎10g、石葦10g、鹿角霜5--10g，這可以用到10g，量大些。

有人就問我：“韓老師，這石葦為什麼可以抗心律失常”？這是我們在臨床上，在用這個石葦發現它抗心律失常效果比較好，所以有些東西就是臨床上發現的。中醫就是一個實踐醫學，發現這個藥可以治病，然後再研究機理，到底是通過哪幾個環節？哪幾個作用途徑？對不對？所以西醫可能研究半天，哎呀！藥理上怎麼沒有這個作用？你們為什麼去用啊？所以現在西醫很多的研究方法不适合中醫，用循證醫學的方法一調查全部無效。所以現在中醫和西醫還是誰都不容誰。

說是緩慢型的心律失常這一塊，我再給大家加一個方子。比喻說你治緩慢型的心律失常，我剛才給你講，在生脈飲的基礎上加這些藥或在杞菊地黃湯再加這些藥，效果還是不明顯的，我要給大家說一個方子，這個方子就叫二般的，這都是一般情況下要用的，有效的就不用了，就不用我剛才的。

下邊說了二般的情況下要用的方子，二般下用的方子是沈老師不用是我用，我用什麼方子呢？麻黃附子細辛湯。這是在二般情況下。

二般情況下有三個指證：第一個指證血壓不高；第二個指證心動過緩；第三個指證，怕冷。有這三個指證的時候可用。

用麻黃附子細辛湯，這麻黃附子細辛湯并在哪？并在杞菊地黃湯或者生脈飲。聽明白了嗎？就這三個藥，拿進去。

我剛才給你說這個女的，我先用這個，用完後心率跳到40多次每分鐘，我覺得還不夠快，再給她來點快的，所以我加入麻黃附子細辛湯。加完後我問她：“你吃完後口幹嘛”？她說：“不幹”。所以我覺得她還能适應。但是在用麻黃附子細辛湯的時候有幾個點，剛才說了，三個條件。

那麼在用附子的時候，一定要記住了先煎。先煎多長時間呢？40分鐘。先煎40分鐘，然後再用筷子沾點附子水，用病人舌頭嘗一下，如果舌頭還麻，烏頭堿沒解，如果嘗嘗不麻了，解了，就是烏頭堿分解了，把别的藥再放進去一塊煎。知道吧？這是用附子的時候，就是先煎，這是一個。

如果用麻黃的時候，記住一定要用生麻黃，麻黃一定要用生的，生麻黃用多少？用6--10g。

細辛就用3g。細辛不過錢嗎？我還絕對遵守藥典的規定。這是麻黃附子細辛湯在二般的情況下用。

那麼在心力衰竭的時候，心力衰竭的時候，咱們要用溫陽利水，開鬼門潔淨腑的方法。心力衰竭西醫的治療原則是什麼？強心利尿擴冠是吧？這些都不行，怎麼辦？就得用生黃芪、生白術和人參。這是我剛才說的，利尿利不下去，強心又不行，尤其心肌梗死，用點西地蘭，24小時還禁用慎用。這怎麼辦呢？你給他用點西洋參，用點人參，用點生黃芪，或者白術，這個都是補氣健脾強心的。知道嗎？咱們中醫還比它高了一招，得補氣，補補元氣。

生黃芪10--30g。白術在臨床上分為兩種：一種是生白術，一種是炒白術。

生白術是益氣、健脾、利濕或利尿，還有通大便的作用；炒白術呢是益氣、健脾、止瀉。你反正記不住，一炒就是有溫的作用，有止瀉的作用，生的就有通便的作用，這樣都會記住了。

雲苓10g，雲苓是走脾胃經的。

桂枝10g，桂枝有溫陽、化氣、利水的作用。桑白皮剛才講了，提壺揭蓋法，走肺之上源的。

葶苈子是瀉肺利水，而葶苈子這個藥呢，治心衰效果比較好，而且很穩定，就不會出現什麼毒副作用。因為現在臨床上的北五加皮可以強心、可以利尿，但是北五加皮現在假的太多，所以我們現在沒辦法，北五加皮不用，隻用炒葶苈子，可以用炒。因為這個葶苈子有毛毛，你不炒它，他病人會有點咳嗆，就生的葶苈子用的話有點嗆咳，你炒它就沒有，所以葶苈子要用炒，用10--30g。那麼生的葶苈子有通便的作用，但是有的患者老嗆咳，有副反應嗆咳，用炒葶苈子，最多可用30g，強心利尿。而且葶苈子我還在臨床上發現什麼？就是有幾個病人啊，是什麼？叫消渴症，或西醫診斷叫尿崩症。治療了幾個，有兩個已經治好了，現在目前還有一個，減輕多了。什麼意思呢？在一開始沒治療前，一天喝40斤水，黑的白的喝，一晚上睡不到一小時就要起來喝水，然後西醫說你這病治不了，跑到我們老專家那。老專家給用什麼？哎呀！失水呀！氣陰兩傷，人參10g、生地30g。他說：“他越喝越上火，鼻子出血，不吃了”。又找到我們一個年輕的專家，自認為看病看得特别好，上去一後怎麼着？生地60g、藏紅花3g，然後别的什麼，都是給他補陰的嘛！生石膏120g，吃完後，鼻血直流。你看西紅花活血力量多強？因為他為什麼？因為我的病人多，他等的時間太長，他不耐煩，所以他陪他領導看，因為他的領導呢，都是跟我約好的，先來一趟，他就不好意思插隊了。他說：“等的時間長”。找我們下午那個大夫去就看，說：“看了幾次越看越嚴重，花的錢都很多”。跑我這一次，也就六十多元錢。現在越治越嚴重。他說：“到我這治每天喝水40斤--30斤”。他現在大概還能喝到每天17斤左右，但是他不怎麼口渴了，也能睡着了。所以這個炒葶苈子記住了，還可以治療口渴證、尿崩症，效果挺好，用20--30g，量可以大一點。我原來沒敢用這麼多，我是從一個病人身上給發現的。為什麼可以用這麼大量？我的一個病人，是個女的，消渴症，我一開始給她用了15g，它是單包的，結果她給忘了，在前頭幾付放着，結果後邊剩了三付藥了，她給看見了。她說：“這藥也不能浪費呀”！哎，先給用到15g。她怎麼給加大量，用到30g。後來告訴我：“說韓大夫，原來沒用的時候沒什麼感覺，等到後來一用呢，發現口渴症減輕很明顯，都不怎麼渴了”。哎呀！我從她的反應，我覺得這量大點可治消渴，我來了之後就給她把量增加，還真是就給消除了。所以有時候你這個經常問病人，因為你不可能想象那麼多，她天天關注她，她的突然發現會讓你長進，所以有時病人來了你要仔細問他情況，這是我偶然發現才敢用到30g。因為沈老師一般不用這麼大的量，沈老師一般用10g左右。是我在病人身上發現的。

澤蘭用10g，澤蘭呢強心活血。另外為什麼？因為在心力衰竭的時候，病人都有瘀血的表現，對不對？所以澤蘭這個藥呢，除了能利水之外，有活血化瘀的作用。

車前草說了，咱們不說了。

桔梗，桔梗一般輕，記住了，輕藥一般量要小，這一般我們用5g或者6g。因為輕藥是往上走的，這我剛才說了叫提壺揭蓋法，他老尿不下去嗎？給他蓋子解下去。所以像剛才桑白皮、桔梗就是提壺揭蓋的，量不要太大，5g到6g就夠了，所以宣宣肺他有時尿就出來了。

用鹿角霜。有時就是陽氣不足，不能化水。就跟在臨床上病人怎麼着？老去廁所。有的人看病的時候，你們碰見沒碰見過，40分鐘上一趟廁所，40分鐘上一趟廁所，見了廁所就上，沒見廁所也還上，這小孩子會有這個，老年人也會有這個，這個就是腎陽不足，這是一種。

還有一種是膀胱氣化不利，膀胱氣化不利是什麼意思？像小兒遺尿，那大夫一看腎氣不足。對不對？補腎。實際上不是。實際上是小孩那個膀胱氣化沒有發育成熟，他在遺尿或者老尿，你給他通利一下小便，他很快就好。就是他用點溫膽湯加點車前草，很快就好，我治了好幾個，就這麼簡單，六七付藥，四五十塊錢，好病。這是我剛才說的溫陽化氣，又說的小兒的那個遺尿。所以你光遺尿，補腎有時效果不好，要通調一下水道。

這個王不留行，講過了。白花蛇舌草也講過了。

蟬衣。蟬衣和桔梗的效果很相似，就是開宣肺氣，提壺揭蓋，一般也是用5g左右，今天我給你們說了，在皮科病的時候，可以量放大，一般用10g，這個效果比較明顯。

在介入或者是搭橋術後，病人表現的是虛實夾雜着。因為它耗氣，傷血呀，那麼咱們要用補氣祛痰調腎的方法。一般來說在術後的病人是虛實夾雜，那肯定有辦法，所以我在臨床分不清虛證和實證。那我跟你們說：“舌苔分虛實”。那麼但是在手術後記住還有一點，病人必有虛。什麼虛？因為手術創傷導緻的虛。知道嗎？所以這個虛的時候，一定要加點扶正藥。就當然在純虛證你能認出來，對不對？扶正祛邪呀，調虛呀，沒問題。那麼在實證的時候，除了化痰活血調氣外，記住了！加一點扶正的藥，我先把原則說了。

那麼我在補虛證裡面還要說一個藥，剛才給你們說一個靈芝。我現在還要說一個藥就除了這幾個藥以外，還要說一個山萸肉。山萸肉這個藥比較好，好在什麼地方呢？山萸肉有補氣收斂的作用，補腎陰有收斂的作用，另外山萸肉還可以抗心律失常的作用，用到30g的時候抗心律失常，抗心衰的效果非常好，這是我要強調的一點。第二點呢，在補虛證的時候，因為病人有手術嗎？手術就有創傷，有創傷的時候，我們才講了一個是有虛證，另外可有血脈瘀滞，咱們中醫上叫淤血證。所以在手術後，除了補腎祛痰調腎以外，要加一些活血化瘀藥進去。所以你呢在處方的時候考慮的因素越多，可能臨床效果越好。

那麼今天有的同學跟我說了，讓韓老師講講引經藥。那麼我在這給你們要提一下，引經藥在肺經的，就是說：我雖然這個溫膽湯治療實證，什麼情況下能走到肺去？把溫膽湯的竹茹換成天竺黃，或者換成膽南星就跑到肺經了。簡單不？你看我說一下它就跑。像天竺黃、像天南星、像桔梗、像蟬衣這個都是走肺經的。

那麼走心經的，咱們也說了很多。像這個薤白、蘇木、黃連，這都可以入心經的。對不對？像遠志，這個都比較多。我稍微加一個藥它就跑過去了。

那麼入肝經的，你比方說夏枯草、白菊花。對不對？

走腎經的呢？澤瀉、澤蘭、王不留行。是不是就過去了？

走經絡的呢？走經絡就要用藤類藥。藤類藥像雞血藤、路路通、桑枝。你看是不是過去了？

你别看我都用的溫膽湯，我加一個藥說讓它跑哪它就跑哪。是不是簡單？不難吧！所以我為什麼給你們講課的時候，要講虛證要講實證，要講加減，就是說，它的總原則是不會變的。

今天組方的五大原則給大家說了吧，再給你們加上這個進五髒的引經藥，那麼走别的，你再往去添。走表、走膀胱、走前列腺。你說這前列腺，什麼藥走前列腺呀？我給你點點你就知道了。男性女性生殖器，都是歸肝經，腎經兩經。男的生殖器歸肝，女的生殖器歸腎。能找着不能找着？歸肝經的是什麼藥？歸腎經的是什麼藥，是不是？這一說是不是就會了？你看簡單吧！所以我在這就是在介入後，虛證我給大家說了，引經藥也告訴你了。

在實證的時候，記住了要化瘀、祛痰、調氣。另外我再加了一點，要注意補氣補虛，加一個字叫補虛，在這三個的基礎上要補虛。補虛的情況在實證的時候隻能加一個，聽明白了嗎？隻能加一個。所以看見我跟前頭一樣，一樣還有點區别，加一個扶正的藥，比如說生黃芪10g，或者黨參10g，或者仙鶴草10g，加一個就ok。這是在介入後，跟前頭有點區别。前頭我跟你們說了：虛證就是虛證，實證就是實證。為什麼？因為它沒有這種，因為一次大的手術就會傷氣耗血，所以這個呢，你不用點扶正的藥，他氣過不過來，他就等于正氣扶不起來，這是在介入後，虛證和實證要注意的這個問題。

那麼在虛證，剛才說了，補氣虛調腎以外，那麼我跟你說了，加入活血化瘀藥。因為他經脈，因為心主血脈，血脈有傷，就加點活血化瘀藥，這是在介入後中西醫配合。那麼前面的治療啊什麼的，給大家都講完了。

那麼在中醫心病裡面，咱們主要是講心主血脈這一塊。那麼心主神明這一塊呢，目前研究的還是不夠深不夠多。神明就神智、睡眠、精神狀況、郁證，都歸于神明這一塊。那麼心血脈和神明之間的關系呢？血脈是物質，神明是精神，這兩個有互相的對偶。你們在臨床上發現沒有發現，如果是失血過多的病人，就躁狂、煩躁，睡不着覺。說明什麼？血不養神。所以在臨床上有些人就是神智的病變，你煩躁、焦慮、郁悶、失眠。你要從心髒上去給他去調去，光去治失眠，效果可能不好。另外呢，現在不是有心主神明和腦主神明的問題，所以像腦血管病，要從心血管去調。我給你說一個，你就知道。你看心髒有問題的話，胸悶、胸痛的話，會表現腦部有症狀，頭暈、頭痛，是不是呢？如果腦中風的病人，腦血管中風的病人，他會影響心髒的問題，也會有胸悶、乏力、氣短這些表現。因為心髒60%的血液除了他自身供血外，它要供給大腦，所以心和腦它是相連的，這個供血呢主要是這兩個器官，所以在臨床上心和腦很多症狀是同時出現的。那麼在心血管裡面呢，就是會出現病因學、鑒别診斷學，還有别的一些辯證分類。那我覺得呢，就是不用記的很多，主要就是它鑒别診斷。西醫強調，心肌梗死呀？還是肺栓塞呀？還是什麼呀？對不對？他一定會區别開來。那麼中醫上的症候是什麼？然後辨它是什麼病。對不對？在保健防禦這一塊，大家綜合措施都要跟得上。我想，就是心血管病呢，我差不多就講這麼多了。