傷寒論50-54條

五0、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。五一、脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。

五二、脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。五十條分兩部分，前半部分說的是用麻黃湯發汗解之，後半條說的是因為血虛，發汗則動血，不可用麻黃湯來發汗。緊接着條文五一、五二補了兩條麻黃湯的條文，插在這個地方有沒有更深的含義，我看不出來。因為從語境上說，五十條“脈浮緊者，法當身疼痛，以汗解之。”已經暗示這正是麻黃湯證。按照祖師爺惜字如金的特點，為什麼還加兩條麻黃湯的條文？難道隻是字面上的意思，告訴咱們麻黃湯證有可能不是緊脈，而僅是浮或浮數？當然臨床中的麻黃湯證不一定都是浮緊的，就是說不一定都是緊脈。沒有緊脈的麻黃湯證，自然會病的輕一些。換個角度，以時間線索來說，一開始如果是麻黃湯證，脈浮緊，然後變成了不緊，但浮而數或者隻有浮，這也說明這個病在慢慢減退。因為緊脈代表一種嚴重的、明顯的寒邪閉表，閉郁住了所以才緊。現在變成數脈（氣血鼓動速度快的一種脈象為數），這說明由嚴重的閉郁之象變成了氣血快速鼓動之象，說明寒邪閉表被氣血鼓動開了，即将化散。如果再由浮數變成隻有浮，就可理解成病情在進一步減輕。說明這個人沒吃藥，抵抗力很強，其正氣自解。也有可能是吃藥之後，脈象發生這種變化。初學者在練習脈法的時候可以在吃藥前、吃藥中、吃藥後，分别去号脈，可以慢慢的積累出理論診斷和實質的經驗。麻黃湯證由緊脈變成不緊，然後變成數；再由數變成不數。不數說明氣血鼓動都不需要了，邪氣弱後正氣即将收兵，所以它不在強烈鼓動。說一下數脈。數脈的含義是氣血快速的鼓動，那為什麼會出現這種快速鼓動？兩個方向的原因：一是邪，邪氣太盛，有熱邪或者風邪，快速鼓動了氣血,這種數脈是病脈，它反應的是邪氣反應出來的脈象；還有一種是正氣鼓動氣血去攻邪，這個數脈則是正氣發動的。咱們習慣上認為由正氣發動的數脈往往伴随某種虛象。什麼道理？以原有的速度無法提供足夠強的氣血，所以它必須要加速，類似一種補償機制。久病高血壓必帶虛症，血壓之所以升高，也是由于這種補償機制。所以單治實證治不好久病高血壓，而虛證治起來又很麻煩、很慢，這就是為什麼高血壓治療起來那麼麻煩。臨床中遇到的所有需要長期服用降壓藥的那些高血壓證，全都是帶着虛證的。因為單純的實證高血壓，實證解後血壓也就降下來了。本條文“尺中遲者，榮氣不足，血少故也。”這種情況不可以發汗，它指的是不能發大汗，以防汗出動血、汗出傷津液，或者汗出傷陽，傷了正氣，因為在裡已經有虛證了。不能發大汗的意思并非是不能以發散法來治之。如果一個裡虛的病情，不管陰虛還是陽虛，又得了寒邪閉表，還是要用發散法治。隻是不能讓患者出大汗，因為大汗傷身。所以此處的意思是不要大汗傷身傷陽，但是該用發散法還得用發散法，這塊千萬不要有局限性的理解。那不禁要問：不能發大汗，該用發散法的時候還得發散，該怎麼處理？這得分情況，要看是傷陰為主，還是傷陽為主，還是陰陽兩傷。然後再拟定先治什麼，後治什麼。當然這是比較複雜的情況，通常臨床中不會這麼複雜。真遇到陰陽兩傷，寒邪又閉表的。你必須去反複斟酌是先複其陽，還是先複其陰，還是先發其表，因為都是重病，甚至重的隻剩下一口氣了。一般是三陰裡有一點虛，又虛的不那麼厲害的時候，使用發散法沒有那麼危險。咱們先說，傷了裡陽的情況下，不能用大汗法，以防傷到裡陽。那麼這種情況是太陽少陰并病，皆為寒所傷，而表有寒邪閉郁，基礎方就是麻黃附子細辛湯。這個病人能病到少陰，那麼太陰也好不了，所以在少陰篇，麻黃附子細辛湯的條文後面緊接着麻黃附子甘草湯。麻黃附子甘草湯相對于麻黃附子細辛湯更兼顧太陰，因為它用甘草替代了搜剿裡寒的細辛，其攻寒的力量弱了，鞏固中土的力量強了，因為甘草入中土。李可老先生教給咱們一張方子，專門處理這麼一種情況，非常好用：太陽少陰并病；同時太陰也受損；三陰還是虛的，這個虛不但津液虛，陽氣也虛。方子是用麻黃附子細辛湯合上黨參、烏梅和棗。這個方子簡單說就是對于在裡陽氣和津液虛的人，用麻黃附子細辛湯的話，害怕搜裡發表攻寒力量過強，患者扛不住，所以加了黨參補中焦、補脾胃。加了棗，以補顧脾胃的津液。棗和烏梅則可以進一步鞏固津液。另外烏梅還能牽制麻黃的發散力。此方運用于平時陽虛的人，平時愛怕冷、手腳容易涼，手足不溫，平時受涼了容易拉稀。這種體質的人，得了風寒感冒或者寒邪閉表感冒，一律可以用李老給咱們提供的這個方子來處理。當然，平時陰虛的人，平時有内熱的人，或是受了外感風熱之邪、熱邪，茲不在此方證治。那麼咱們再考究一下，太陽少陰并病都受了寒邪，脈象如何？即有可能是沉脈，也有可能是浮脈。在臨床中見到沉脈，就可果斷使用麻黃附子細辛湯。而麻黃附子細辛湯證出現浮脈的時候，則要得知患者有足寒的症狀，身上雖然在發燒，在疼痛，也脈浮，但是腳是涼的。這也符合少陰寒證的特點，下焦陽氣不足，所以全身都發出熱來，但唯獨腳還是涼的。如果脈也不沉，腳也不涼，那就不太好判斷是不是太陽少陰同時受寒的麻黃附子細辛湯證。就可先解太陽，之後再看他有沒有少陰症。接着往下講，如果三陰裡虛，表現為津液、血的虧虛，怎麼處理？其實前文已經給出一個方法，就是桂枝二麻黃一湯。不要認為桂枝湯隻是用來治太陽病的，因為在太陰篇裡隻出現了桂枝湯和桂枝湯的變方。祖師爺這麼寫書，就是告訴這咱們桂枝湯是治太陽病的一個主方之一，至于其他的太陰病的方子，祖師爺都插到别的各篇條文裡了。如果津液虛的比較嚴重，使用桂枝二麻黃一湯仍然有所顧慮，可以選擇用小建中湯加麻黃、杏仁，說白了就是麻黃湯和小建中湯的合方。如果你擔心麻黃發散過度，可以用香薷來替代麻黃。香薷的發散力要弱于麻黃，香薷這味藥有發汗解表的功效，卻不似麻黃俊猛，能開散脾、胃、肺，能辛散肺氣，能解表，同時它還能開散脾胃的郁滞。當然也可以配合上蘇葉使用，蘇葉也有散表寒的作用，也能開散胃氣。其背後的原則，就是讓發散之力、散表之力慢一點、柔和一點。本來用一劑麻黃湯就能把在表的這點寒邪閉表給散掉，現在慢一點，用兩付或三付，使用更和緩的方法和藥物。這樣的好處是不傷裡、不傷正。因為有些病其本質上治療起來就快不了，甚至這些快的方法有可能給患者造成以後的某種麻煩。本節最後提出一個問題，供大家思索，就是五十條中“假令尺中遲者”，尺脈現出了遲象，那寸脈和關脈呢？人體有沒有可能出現寸脈、關脈的速度跟尺脈的速度不一樣呢？還是說此處的尺脈遲象，并非指脈跳的速度，而是指脈道之中血流量的強度不同？提出一個疑問，供大家思考。

五三、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈。

五四、病人藏無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

這兩條從字面語境簡單的來看，就是告訴咱們臨床中有這麼一種汗證：沒有什麼其他的三陰證的病證，但也不是明顯的太陽病，沒有太陽病外感感冒那些症狀規律，但就是時不時的出一身汗。祖師爺告訴咱們這是容氣不和，怎麼處理？用桂枝湯調和營衛。那麼要讨論一下什麼叫營衛不和以及造成營衛不和的原因是什麼，還有營衛之氣是如何形成的。如果這些都不知道，就不知道何為營衛不和。衛氣的功能是衛外固裡，即要保護人體不受外界所侵，同時還要固住體内，使體内的陽氣、津液和血不要外越。等陽氣津血運到體表，完成了很好的濡養皮毛、或者散熱這些功能之後，陽氣、津血還要回頭、内收回來，如此循環往複。這個濡養全身的功能就是營氣，給太陽層面提供濡養的這個功能，就是太陽的營氣。太陽的營氣是由太陰生成、通過少陽疏利、陽明再加熱、繼續達到太陽，所以其來源是中土。在咱們這個課程開篇講整體觀論的時候，其實已經提及。此條文處，咱們更細緻的講一下。飲食進入胃腸，必須有足夠的燥熱力量，才能将飲食中的營養和水分吸收。吸收以後運送到所需的藏腑部位，則需要有足夠的推動力，這個推動力咱們稱之為疏洩力或是正氣的風。正氣的風是歸肝和膽協同管理。平衡調動全身的營養該去哪，是歸脾來管理。所以如果脾虛弱了，這種全局的管理能力變差了，那麼營養物質吸收完了之後，不能運送到所需藏器，則化為濕或是化為水病、飲病、痰濕病。接收不到營養或陽氣的藏器則表現為一種虛像。各藏器如果想發揮正常的功能必須陰陽平衡。當脾的陰陽平衡的時候，就可以完成運化輸布相應的功能，那麼腸胃吸收的營養和水分就可以運到所需之處。比如通過三焦系統運送到肺，肺再受到心髒熱量的加持，将之氣化蒸騰，形成富含熱量和陽氣的津液，這個津液又送到體表（肺主表），則構成了太陽衛氣的一部分來源。另外一部分的來源就是通過膀胱經的氣化功能。人體吸收的水分經過使用、運化，最後形成廢水排到膀胱。膀胱還要再次利用一遍，再把這些水分加溫、加熱、氣化蒸騰，然後送到三焦經和膀胱經，分别輸布到體内與體表。送到體表的這一股充滿陽氣的津液就是咱們說的太陽衛氣的另一個主要來源。運送的力量稱之為營氣。運到體表保護周身的力量，稱之為衛氣。脾做為一個後台大管家，他的力量稱之為中氣，後世醫家也稱之為胃氣。中氣、胃氣、後天之本說的都是這個東西。當津液從腸胃裡吸收了之後，通過三焦的輸布，上承于肺的過程中，中途會經過胃，如果胃的陰陽失衡，比如胃火大盛，那這股上升的津液就會被過度加溫，其結果就是變成太熱的津液，那麼就會表現為熱證的傾向。當然也有可能因為胃部太幹燥，而這些水分被消耗掉了大部分，往體表運輸的津液不足而現幹燥諸證。反之如果胃的熱量不夠，這股津液在上奉路過胃的時候，加溫不足，就會導緻運送到肺家或者運送到體表的津液熱量不夠，病人就會表現為平常怕風怕冷，表陽不足這些傾向。津液是這個道理，陽氣也是這個道理，如果胃家熱量不夠或者胃寒，那麼要往體表運輸的這股熱量到胃這裡，給胃增加熱量還不夠，何況體表，也會造成表陽不足。咱們可以粗略的總結一下，如果脾的運化力有問題，或者胃家有問題，那麼太陽的功能就好不了。因為無論太陽的津液還是太陽的陽氣都得脾胃協同合作才能完成，這是兩個至關重要的藏腑功能。還不僅如此，三焦如果不通也運不到體表，或是運送受阻。哪一經出問題或是哪一藏腑出問題，就會呈現出其相應的症狀規律，咱們就是通過這些症狀規律反過來判斷是哪一經的問題、哪一藏腑的問題。脾胃的能量、熱量從哪來？從心和心包，所謂火生土。心包的熱量是心給的，心的熱量是腸胃從食物中吸收完水谷精微之後，由脾控制着，把心需要的能量、熱量、營養物質運送給心。心把這些營養物質轉化為強大的熱量，然後輸布全身。人體就像一個工廠或者一個社會，有生産有消費，生産完了要消費，除了消費還要做一些儲備，這些儲備就是腎藏精的功能。身體什麼地方物資突然短缺，就要用儲備調出來，這個儲備就稱為先天之本，咱們醫家用腎精、精元、元氣這樣的詞彙來描述他。人呱呱墜地出生時這一點精元的儲備，是由母體給予的，之後就得自力更生了。打個比喻，出生的小雞，屁股後面還帶蛋黃。幾天之後，蛋黃消化幹淨了，小雞也該吃飯了。吃飯之後就得自己消化吸收儲存補充。母體給的那點精元就是那點蛋黃，直接決定了這個生命未來能否健康。說到營養和水分等這些有形的、物質形态的儲備都好理解。陽氣是如何儲備的？就是儲備那些脂肪、碳水化合物，在需要的時候可以随時拿出來燃燒、轉化為熱量。用醫家的術語就說陰生陽，有形化無形。為什麼？因為這些脂肪或碳水化合物是有形的，燃燒起來化為熱量，熱量是無形的，所以稱之為陰生陽。各個藏腑都需要一定的陽氣，有的需要的多，有的需要的少，但總需要陽氣，有了陽氣才能完成各自的工作，比如腸胃能夠吸收水分，脾能吸收運化。這就好比工廠生産産品需要電力，所以陰和陽就是這種相生相化的關系。明了這一系列的藏腑協作關系之後，臨床遇見疾病，就是在這些環節找哪出現了問題，哪是短闆，這就是藏腑學說的運用。而六經學說，化繁為簡，不需要了解複雜的藏腑協作關系，隻需要抓住各經發生故障的時候所産生的規律性症狀，也可以解決很多問題。學六經則要學其化繁為簡的這種高概括性的思維；學藏腑則要學其細膩。這樣既能把握整體，也能把握細節，整體高屋建瓴，細節追根溯源，精細操作。再回過來看五三、五四條文，桂枝湯治營衛不和自汗出是什麼道理。此時分析就容易多了，太陽衛氣從哪來？從中土來。中土包含脾胃，通過少陽運達太陽。當中土和體表太陽之間的運轉、運化失常的時候，就是此處的營衛不和。祖師爺給的方法是用桂枝湯調和營衛，其實咱們講了半天，大家多少就能發現小柴胡湯或者柴胡桂枝湯也能治此證。因為屬于營衛通行失常，有可能是虛，或陽氣虛或津液虛，自然可以用桂枝湯調和。桂枝湯有很好的養津液的功效，又能把陽氣和津液帶到體表，能調和營衛。還有一種情況是運輸的通路失和。通路不暢就是少陽不暢，所以小柴胡湯或者柴胡桂枝湯是針對通路不暢。從條文語境來看，本條更多的是在說津液和陽氣有些虛弱的情況。但咱們要知道營衛的通路不暢，也會出現這種失自汗出，營衛不和的情況，那就是少陽證，柴胡方。在此還需要再提一下桂枝湯。桂枝湯不僅僅是一張可以增強太陽陽氣和津液的方子；也不僅僅是治太陽風寒感冒的方子；其實桂枝湯也是治脾的方子；治太陰病的方子。尤其在太陰篇條文，具體出的方子隻有桂枝湯和桂枝湯的兩個變方，然後再沒有出現其他方子。隻提到了“宜服四逆輩”，并沒有說四逆輩什麼方子，指的是那一大類的方子。太陰篇遺失了多少，咱們不知道，但從現存的太陰篇來看，就列出了桂枝湯和兩個變方，分别是加白芍、加大黃。那麼咱們不禁要問，桂枝湯治的是太陰病的什麼病？即是運化力不足，桂枝和白芍的配合，有升有降，可以恢複太陰的運化力、升降之力，所以這構成了治太陰虛證的主要底方，就是桂枝湯的加減變化。脾陽不足的增加點桂枝，脾陰不足的增加點白芍。增白芍就很容易想起小建中湯，要讓脾生血、脾統血的能力恢複加當歸，有了當歸建中湯；脾氣不足的加黃芪，有黃芪建中湯，這些都是桂枝湯方的加減變化。還有後面條文馬上就要出現的新加湯也是這類方法。通過恢複太陰，增強太陰的運化力，才能真正治療太陰虛證。治療脾虛，還有一些變化的方法，比如脾氣虛了加人參，脾的燥不足加白術、脾家津液不足視情況加山藥、黃精、地黃。治療久虛、久損病，一定要以治脾為中心環節，在太陰虛損的前提之下，太陽的虛弱是不可能治好的。那就不難得知，當一個患者出現這種營衛不和，失自汗出，雖“藏無他病”，但是要知道這類體質的患者快得太陰病了，桂枝湯其白芍和桂枝的組合，正是體現了内經中從陽引陰、從陰引陽的方劑運用典型代表，所以桂枝湯被稱為群方之祖。本節最後插一點知識，脾的運化力也是需要木氣的疏洩推動力的，所以咱們在使用桂枝湯增桂、增白芍的變化來治療脾陰脾陽的時候，把柴胡湯法增加進去，有助于增強脾的運化力。不要覺得這兩個方劑輕淺，當組合起來并加味化裁，能真正的實現從陽引陰、從陰引陽而恢複脾的原動力。治療那些久病虛損，攻邪根本沒有後勁，攻邪藥發揮不了什麼作用；補正，一補就滋膩，那麼就用桂枝湯法和柴胡湯法。先慢慢的恢複一些脾的原動力，當正氣足一點的時候，身體就能生産出更多的氣血。有了更多的氣血，正氣鞏固到一定程度，身體自然會發動攻邪，那個時候邪氣的症狀規律會表現的更為清晰明了，然後再随之攻邪。往往需要幾個回合，才能将邪氣撼動。這是我們治虛損久證的常用方法，因為虛損久證沒有快刀斬亂麻的方法，所以一旦得了這種病，真的很麻煩，不論找哪個醫生治都是效果不佳，有的是一段時間貌似有效，然後又無效了。治一段時間發現始終無效就是因為正氣太虛，邪氣又太盛，除了一點點的鞏固地盤、一點點的消磨邪氣，沒有其他方法。因為這種病不能快速見效，基本導緻了臨床不可治。所以當那些猛攻猛補的方法失效的時候，不妨想想桂枝湯法合上柴胡湯法，增桂、減桂、增芍、減芍，配合養脾的、養氣的、驅寒的、滋陰的、通行的藥物來逐漸鞏固陽氣、逐步鞏固津液、逐步生成津血、利用緩法徐徐圖之。