胡希恕：經方治療冠心病的經驗
導讀：大柴胡湯合桂枝茯苓丸、大柴胡湯合桃核承氣湯、瓜蒌薤白半夏湯、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝湯。你見過胡老用45克瓜蒌，75克半夏嗎？
經方治療冠心病的經驗
短氣未必都是虛，胸痹半表半裡實
60年代有了心電圖機，冠心病診斷漸漸明确，以中西醫結合探讨其臨床經驗論著逐漸增多。對冠心病多有胸悶、胸痛，認為是痰飲瘀血阻滞的病因病機，這一認識頗為一緻。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實上存有分歧。其中有不少人提出：根據患者多有短氣、四逆、末梢血循環不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應以益氣活血為主。
胡老認為，冠心病多屬于中醫胸痹心痛範疇，在《金匮要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”正是說冠心病（胸痹心痛）多見邪實之證。胡老從六經辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認為本病以實證多見，今以治驗病例分析之。
例1李某，男，67歲，病案号159790。
初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月餘。4月23日某醫院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服複方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫治療，以益氣活血，化痰通絡（白人參、黃芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近症以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微幹，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，白芍9g，枳實9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黃6g，生石膏30g，炙甘草3g。
二診：6月1日：上藥服三劑，各症均已，唯感夜間憋氣，食後燒心，大便幹，舌苔黃，脈弦滑略數。上方增大黃為9g。
三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動仍感氣短，但休息後症狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前後治療過程中，都用了活血理氣藥，但前醫無效，而胡老治療療效明顯，其關鍵是：前醫未注意患者的寒熱虛實，而胡老首先認清是實熱，并定位在半表半裡，再進一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故效如桴鼓。類似這一治驗是不勝枚舉的，這裡僅再看胡老回憶的一個病例，更可了解胡老治冠心病的特點和辨方證的準确。
1950年冬，一個叫做齊興華的東北人，時年50歲，平時有心髒病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時突然發作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動，時時哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請西醫馬大夫急診，注射強心劑不效。胡老至，診脈細弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫看脈象尚有神。”馬大夫請胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續服前方兩劑，兩手膚色變為一樣，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當時無心電圖可證，但據患者心區痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無論是否，胡老把這些症辨為實證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨具慧眼的。
痰飲瘀血阻胸陽，祛痰活血理應當
冠心病常有血液循環不好，而出現四肢發涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無力等，中醫辨證當屬陽虛，但進一步分析，這種陽虛是标，而痰飲瘀血阻滞是本，胸陽被阻使陽氣失運。即這種冠心病也是邪實之證。胡老也常治療這類病證。
例2安某，女，74歲，病案号162346。
初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛，每發作則不能平卧，呼吸困難，經常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口幹不思飲，大便幹，舌苔白厚，脈弦細。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡，治以化痰通陽，祛瘀通脈，與瓜蒌薤白半夏湯加味：
瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒2兩，桂枝9g，枳實9g，桃仁9g，陳皮30g，白芍12g。
結果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發心區痛。上方加茯苓2g，繼服六劑，胸痛時作時休，仍以上方加減，服一月後，胸痛不再發作。
按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥，但例1标熱明顯，而本例标寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蒌薤白半夏湯方解中講道：瓜蒌開胸逐痰止嗽，薤白散結止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匮要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”就是說上焦陽虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說明中醫早已認識到這一病因病理，也進一步說明冠心病以邪實多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點。
房室傳導有阻滞，活血祛瘀可調理
一般而論，脈結代見于外感病後期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所緻。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規，而是辨方證用藥。
例3朱某，男，48歲，病案号134621。
初診日期1964年8月12日：近半年來心慌不适，在某醫院以補氣養血治療，曾用炙甘草湯、柏子養心丹、天王補心丹等方加減，多治無效，反出現惡熱、喜冷、失眠等症。經做心電圖提示：房室傳導阻滞、心肌勞損。現在症狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區隐痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便幹，舌苔白膩，脈結代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳實9g，桃仁9g，紅花6g，大棗4枚，生姜9g，大黃6g，生龍骨15g，生牡蛎15g。
結果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結代已。
按：病有常有變，欲知其變，當細審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補益無可厚非。但治療後出現口苦澀、小便黃、大便幹、心區隐痛等，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蛎和解少陽陽明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對證，不久均安。
痰飲停久緻心衰，溫陽利水本應該
長期的冠心病往往發生心功能不全，出現心悸、浮腫等症，已示正氣明顯虛時，也要據證用補，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。《金匮要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞氣不通之意。氣結在胸，謂氣結于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結胸滿的類似證候，但虛實不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時也用溫補中氣之法，而同時仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現這些證候。
例4賀某，男，62歲。
初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動則喘滿，且出現雙下肢浮腫。西醫給服強心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10餘劑，症亦不見好轉，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近症：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫绀，口幹，大便幹，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：
木防己12g，桂枝9g，黨參18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。
結果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各症亦不明顯。
按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等症。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時應溫陽利水，用溫補中氣藥理所當然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補氣之長，于此用其溫補中氣，使氣升不降，飲邪亦随上逆，故使胸悶加重，更出現頭暈等症。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時又有心下痞滿、二便不利、口幹明顯等症，因此，以黨參溫補中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅滿，标本兼治，故見效迅速。這裡更強調的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關于桂枝的降逆作用，胡老反複強調，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變症多端，其治療方法、所用方藥也變化萬千，用經方治療該病也有許多方藥，據證用藥，當是定法。
關于傷寒論劑量的問題，可參閱文章：
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