【每日一誦】傷寒論第248條

第248條

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

蒸蒸者，如熱熏蒸，言甚熱也。太陽病三日，發汗不解，則表邪已罷，蒸蒸發熱，胃熱為甚，與調胃承氣湯下胃熱。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

太陽病三日，發汗後熱不解，若仍陣陣發熱有汗而不解者，是太陽表證未罷也，則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱，有汗而不解者，乃屬陽明裡證不和也，故用調胃承氣湯。

【集注】

程應旄曰：太陽病，三日，經期尚未深也，何以發汗不解便屬胃也？蓋以胃燥素盛，故他表症雖罷，而汗與熱仍不解也。第征其熱，如炊籠蒸蒸而盛，則知其汗必連綿濈濈而來，此即大便已之征，故曰屬胃也。熱雖聚于胃，而未見潮熱、語等證，主以調胃承氣湯者，于下法内從乎中治，以其為日未深故也。

汪琥曰：言太陽病，不可拘以日數，但見屬胃之證，即可下也。病方三日，曾經汗矣，其熱自内騰達于外，非表邪不解，乃太陽之邪轉屬于胃，病熱不能解也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

太陽病三日，發汗不解，頭不痛，項不強，不惡寒，反惡熱，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

病經三日，已經發汗，陽氣得洩則熱當解而内熱反熾，與中風翕翕發熱不同。必其人胃家素實，因發汗亡津液，而轉屬陽明也。三日正陽明發汗之期。此太陽證已罷，雖熱未解，而頭不痛、項不強、不惡寒、反惡熱，可知熱已入胃，便和其胃，調胃之名以此。日數不必拘，要在脈證上講求。

清·黃元禦《傷寒懸解》

太陽病，二日陽明，三日少陽，此但傳經絡而不入髒腑，發汗則解矣。乃當三日少陽之期，發汗不解，而反蒸蒸發熱者，此不在經而在胃也。宜早以調胃承氣調之，免後此之用大承氣。此大承氣之初證也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

太陽病，二日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。（此條訂正）

太陽病三日，當為二日，謂七日以後也。發汗不解，郤複蒸蒸發熱，則病不在表而在裡，胃中熱而蒸逼于外也。故但需調胃承氣已足消融其裡熱，不似有燥屎者，必需攻堅之枳實也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

本條同第249/250/251條同講。

第248第251條論述調胃承氣湯和小承氣湯的使用與辨證要點。

對小承氣湯來說，我們前邊總共講了3條。第一個是陽明病出汗、腹大滿不通者，要用小承氣湯。為什麼不用大承氣湯？其熱不潮，沒有潮熱。要有潮熱，就用大承氣湯。第二個是恐有燥屎，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不見得就是事實，所以先給小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也；若不轉矢氣者，就沒有燥屎。第三個是谵語潮熱，應該使用大承氣湯，但是脈不是沉緊而是脈滑而疾者，脈證不符，所以要給吃小承氣湯，不給大承氣湯。對調胃承氣湯來說，我們前邊講了2條，谵語、胃氣不和者用調胃承氣湯，不吐不下、心煩者可與調胃承氣湯。因此，調胃承氣湯和小承氣湯說的還不夠全面。從第248條到第251條，主要是再把調胃承氣湯和小承氣湯的辨證、治療範圍介紹介紹。

第248和第249條都是介紹調胃承氣湯的。太陽病三日，這是它的過程，開始有病是從太陽而來的，時間也就是三天。發汗不解，發汗不解不是指太陽的表還不解，而是這個病不解。雖然治療是經過發汗，但是這個病還沒有解除。什麼病沒有解除？蒸蒸發熱者，屬胃也。陽明病，蒸蒸發熱，這一條就具體指出來了，就像蒸篦，由裡向外，蒸蒸然而發熱。這種熱就是裡熱向外蒸騰。有裡的，這屬于胃、屬于陽明，就不是太陽了。

要屬于陽明，從第248條來說，這一條是講熱型，講的蒸蒸發熱，還講的什麼？就得聯系起來，還有一個傷寒三日，陽明脈大。如果是傷寒三日傳入陽明，那見什麼脈？見洪大之脈，就不是浮了。傷寒三日，陽明脈大，那是講脈。病人要是出現陽明了，陽明就見洪大之脈，這是一個。還有一條，傷寒發熱無汗，嘔不能食，而煩，汗出濈濈然者，此轉屬陽明也。不論是太陽也好，少陽也好，隻要是轉屬陽明，就要汗出濈濈然。它有汗出了，汗出濈濈然，那就是轉屬陽明了。一個講脈，一個講汗出濈濈然。這是講汗出、蒸蒸發熱。汗出濈濈然的時候我們就講到了，為什麼會汗出濈濈然？因為它就是要汗出而蒸蒸發熱。

陽明病為什麼要濈濈然汗出？它就先有熱，有蒸蒸發熱才濈濈然汗出。因為它是一個互文見意的寫法，這裡寫的蒸蒸發熱就包括濈濈汗出。這個人發熱，就是渾身蒸蒸發熱，渾身于巴巴的一點兒汗都沒有，那可能嗎，那不就憋死了嗎？蒸蒸發熱就必然有濈濈汗出，這是前後互意的。蒸蒸發熱、又濈濈然汗出，還沒有惡寒，這個人已經沒有什麼汗出。這是什麼病？太陽病有發熱惡寒，少陽病有往來寒熱，這是蒸蒸發熱、濈濈汗出而無惡寒，屬于胃也。既不屬于太陽又不屬于少陽，屬于陽明胃了。不要隻看那麼幾個字，要前後聯系起來，它是全面地看問題。

既然屬于胃，這樣的蒸蒸發熱，濈濈汗出，隻可能是胃裡有燥熱，才能夠出現這種病。其他的膀胱，膽等髒腑有病了，不可能有這樣的熱象，也不可能有這樣的汗出。可以從兩個方面來解釋這個問題，一個方面蒸蒸發熱，濈濈汗出是屬胃，是屬于陽明病了。第二點，隻有胃有了邪、有了熱了，它才能夠蒸蒸發熱，才能夠濈濈汗出，别的都不行。膽有熱能夠這樣嗎？膀胱有熱能夠這樣嗎？心有熱能這樣嗎？都是不能的，隻有胃陽有熱才能這樣。既然屬于胃了，那就屬于裡、在陽明之經了。怎麼治？調胃承氣湯主之，要用調胃承氣湯治療這個病。

第249條：傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。傷寒，外感的疾患叫傷寒。治療的程序是用過吐法，吐了以後，出現肚子又脹又滿，這是陽明病的一個腹證。為什麼吐後就出現腹脹滿？吐有發汗之意。因為氣向上向外，這麼一嘔吐渾身就要出汗，所以它有點兒解表的作用。因此吐後它也有解表的可能性。但是，吐既會傷胃液，也會傷胃氣。過去講過，嘔吐之後心煩，脈數，此為客熱不能消谷，全都是這個問題。

這一條是吐後表解而胃液受傷，胃液一受傷了胃就容易燥。吐後雖然是解邪，它也不像是發汗，解得那麼徹底。所以有一些醫家就認為，吐後傷了胃液，就意味着陽明化燥，胃中燥熱，胃腸之氣不和，就可以出現腹脹滿。胃燥而氣不和，這樣的腹部脹滿，但是沒有疼痛，沒說什麼按之痛、什麼繞臍痛。無疼痛，隻有脹滿沒有疼痛，同時還在吐以後的，所以主要是在胃的燥熱導緻胃氣不和，而并沒有腸子裡的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承氣湯，當然更不能用大承氣湯了，所以用調胃承氣湯。調胃承氣湯是和胃的，和胃而潤燥，也能夠通利腑氣，因為它有大黃、芒硝、甘草。因此第248、249這兩條來看，一個是從熱型，一個是從出汗來看，屬胃也。因為是太陽病三日，邪氣剛到胃，水谷的糟粕還不能夠凝結成實，所以這時候就用調胃承氣湯，而不能夠用小承氣湯，更不能用大承氣湯。因此說，調胃承氣湯是陽明病胃家實的一個輕證。

太陽病，若吐，若下，若發汗。為什麼把若發汗放後邊？若吐，若下，若發汗以後而出現了微煩，是不是栀子豉湯證啊？這個煩有火、有熱。過去講栀子豉湯證有心煩，是太陽的熱邪不解，郁于心胸發生的心煩。如果這個人二便正常，肚子也沒有脹滿疼痛，可以用栀子豉湯來處理這個問題。現在二便有問題，小便數，大便因硬者。小便頻數，汗吐下以後傷了胃的津液，胃已經有燥熱，津液就不能夠還于胃中，所以就形成了偏滲，小便反多、反數。前邊經過或汗或吐或下，現在津液不能還于腸胃，就偏滲，小便就多，所以大便就硬。

大便硬，是在胃，還是在腸啊？這就不在胃了，而在腸了。這個燥熱往下來，到了腸。陽明病燥熱有上、中、下三燥。在上邊的就在胃，胃的燥熱盛的就是調胃承氣湯證。現在在腸，大便硬了，還用調胃承氣湯就不行了。為什麼？因為大便已經硬了，怎麼知道大便已經硬了？因為小便數，過去又經過或汗，或吐，或下傷了津液，津液受傷了，大便當然就硬。大便硬了，小便才能頻數，這都是互為因果的。所以這句話是這樣提的，小便數，大便因硬者。反過來說是，大便硬者，小便才數。這樣與小承氣湯和之。與小承氣湯，不與大承氣湯，所以不是燥屎，它是大便剛成硬，還沒達到燥屎的程度。因為還沒有潮熱，沒有出現肚子疼痛。這時候要用小承氣湯調和腸胃，病就好了。

第251條不大好解釋。張仲景用瀉下法也是非常謹慎的，得治一會兒看一會兒，走一步看一步，進行調查研究，進行觀察，符合現在臨床的要求。我們現在看病也是這樣，不論那個醫生看病，我一看就知道了，那是很個别的。有些複雜的問題，就得治一步看一步，吃了這付藥再看下一付藥，下一付藥要怎麼治？他得觀察。張仲景這一條就刻畫了用下法的過程，也是很小心翼翼的。也就是說，辨證是很嚴肅的問題。得病也是兩三天了，這是什麼病？

什麼傷寒，什麼太陽病了，外感的發熱的病。脈弱是不緊的對詞，這樣的條文很一多，比如脈微弱者，此無陽也，不可發汗。這樣的提法，張仲景有一個規律，脈以前是很緊的，有力的，現在它脈弱了，就不緊了，這麼個情況。無太陽、柴胡證，既沒有太陽的表證，也沒有小柴胡湯的半表半裡證，脈還弱，所以就不緊了。

既沒有太陽表證、也沒有小柴胡湯的半表半裡證，脈還弱，也不緊了，這是說明，把太陽、少陽除外了。無太陽、柴胡證，脈弱，心下硬至四五日，既然沒有太陽也沒少陽，還有什麼病？煩躁，煩躁者裡有熱也，心下就是胃脘，心下很硬，胃氣還不和，至四五日，二三日是開頭，這個人至四五天了，在這裡有一個伏筆，就是意在言外，有一個不大便的症狀。這個人到四五日，煩躁、心下硬已經二三日至四五日了，還沒大便。有人就問了，你怎麼知道沒有大便？底下有：以小承氣湯少少與，微和之，有大便還吃小承氣湯？所以意在言外，這塊兒就看出來這個人是不大便的，如果這個人有大便甚至大便還拉稀，還給吃小承氣湯，這是不可能的事情。

這麼些天不大便，心裡還煩躁，心下還硬，既無太陽發熱、惡寒證，也無少陽的胸脅苦滿證，脈也不緊，這怎麼辦？雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，雖能食，這個人雖然還能吃，說這句話什麼意思？有辨證意義的，陽明病不能食，這個人如果有燥屎，燥屎堆積，腑氣不通，胃氣不能下降，就不能吃東西。現在，雖然不大便四五日，病雖然在陽明，但是還能吃，這說明病還沒到燥屎的程度，就不能用大承氣湯，與小承氣湯少少與，就連小承氣湯也不能給他喝足，少少與，少少給點兒，下文說微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升，到了六日，與小承氣湯一升，吃得比較多了，按說是不到一升，七八合。

前面是少少與之，少少給點兒小承氣湯，三合四合。如果小承氣湯一次吃八合，現在就吃一半了，一半的一半，吃個三合四合就可以了，這樣叫做少少與之，微和之。那麼大家就問了，為什麼張仲景這麼小心？小承氣湯又不是大承氣湯，還給得那麼少，連一個足量都不夠？少少與，微和之，令小安，為什麼前怕狼後怕虎？因為有這麼幾個證，一個這個病是在陽明，一個是煩躁，一個是心下硬，心下硬和腹硬滿不一樣，胃結、還雖能食，他還能吃東西，這個人才四五日不大便，同時脈還弱，弱不是緊，所以根據這個，看着像有點兒陽明病燥結，但是燥結的程度很小，恐怕瀉下太厲害傷了脾胃，所以張仲景要少少給點兒小承氣湯，他的意思不是徹底給治病，令小安，吃了小承氣湯，因為煩躁、睡不好覺，坐不穩，心下還硬，吃了小承氣湯以後，微微調和，叫他小小的安慰一點兒，绐病人一個安慰，吃藥見好，現在不那麼煩躁了，也有一個療效。

但當醫生的還得觀察，這個病沒有治好，還在進行當中，還得觀察大便到底有沒有下來，沒下來，多少日子沒下來。至六日，大便還沒下來，用個少少與之就不行了。但他沒有拉稀，也沒發生脈微澀，也沒出現虛寒的現象，這時張仲景敢用小承氣湯一升，正常用七八合，不是三合四合的問題了，這時用一升，加大了劑量。這是解決陽明病的問題，解決大便硬的問題，所以他很慎重，在治療當中他是有觀察的。

底下是括号句子了，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，張仲景說他這個人若是不大便，已經到了六七天，可下不可下？雖不能食，一個雖能食、一個雖不能食，這兩個互相對照說，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？現在不大便六七日了，雖然不能食，也不見得用大承氣湯。如果這個人小便少，不是小便數，而是小便少，這回在小便上出問題了，前面小便數多，大便硬，大便硬才可用承氣湯，現在是小便少，成無己的注解說得很清楚，小便少者，則胃中水谷不别，必初硬後溏，雖不能食，為胃實，以小便少則未定成硬，亦不可攻，所以小便少就反映這個人裡沒有燥屎，為什幺？如果裡有燥屎，燥熱逼迫津液就要偏滲，就要小便數多，現在小便少，腸胃裡燥熱不盛，燥屎未成，這樣就不要用承氣湯攻下了，他的病理變化是但初頭硬。

為什麼六七天下不來大便？就是因為前面那一塊大便是硬的，後面還是溏便，未定成硬，沒有到了一定成硬的程度。攻之必溏，要是用了承氣湯，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹瀉了，這樣就錯了。那怎麼樣才能用承氣湯攻之？必須等待這個人小便利，小便利就是小便數利，燥熱逼迫津液偏滲，屎定硬，糞便一定硬了，所以一個定、一個未定，這裡面是有分量的，到了屎定硬了，乃可攻之，可以用大承氣湯、小承氣湯。結合這個條文，我們還可以回顧以前的條文，那麼屎定硬，一個是小便數多，還有個轉矢氣不轉矢氣者。轉矢氣者，就是大便已有燥屎；不轉矢氣者大便不燥結。小便數多一個，轉矢氣一個，潮熱一個，腹滿繞臍痛一個，這些症狀，你們給掌握住了，大承氣湯主之，就不用猶豫了。原文是一條一條說的，一個證一個證說的，我們學習，要有全局觀點才能拿下來。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

太陽病三日，雖發汗而病不解，其人反蒸蒸發熱者，此發自于裡，不似太陽病的發熱翕翕然于外，故謂屬胃也，宜調胃承氣湯主之。

太陽病才三日，發汗不解，馬上蒸蒸發熱，傳變可謂迅速。不用大承氣湯，以無大汗出而腹滿痛故也。

【注】

1.太陽病，汗法為正治。發汗後而病未解，預示着傳變的可能。

2.蒸蒸發熱，言其熱如蒸，即潮熱。從内達外，為裡熱已轉屬陽明，故曰屬胃也。

無大汗出、口舌幹燥，不同于白虎湯證，無腹滿硬痛，故不用小承氣湯，雖有潮熱，但無谵語、屎硬等證，故不用大承氣湯，以胃熱蒸騰發自于裡，故以調胃承氣湯主之，有芒硝之故也。

子恒試注

患太陽病三天，發汗治療後，病未緩解。太陽病，發汗是正治之法，治療後病未緩解分兩種情況，一是發汗不當，或不足或太過，邪氣未去或正氣已傷，需要根據情況辨證用方。一是邪氣由太陽傳入它經。患者出現蒸蒸發熱，蒸蒸發熱是形容熱由裡向外蒸騰而發，熱勢較太陽病的發熱更重，一般不伴有惡寒，屬于陽明病的特征之一，提示邪氣已經由太陽傳入陽明，主方可選擇調胃承氣湯，調和陽明邪熱。

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版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。

第243條：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

第245條：脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于裡，亡津液，大便因硬也。

第246條：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相抟，胃氣生熱，其陽則絕。

第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

自我測驗

第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

複制可見