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張偉京教授:淋巴瘤患者的臨床方案選擇及優化策略

我國淋巴瘤患者發病現狀

一直以來,我國淋巴瘤發病率雖然不如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等常見癌症的發病率高,但處于逐年上升階段。我國淋巴瘤的發病率較歐美等發達國家低,但近些年來的資料顯示淋巴瘤發病人數每年以5%的速率增加,十大癌症發病率排8-9位。

彌漫大B細胞淋巴瘤是國内外最常見的淋巴瘤亞型,其發病特征與人種并無特殊關聯。但在國外患者中,惰性淋巴瘤患者比例遠高于國内,這也是歐美國家淋巴瘤治療效果比國内好原因之一。

惰性淋巴瘤多見于老年患者。部分國家比中國更早步入老齡化社會,因此發達國家患者中惰性淋巴瘤患者比例較高。但随着我國人口年齡結構的改變,老齡化趨勢加快,惰性淋巴瘤患者人群正處于逐年增加的階段,未來惰性淋巴瘤人群可能是我國淋巴瘤患者的主要人群之一。

R-CHOP方案治療初治彌漫大B細胞淋巴瘤的策略優化

以利妥昔單抗為基礎聯合6-8個周期的CHOP21化療是初治DLBCL患者的一線标準治療方案。多療程的化療提升DLBCL治療有效率的同時,也增加了心髒毒性、化療相關肺損傷、免疫抑制、血液學毒性等化療相關不良反應的風險。如何優化治療方案以達到平衡療效和化療不良反應,改善預後是近年來的研究熱點。

既往發表在LancetOncol的RICOVER研究曾顯示6周期的14天R-CHOP方案療效并不劣于8周期14天R-CHOP方案。對21天标準方案并無相關結論,LaurieHSehn教授深入分析GOYA三期數據評估了接受标準的R-CHOP21方案6或8周期低危患者的療效及不良反應。與6個周期相比,8個周期CHOP方案治療并沒有使低危患者獲得進一步受益。因此,對于低危DLBCL患者,标準治療可酌情将CHOP方案減少為6個周期。

FLYER研究則進一步回答了年輕、低危、預後良好的患者,是否可以在6周期R-CHOP方案的基礎上進一步降低治療強度。對于年輕、低危、預後較好的患者,減少2個周期的CHOP方案化療也能達到預期療效,而化療藥的毒副作用如阿黴素的心髒毒性等,會嚴重影響患者生活質量及遠期預後,因此化療減期對年輕患者更有優勢。

來自中國的學者們嘗試通過應用多柔比星脂質體(PLD)替代阿黴素減少初治患者的化療相關心髒毒性以改良R-CHOP方案。研究入組了102例初治DLBCL和FL随機分至R-CDOP(多柔比星脂質體)和R-CHOP(阿黴素)兩組,評估療效的同時,應用N末端proB型利尿鈉肽(NT-proBNP),左心室射血分數(LVEF)和心肌酶等指标評估心髒功能。結果顯示,與标準R-CHOP方案相比,R-CDOP方案提升療效的同時,也是患者改善心髒毒性的更安全的治療選擇。

複發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤患者

臨床診療策略

現有标準治療方案已經能夠将部分彌漫大B細胞淋巴瘤患者治愈,有近三分之一的患者會進入複發難治狀态,這類患者單純依靠R-CHOP方案無法滿足其治療需求,因此在複發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤領域,我們進行了諸多探索。

在原有R-CHOP方案中,加上VP16形成R-ECHOP方案。同時改變給藥方式,将原有短時間内進行的化療,改為96小時連續滴注,力求在體内保持一個可持續的最低有效濃度。R-ECHOP的好處是能夠部分克服腫瘤細胞耐藥的情況,針對一些具有不良預後因素的彌漫大B有更高的完全緩解率。

對于部分亞型,如雙打擊、雙表達等,臨床中一般認為這類亞型的患者應提高治療強度。雙打擊亞型的患者預後較差,因此至少需要R-EPOCH方案進行治療,同時需要考慮疾病緩解後的移植問題。目前針對雙打擊患者的移植選擇問題,還沒有定論。部分醫生認為,這類患者必須使用異體造血幹細胞移植,但鑒于此類治療風險較高,也有醫生持反對态度,或考慮增加靶向藥物治療,避免異體造血幹細胞移植。

今後,随着基因檢測的發展,希望能夠開展分子病理分型,使淋巴瘤的治療邁向基因分型時代,進行更加精準的治療。

免疫治療在淋巴瘤治療中的發展前景

随着免疫檢查點抑制劑和生物标志物的不斷被發現,免疫治療将會是未來淋巴瘤治療的重要方向之一。PD-1/PD-L1抑制劑的出現及CAR-T技術的不斷被應用,代表淋巴瘤免疫治療走向了新階段。通過免疫治療我們可以明顯看到腫瘤退縮或緩解,因而免疫治療受到臨床醫生的廣泛關注,部分病人從中獲得疾病緩解甚至治愈,令人對其未來發展充滿期待。

遵循現有免疫治療思路繼續研究,免疫學家将會研發越來越多的免疫治療藥物,惠及患者。未來我們可能會生産出适合所有人的異體細胞産品,不需要臨時抽取病人的免疫細胞進行培養擴增,細胞經過處理,不會産生排異反應,隻需根據患者需要進行使用即可,這可能是CAR-T等免疫細胞治療的理想狀态。


人物介紹

張偉京 教授

主任醫師,教授,博士生導師,首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,血液淋巴腫瘤中心主任和淋巴腫瘤科主任,中國老年腫瘤學會淋巴血液專委會主任,中華醫學會首屆淋巴瘤學組專家成員,中國醫學教育學會血液分會常委,中國抗淋巴瘤聯盟首屆常委,中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會常委,北京抗癌協會放療委員會副主委,中國老年腫瘤學會(CGOS)理事會理事,中國臨床腫瘤協會(CSCO)理事會理事,《淋巴瘤-白血病》《中華放射腫瘤雜志》編委等。

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