傷寒論 第204條諸家解說
第204條
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
金·成無己《注解傷寒論》
嘔者，熱在上焦，未全入腑，故不可下。
清·吳謙《醫宗金鑒》
[注]
傷寒三陽多有嘔證，以其風寒之表未除，胸中陽氣為寒所郁，故皆不可攻下也。其幹嘔而惡寒發熱者，屬太陽也。喜嘔而寒熱往來者，屬少陽也。今雖祗有惡寒、不惡寒、大便之陽明證，而嘔多亦不可攻之，其氣逆在上而未斂，為實也。
[集注]
沈明宗曰：惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
嘔多是水氣在上焦，雖有胃實證，隻宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病津液未亡者，慎不可攻。蓋腹滿嘔吐，是太陰陽明相關證；胃實胃虛，是陽明太陰分别處。胃家實，雖變證百出，不失為生陽；下利不止，參、附不能挽回，便是死陰矣。
清·黃元禦《傷寒懸解》
傷寒經腑郁迫，不能容受，是以作嘔。嘔緣土虛胃逆，雖有陽明裡證，不可攻之也。
清·曹穎甫《傷寒發微》
此上濕下燥之證，必當先治其嘔，而後可行攻下。蓋即《金匮》：「病人欲吐不可下之」之說也。胃中郁熱上泛，濕痰壅于上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則無論何藥，入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之，故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。予每遇此證，或先用一味吳萸湯，間亦有肝膽郁熱而用萸連湯者，嘔吐既止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知「有陽明證」四字，即隐示人以可攻。若不于無字處求之，但狃于胃氣之虛，視芒硝、大黃如蛇蠍，真磕睡漢耳。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
本條同205條同講。
這兩條論述了陽明病禁下證，以及誤下的變證和預後。
病是從傷寒來的，嘔多，多嘔，也可以說喜嘔，往往屬于胃氣不和、胃氣上逆。嘔是上逆，偏于胃而未及于腸，這時候，雖有陽明證，雖有陽明不大便、肚子疼，像是可下之證，不可攻之，不能用承氣湯攻下。為什麼？因為嘔是胃氣上逆，在胃而到腸，你攻下是瀉下大腸，針對性不強。後世的注家說，嘔多屬于少陽之氣不利，少陽病喜嘔，所以雖然是陽明病，但見了少陽證喜嘔這個症狀，怎麼可以用陽明之法？總之，胃氣逆也好，夾有少陽證也好，胃氣上逆用瀉下之法是不對的。這是陽明的禁下之證，陽明證見了嘔多的要禁用承氣湯瀉下。
陽明病，心下硬滿，而腹不硬滿的，不可攻之。心下硬滿，就是心下痞，有蒸蒸潮熱、不大便等陽明症狀，但是腹不滿，肚子不脹滿。從病位來看，心下硬滿是邪氣在高位，在胃，是胃的升降之氣不和，還沒有完全到腸，所以肚子沒脹滿。不可攻之，不可攻了，應當調和脾胃。如果不知道這個道理，誤用攻下，就傷脾胃了，所以說利遂不止者，死。遂就是繼續，就是随着瀉下之後，這個人繼續洩得很厲害，止不住了，脾氣不能升，下焦不能固，是脾胃衰敗的現象。這樣預後不良，很是危險。利止者愈，大便雖然拉了幾次，拉完就停止了。這是說明脾胃之氣還能夠恢複，邪氣去掉了，正氣恢複，這病也就好了。
從這兩條來看，第205條有一個預後的問題，一個是死，一個是愈。第204條沒提出預後的問題，但是可以想象，陽明病嘔多者，也有瀉下的問題，一攻就瀉下了，也有一個傷脾胃之氣的問題，預後也是不良的。所以張仲景在這兩條中，叫人用下法的時候要加以注意，從病情上來說，從病位上來說，多嘔者不可攻之，心下硬滿者，不可攻之，如果誤攻，會預後不良，造成利下不止，脾胃衰敗的這樣的一個證候。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
嘔多是少陽證，少陽病不可汗，亦不可下，少陽陽明還是常常帶嘔的。如果僅是微嘔，也有攻的時候；不過如果嘔多，說明少陽病還存在，雖有陽明證，也不過是少陽陽明并病而已，應從少陽治，不可以攻下，這裡的攻之，指的是用大承氣湯來瀉下。
王付[釋疑解惑]
怎樣理解“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”？
答：㈠辨識“傷寒嘔多”的臨床意義有二，一是外邪侵襲直入陽明胃而引起嘔吐；二是辨陽明胃的症狀表現以嘔吐為主。㈡辨識“雖有陽明證”的辨證精神有二，一是辨陽明胃嘔吐本來就是陽明病；二是辨病是陽明胃與陽明大腸相兼。㈡張仲景論“不可攻之”而強調病變部位以陽明胃為主，治從陽明胃，而不能先用攻下治陽明大腸。
[臨證選方] 從臨證選方角度考慮本條方證對應辨治關系，主要有以下4個方面：
①根據嘔多病變證機與病證表現是胃熱氣逆證，其治當瀉熱降逆，宜用大黃甘草湯。
②根據嘔多病變證機與病證表現不是胃熱氣逆證而是胃寒氣逆證，其治當溫胃理氣降逆，宜用橘皮湯。
③根據嘔多病變證機與病證表現是胃虛熱氣逆證，其治宜用橘皮竹茹湯。
④根據嘔多病變證機與病證表現不是胃虛熱氣逆證而是胃虛寒氣逆證，其治宜用理中丸與橘皮湯合方。
仲景辨陽明胃氣上逆證，提示審明病變證機，或是胃寒證，或是胃熱證，臨證必須辨識病變證機，以法選用治療方藥
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