淺談三因司天方之“川連茯苓湯”臨床運用

川連茯苓湯出自宋·陳無擇《三因極一病證方論》一書。此書中陳氏會《内經》之要旨，參天之理，盡地之義，創制天幹地支16方，以推演所知，示範後學！清代·缪問運用之，深有體會後并做出精辟方解，并說代有哲人，論及司天，皆無所發明緻治之理，使學者不欲卒讀！一句話，大多學者談運氣滔滔不絕，落實到臨床實踐卻無所适從。 　　原文如下： 　　凡遇六丙年，流衍之紀，歲水太過，寒氣流行，邪害心火，民病身熱煩心，躁悸陰厥，上下中寒，谵妄心痛，甚則腹大，胫腫喘咳，寝汗憎風。為土所複，則反腹滿，腸鳴溏洩，食不化，渴而妄冒，甚則神門絕者，死。 　　川連茯苓湯：治心虛為寒冷所中，身熱心躁，手足反寒，心腹腫病，喘咳自汗，甚則大腸便血。 　　黃連 赤茯各一錢二分半 麥冬 車前 通草 遠志各七分半 半夏 黃芩 甘草各五分 生姜七片 大棗二枚 　　缪問解：歲水太過，寒氣流行，邪害心火，此而不以辛熱益心之陽，其故何耶？按六丙之歲，太陽在上，澤無陽焰，火待發時；少陰在上，寒熱淩犯，而氣争于中；少陽在上，炎火乃流，陰行陽化，所謂寒甚火郁之會也。故身熱煩躁，谵妄胫腫腹滿等症，種種俱水濕郁熱見端，投以辛熱，正速斃耳。丙為陽剛之水，故宗《内經》氣寒氣涼，治以寒涼立方，妙在不理心陽而專利水清熱，以平其汨沒之害。黃連味苦，可升可降，寒能勝熱者，以平其上下之熱；更以黃芩之可左可右，逐水濕，清表熱者，以洩其内外之邪；通草性輕，專療浮腫；車前色黑，功達水源；茯苓、半夏，通利陽明；甘草為九土之精，實土禦水，使水不上淩于心，而心自安。心為主宰，義不受邪，僅以遠志苦辛之品，媚茲君主，即以祛其谵妄，遊刃有餘。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌藏，故佐以麥冬，養液保金。且陳氏謂麥冬合車前，可已濕痹，具有導水之功能。土氣來複，即借半夏之辛，以補肝而疏土之實，用藥之妙，豈思議可及哉。 　　川連茯苓湯為五運先天之歲的六丙年水運太過而設。陳氏曰，民病所感，治之各以五味所勝調和，以平為期。 　　茲提供案例結合運用心得與同道共參。 　　案例1 　　秦某，女，27歲。2017年5月28日初診，婚後一年，未孕，既往月經正常，自從婚後開始月經稀發，2月或3月一行，量少、色紅、不暢、易疲乏，尤其近一年來心煩，睹物視人皆不順眼，見面即說，大夫，我抑郁了，我怎麼就這麼弄心，莫名其妙的發火，和同事上司都處不好關系。舌質淡紅、舌前部紅點突起、舌尖芒刺，苔薄黃，脈細滑左寸弱。結合脈證考慮：木運不及之歲，心肝血虛，心陽被遏。首選川連茯苓湯治療。處方：黃連9克，黃芩9克，遠志10克，茯苓30克，茯神30克，炒車前子20克，通草6克，麥冬10克，半夏10克，炙甘草10克，生姜7片，大棗2枚。3劑，水煎服，日1劑，早晚飯後溫分服。 　　二診（2017年6月1日），當天一大早，我剛入座。一人輕盈步入，張口一句話，大夫，我不抑郁了，這幾天我開心極了，您的藥好苦呀，但苦得我好開心。這是她的原話。我愕然，細審處治方案後再診：舌尖紅色芒刺已褪色，細尋左寸亦浮起。再予前方5劑，隔日一劑。整個診療過程她神情舉止十分愉悅。 　　三診（2017年6月10日），自訴服藥後，已經生活、工作一如既如與同事相處融洽。既然情志之疾解除再從容處置身體之患。月經3月未至，易疲乏，脈細滑兼左關無力，舌質淡紅略體瘦舌态不夠舒展。考慮今年運氣特點：木運不及，陽明燥金司天，氣克運。予苁蓉牛膝湯合半張審平湯合方：肉苁蓉10克，熟地15克，懷牛膝10克，酒當歸12克，炒白芍10，烏梅10克，木瓜10克，鹿角膠（烊化）10克，天冬15克，山萸肉10克，遠志6克，炒白術9克，黃連2克，茯苓6克，生姜3片，大棗3枚。6劑，水煎服，早晚飯後溫分服！ 　　四診（2017年6月18日），患者情緒穩定，自訴願意積極配合中藥治療。結合脈症仍以三診處方略有化裁，處方10劑。2017年7月6日患者特意來電告知月事來臨，色量皆正常！囑其停服中藥，口服五子衍宗丸2周。9月中旬電話随訪，患者告知連續兩個月，月經如期而至。 　　本案初診時，雖然是以月經稀發而就診，但其主要矛盾是心火被寒水所遏，心主神明之功能不能正常發揮，故以“缺乏喜樂”為主要表現，一診首以川連茯苓湯解除寒甚火郁之會，二診以隔日服用以圖緩緩之功，三診再用審平湯安其運氣，無使受邪，是以預防；結合苁蓉牛膝湯資其化源是防中有治；少以黃連2克，茯苓6克，是折其郁氣，是不忘病因。這是《内經》“養之和之，靜以待時”思想的具體運用。 　　案例2 　　何某，女，56歲。初診（2017年8月20日），口苦，苦不堪言，伴心煩，病已10年，。自訴每年都要為此疾求助中醫治療達2月療程，但效果均甚微。舌質邊略紅暗、苔略黃膩，舌體淡胖，脈弦滑唯左寸輕中取不應指。考慮心火被郁，心在志為喜，在味為苦！處方如下：黃連12克，黃芩10克，茯苓30克，遠志10克，炒車前子20克，通草5克，麥冬10克，半夏10克，炙甘草10克，生姜7片，大棗2枚。3劑，水煎服，日一劑，早晚飯前溫分服。 　　二診（2017年8月25日），患者欣然就座後，笑盈盈言，吃這藥真苦，但口苦卻大減，十年來首次吃飯有了口感。複診其脈證如上診，效不更方，再進6劑。以後再來隻是陪其夫就診，笑言其口苦已除。 　　本案病例，口苦雖為小疾，但臨床上卻很常見，多從少陽膽經、陽明胃經入手，此患者十年輾轉求醫必然常法施治不效。此證考慮重點是：五行中之火，五體中之脈，五髒中之心，五味中之苦，六氣中之熱，綜合指向是：少陰君火被太陽寒水所遏、心火被寒水所壓出現左寸脈不足，故用川連茯苓湯一舉成功。我假如用以往的診治經驗來處置也必然無效，這裡有個問題值得考慮，難道的心火能被寒水遏制十年之久嗎？那麼十年的運氣變化對此就沒有照成影響嗎？ 　　案例3 　　史某，女，65歲，初診（2017年9月17日，白露第11天、四之氣太陽寒水加臨太陰濕土），近一周來高度乏力、伴頭暈手足冰涼，左側肢體漸進性無力，口涎自出，口苦，心悸動，煩躁不安，自行步入，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑唯左寸獨弱。查體：神清語利，對答切題，左側肌力3級＋。既往有缺血性腦病史，10年來發病5次，入院5次，恢複尚可。以往此類病人，初次發作我一般都勸其入院規範治療，但此次因是熟人介紹而來，患者執意不肯住院，堅持要服中藥治療。考慮其：煩心躁悸，手足反寒，左寸獨弱，免強以川連茯苓湯原方牛刀小試。處方：黃連9克，黃芩9克，茯苓30克，炒車前子20克，遠克12克，通草6克，麥冬10克，半夏10克，絲瓜絡6克，炙甘草10，生姜7片，大棗2枚。3劑，每日一劑，早晚食前溫分服。 　　二診（2017年10月7日），患者平穩步入安然坐下後，眼中閃着光彩：大夫，這三劑藥吃了，我心服口服。 　　這是患者的原話，她主動站起，伸左手握我右手食、中指讓我試她的肌力。我不禁大為驚訝，與初診時隔近20天，僅僅就用了3劑湯藥治療，以往用成方補陽還五湯可從未有此捷效。原方未變，再進3劑，煎服法同上。 　　本案例，值得深思，缺血性腦血管病變治療周期長，愈後較差，區區三劑湯藥，怎會有如此效果？結合運氣特點：少陰君火在泉，還是陳氏所言可信：“心虛為寒冷所中”。可見過去的臨床思維陷入有成方成法可依的窠臼。看似川連茯苓湯與此類疾病風馬牛不相及，今結合運氣思維卻獲奇效。真可謂“有病不治，常得中醫”。 　　案例4 　　2017年7月27日（丁酉年丁未月丙辰日，大暑第7天，中伏第7天，農曆閏6月初6），正當酷暑盛夏，此前從7月20日開始我地區進入高溫：白天到夜間氣溫在23～34攝氏度，此高溫持續到7月25日。當天天氣預報：未來3天，山西省将出現強降雨過程，我地區位于晉東南最南端，7月25日下午：悶熱異常，濕度90％，15時突起4級東南風，大有風雨欲來風滿樓之勢，但當天卻未有下雨。7月26日氣溫驟降22～30攝氏度，一整天陰雲密布，但氣候涼爽，未有下雨。7月27日，氣溫驟降17～23攝氏度，西北風3級，需穿長袖禦涼。我暗自思忖：盛夏之際，氤氲3天，滴雨未見卻天氣轉涼，奇怪之極。當日下午到我市主流域丹河河道觀察：烏雲密布，天昏地暗，由北向南，丹河水勢滔滔，渾濁的河水夾着濃郁的土腥味奔騰而來，流量是平時的5倍之多。此時一定是上遊地區降雨，我所處位置雖然滴雨未下，但卻是一派太陽寒水壓頂之勢。當夜寅時降中雨、持續40分鐘。 　　7月27日上午，楊某，男，47歲，目腫如爛桃，隻有一絲縫隙可視，雙下肢高度水腫，最近三天進行性加重，腫勢延及腹股溝部，尤其陰囊腫如水囊，壓之如泥。10年前患者罹患腎病綜合症，長期尿蛋白(十十十），病情反複發作。間斷性在我處治療已達3年之久，突然加重如此程度尚屬首次。舌質暗紅，舌尖殷紅如血狀似草莓苔薄黃，脈沉弦唯左寸無力。此患者因長期複診，我對他的舌象脈象可以說了如指掌，長期以來舌尖偏紅，但象此次殷紅如滴血狀卻是首次，詢問患者心煩躁動不安。我沉思良久，無從下手，望着窗外天空，烏雲壓頂，雖是酷暑卻冷風襲人，又看着患者從胖眉腫眼中擠出的期望的眼神，殷紅的舌尖，突然腦子一閃：這不就是一個太陽寒水太過，邪害心火，寒甚火郁而出現身熱心煩，胫腫腹滿的表現嗎！司天，司人，司病症的模型活脫脫就在眼前。再無疑慮，處方如下：黃連12克，黃芩10克，遠志10克，茯苓30克，半夏10克，炙甘草12，麥冬10克，炒車前子20克，通草6克，生姜7片，大棗2枚。水煎服，日1劑，早晚食前溫分服。 　　複診（2017年7月31日），患者進門就莞爾一笑，返身倒鎖上門，随即寬衣解帶：大夫，全消了。我看着他與之前判若兩人的面龐，心裡既欣慰又慚愧，欣慰的是他的水腫大有轉機，慚愧的是作為醫生今日才獲解決此類水腫的良方。他又沖我眨眨眼睛：大夫，您猜猜我瘦了多少？15斤哦！ 　　此案例，長期慢性水腫，反複發作，突發急性加重，一定有它的特定發病機制。今年雖是丁酉年，年支不是子午之年，年幹更不是六丙年，但切不可拘泥運氣的機械教條推演，執某年某運用某法某方。一定要重視“象态”此正是“不以數推，象之謂也”。 　　案例5 　　王某，男，54歲。2017年10月6日（秋分第14天，陰天，從秋分第3天至今陰雨連綿，最低溫度降到6攝氏度）初診，胃癌胃大部切除術後8年，每逢季節轉涼或天陰下雨則突發胃痙攣，異常疼痛伴嘔吐，近一周來發作頻繁，每中午稍多食則小腹脹痛，得矢氣則舒，尤其是咽部深處時有苦痰，梗塞在喉，咯之不利，卻又口中時有粘苦涎水上泛，高度心煩，視其中等身材，體瘦，動辄氣短，舌暗紅苔薄黃，脈右關弦滑左寸不應指。8年來患者輾轉多地求醫，持一大摞病曆本，視其大部都是以健脾消食、疏肝和胃立法，愚者自訴服用效果不佳！結合脈症，宗《内經》氣寒氣涼，治以寒涼立法。予輕劑川連茯苓湯：黃連6克，黃芩5克，半夏9克，遠志6克，炙甘草6克，炒車前子12克，通草4克，麥冬9克，茯苓18克，生姜5片，大棗1枚。3劑，日1劑，早晚食前溫分服。患者持處方仔細觀看，他因久病對藥性也知之不少，我好言相勸導一番，他方半信半疑離開。 　　二診（2017年10月9日），患者慘淡的面容露出喜色，告知我服藥後僅第2日胃痙攣小發作一次，但能忍受，尤其是喉中的苦痰好象消失了，視其薄黃苔已有轉薄白之勢。再予上方5劑，煎服法同上。 　　三診（2017年10月16日），患者自訴服藥一周來諸症消失，尤其喉中苦痰已徹底解決。說話時，眼中已溢出喜悅的淚花，口言謝謝大夫給了我生存的希望與勇氣，我心中一熱，做一個醫生值了。此次門診共花了近一個小時，做了深層次的溝通，囑患者暫停止服藥，觀察一周，不适随診。外面候診的患者早已急得如熱鍋上的螞蟻團團轉了。即将分手時，患者又說以往大便老有粘馬桶的現象也沒有了，晨起面部脂溢現象亦除。 　　此案例患者有明顯的發病氣候特征，且又喉中粘苦痰，口中上泛粘連口涎，高度心煩，暗紅舌薄黃苔，脈右關弦滑左寸弱。此正是寒甚火郁，水濕郁熱之表現，又考慮久病體質，況且病位在中焦，故投以輕劑，使胃能遊溢精氣，脾有所取資。 　　川連茯苓湯雖為六丙年，歲水太過，寒氣流行，邪害心火所設，但臨床使用當圓機活法，切忌機械膠柱。隻要氣候、物候、氣化的變化的規律與人體生理病理變化的規律相适應，都可以考慮使用，更不必拘泥于各科疾病的病種。從上述案例中我的體會是：川連茯苓湯對于人體情志方面的治療意義頗有價值，心為主宰，義不受邪：悶悶不樂、不知喜樂、身熱煩心、躁悸谵妄，都是心在志為喜的功能受到影響，通過治療患者都表現出樂觀的心态，這是我以往沒有遇到過的。患者在服用甘麥大棗湯，丹枙逍遙散後，随訪最多回答是：吃上藥還可以吧！怎麼理解“可以吧”，我覺得恐怕是患者礙于醫生面子，說個托辭罷了。但服用川連茯苓湯，患者情感的流露是發自内心的喜悅，此方似乎也是溝通融洽醫患關系一座橋梁，值得深入研究探索。 　　細考《本經》，黃連：味苦，寒。主熱氣目痛，眥傷泣出，明目；腸澼，腹痛下利；婦人陰中腫痛。久服令人不忘（通“妄”）。一名王連，生川谷。徐大椿的解釋：苦味屬火，其性兼熱，此故常理。黃連至苦，而反至寒，則得火之味與水之性也，故能除水火相亂之病。水火相亂者，濕熱是也。凡藥能去濕者，必增熱，能除熱者，必不能去濕。惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此。心屬火，寒勝火，則黃連宜為瀉心之藥，而反能補心可也？蓋苦為火之正味，乃以味補之也。若心家有邪火，則此亦能瀉之，而真火反得甯，是瀉之即所以補之也。苦之極也，其性反寒，即《内經》亢害承制之義。所謂火盛之極，反兼水化也。又考茯苓：味甘，平。主胸脅逆氣憂恚；驚邪恐悸；心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌幹，利小便；久服安魂養神，不饑延年。一名伏菟。生山谷。徐大椿解釋：茯苓生山谷之中，得松柏之餘氣，其味極淡，故為調補脾陰之藥。凡人邪氣郁結，津液不行，則為痰為飲。痰濃稠為火之所結，飲清稀為水之所停。故治痰則鹹以降之，治飲則淡以利之。惟茯苓極輕淡，屬土，土勝水能疏之滌之，令從膀胱而出，病漸去而不覺也。 　　黃連與茯苓正是此方兩大主力，身熱谵妄煩躁，而手足厥冷，顯然君主為寒水遏伏，陽氣不得四布，而坐令自焚。故重用黃連之苦，忽清心經之焰，内安君主。茯苓之淡，急洩流衍之水，外禦客水。此二藥居功甚偉。另外在十張天幹方中生姜用到7片（7片生姜大概有18一22克）的占三張，分别是：六甲年的附子山茱萸湯、六辛年的五味子湯，六丙年的川連茯苓湯。這是為什麼呢？生姜在此三方中各自發揮什麼作用呢？有何共性呢？我個人開始用生姜3片、屢屢有患者發生胃部不适，改用7片後再無發生。個人認為生姜在川連茯苓湯中還有因其辛甚氣烈，故有發越水氣，辟穢通陽，發揮“通神明”的作用吧！ 　　筆者有幸于2017年5月于北京聽顧植山老師講授五運六氣學說，才知灌頂有醍醐，能使清涼頭不熱，此後在學習中大膽臨床試用。粗淺之見，願與同道共參共勉，偏頗之處多多，誠懇訴望同道不吝賜教。 　　參考文獻 　　［1］陳無擇醫學全書／王象禮主編.-2版.-北京：中國中醫藥山版社，2015.2(唐宋金元名醫醫書大成） 　　［2］黃帝内經素問運氣七篇講解／方藥中 許家松著.－北京；人民衛生出版社，2007.10（現代著名老中醫名著重刊叢書 第四輯 方藥中論醫集） 　　［3］王冰醫學全書／張登本主編.-2版.-北京；中國中醫藥出版社，2015.2（唐宋金元名醫全書大成） 　　［4］活學活用本草經／孫迎春編著；孔令謙審校.-北京：學苑出版杜，2008.1（2009.10重印）