服桂渴煩大汗傾，液亡肌腠涸陽明——胡希恕經方醫學系列學習條文T026
服桂渴煩大汗傾，液亡肌腠涸陽明——胡希恕經方醫學系列學習條文T026
原文：
２６．服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯方
知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合 人參三兩
上五味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
胡老講解：
這一段，就沖着這一節說的。那麼服桂枝湯大汗出之後，這個變症多端啊。那麼由于喪失津液最容易，津液喪失，陽明内結，也是常有的事情。26呢就說這個。“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大”，你看這才是脈洪大呢，“白虎加人參湯主之”。它是由于服桂枝湯，這個都不是錯用藥，都不是誤治，這就說明，這個表證期間是桂枝湯證，（則）服桂枝湯，服桂枝湯不應該大出汗，就是這個護理人呢沒搞好，大捂大蓋，（造成了）它是大汗出。這個大汗出啊，這個病絕對不好的，由于喪失津液太厲害，反倒造成胃不和這個裡熱，所以大煩渴不解。這個“大煩渴不解”，不是表不解了。服桂枝湯大汗出後，表沒有了，可由于津液喪失，它就動了裡熱了。“大煩渴不解”，煩躁也厲害，渴得也厲害。這時候脈呢？洪大。脈洪大是裡熱的情形，所以上邊那個“服桂枝湯，大汗出，脈洪大”是錯的，（從）這也看出來了，那個應該是脈浮。
這個裡熱大煩渴，這是白虎加人參湯證。白虎湯證啊，不一定渴。脈洪大，身熱有汗，口舌幹燥，這就可以是白虎湯證。但是津液太傷，就要渴了。津液傷它渴的時候啊，你必須加人參兼以健胃。這個要是熱，津液傷了，咱們後世就不這麼治了，後世認為這個呀，都得滋陰。（因為）是胃氣不複，你這個津液不生，尤其它是在白虎湯這個基礎上大量用石膏，更容易影響胃，所以必須加健胃的東西。咱們現在也說呀，這個人參是補氣的，補氣就生津液，它就是起（生津液的作用）。人參這個主治呀，它治心下痞硬，就是治這個胃，胃虛有心下痞硬的這種情況，你吃人參就對了，後面有的是加人參的這種方劑，那好理解的。一般對這個白虎湯啊，大家都知道這個石膏是個解渴藥，其實它是除熱藥，它不一定渴，主要的這個（治）渴的是人參，這個我們在這個書上就可以看出來，凡是白虎湯沒有一個說渴的。你們看一看就知道了，連《金匮要略》帶這個《傷寒論》，（隻要）是加人參都是渴，“欲飲水數升”啊，“渴欲飲水”啊，像這個“大煩渴”啊，全要加人參，可見這個人參啊，它是有健胃生津的作用，也就（是）後世說的補氣呀。古人這個氣分，在他的書上就是津液。
這是這一段，服桂枝湯，由于大汗出，那麼上邊說呢，要是脈浮，還在表，可以與桂枝湯，如果“形似瘧”，這個也在表，也在表不過它是桂枝（湯）麻黃（湯）共有的症候。定時發寒熱，這是桂枝湯證，可桂枝湯證呢，它要有汗出的，“時發熱汗出者桂枝湯主之”，那後頭就有的。這個它不汗出，不汗出呢當然有麻黃湯證，由于桂枝湯證明顯，麻黃湯證不明顯，所以它這個麻黃湯少擱，桂枝湯多擱。那麼桂枝二麻黃一湯這個方劑，我們要用它，怎麼用呢？我們遇到一個病，是桂枝湯證比較多，麻黃湯證比較少，也需要解表，讓他微汗，可以用這個方子，他隻能夠得小汗啊。可是服桂枝湯大汗出，還能夠由于津液喪失太多，動了裡熱，而為白虎加人參湯證，就是大煩渴，脈洪大，就是我們方才講的這一節。
這個白虎加人參湯這個方劑呢，看後頭就行了，知母、石膏、甘草、粳米.......（音頻缺失）。但是這個藥确實還得有，煩躁，這個知母去煩躁，那麼知母配合石膏，苦寒，加這個石膏更寒了，這個胃受不了，所以要擱粳米、甘草。這兩個藥啊，它（們）都是個甘藥，咱們說甘藥補脾嘛，其實那也不光補脾。它這種甘藥啊，尤其這個粳米，咱們這個一般拿這個大米熬粥呢就知道了，它粘得很，它生一種膠粘質，西醫說它這個是種粘滑藥了，甘草也是，這（兩）個擱到一起煎，我們吃下去，它能把這個胃（護住）使它不吸收。在胃裡頭，它能夠挂一層。這個粘滑藥，就起這個作用的，它能保護胃，它（能使）知母石膏這麼個大苦寒的（藥），對胃沒什麼毛病。所以古人這個藥配伍得非常有意思，他擱大量的甘藥。那麼如果他渴，你光用甘草粳米這（兩）個藥，也不足以濟事了，你非擱人參。這個人參它是健胃的，它配合甘草、粳米，這個胃氣才能夠複健起來。（石膏知母）這兩個藥去熱，（甘草粳米人參）這三個藥健胃生津嘛，所以這個大煩渴，津液虧到這麼一個份子上了，你非得加人參不可。我們一般用呢，當然是，要是不煩渴，隻是口舌幹燥，人煩躁，脈洪大，也可以使白虎湯。他不渴也可以使，但是那不必加人參。這個藥的這個煎服法，這個書說的還挺好。（上）這五味藥，煮米熟，米熟了，這個湯也好了。這種藥它煎的時間都長，它以水一鬥啊，你看那旁的，六七味藥它都是七升，或者六升，唯獨這白虎湯它擱一鬥，它就煮長時間。米熟了，這個湯也成了，這時候把渣子去了，溫服一升，日三服。所以咱們要是對有石膏配伍的這種方劑，也要多用點水，時間要它長一點。咱們現在也常常地把這個石膏單煎，也可以的，先下鍋。
胡老自注：
服桂枝湯不得法，而使大汗出後，表證雖罷，但由于津液大量亡失，胃中幹燥，故大煩渴不解。脈洪大為熱甚于裡，知已傳入陽明，宜白虎加入參湯主之。
方解：白虎湯解煩除熱，加人參益氣生津，故此治白虎湯證（詳白虎湯方解）而津虛渴甚者。
馮老按語：
原是桂枝湯方證，服藥後出現白虎加人參湯方證，故與該方治之，這相當于複診病案記錄。要知臨床常見，未服桂枝湯，一發病即現白虎加人參湯方證者，當然可用該方治之。即經方治病，主要依據症狀反應。
白虎湯證為陽明裡熱證，人參治裡虛之太陰，故白虎加人參湯為陽明太陰合病方證。臨床常見由桂枝湯方證變化為白虎加人參湯方證者，為了集中論述有關桂枝湯方證經驗，故把治療陽明證的方證亦列于此，這是仲景書最常用的寫作方法，讀仲景書必須先明了這一寫作方法，不然将無法讀懂《傷寒論》，如大承氣湯本治陽明病，當少陰病篇亦見大承氣湯，有人認為大承氣湯亦治少陰病，遂讀仲景書越讀越糊塗，不解六經實質。
這裡要說明一下，有人對仲景書寫作方法、方證分篇不理解，提出《傷寒論》“綱不符目”質疑，即太陽病是論述發汗解表的方證，為何把白虎加人參湯、調胃承氣湯、甘草幹姜湯、小柴胡湯等放在太陽病篇？認為某方證列于某篇，即是治該篇名病者，如白虎加人參湯列于太陽病篇，就應該治太陽病，桂枝湯列于太陰病篇，則桂枝湯也治太陰病。這樣自然認為大承氣湯列于少陰病篇，則亦是治少陰病者……這樣還怎能理解六經實質？這裡也說明，讀仲景書，必先明确六經提綱，再以八綱分析方證，才能明了方證的歸類、六經所屬。
學生總結與體會：
據老師所講，本條解讀要點：
1. 服桂枝湯大汗出，津液喪失，緻陽明内結。
2. 裡熱、煩、渴、脈洪大（數），用白虎加人參湯，其中石膏是除熱的，石膏證未必有渴，渴為熱傷津液，為人參證。
3. 服桂枝湯也可見大汗出，汗後有可能病仍在表，也有可能入裡，都是嚴格依據病證的臨床表現，而絕非拘泥于經絡日數傳經等虛妄之說。
4. 白虎加人參湯清熱生津液，方藥可大緻分兩組，石膏、知母除熱煩，參、草、粳米健胃生津液。胡老據條文“米熟湯成”，特别提到煎煮時要多加水，多煮一些時間，馮老也曾講到要考慮石膏溶解度問題，也有的醫家提到粳米與石膏同煎，能夠提高石膏的溶解度，可參。
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