厥陰病:柴胡桂枝幹姜湯
【趙厚睿教授述】
今天我們講厥陰病的典型方證——柴胡桂枝幹姜湯。
柴胡桂枝幹姜湯 (《傷寒論》) |
柴胡半斤 桂枝三兩(去皮) 幹姜二兩 瓜蒌根四兩 黃芩三兩 牡蛎二兩,熬 甘草二兩,炙 |
本方有小柴胡湯變化而來。方中黃芩苦寒配幹姜辛溫,理微結;瓜蒌根配牡蛎治口渴;桂枝配甘草治氣沖、祛外邪;相較于小柴胡湯,方中去掉了大棗與人參,二者皆為甘味,在有水飲存在的情況下,或不利于氣機升降。本人臨床上常酌情加入人參或黃芪,以提振精神。柴胡桂枝幹姜湯酌情搭配其他藥味諸如辛散行氣藥的同時,并不完全禁忌使用大棗與人參。
在胡希恕先生的理論體系中,柴胡桂枝幹姜湯的應用非常廣泛,用于病位在半表半裡,患者體質偏于虛寒的情況。
《傷寒論》第147條條文如下:
傷寒五六日,已發汗而複下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹姜湯主之。 |
傷寒五六日,病程拖久,身體已虛。又誤治發汗、瀉下,進一步損傷陽氣與津液。胸脅通于半表半裡,微結,水飲停聚胸脅,同時小便不利。郁熱、傷津而渴,痰飲結于胸脅而非胃部,不嘔。但頭汗出,少陽病轉虛寒郁熱上沖,也或有太陽病表皮問題。往來寒熱也體現半表半裡部位的鬥争情況。心煩,郁熱。《金匮要略·瘧病脈證并治第四》雲“柴胡姜桂湯治瘧寒多,微有熱,或但寒不熱。(服一劑如神)”,明确說明柴胡桂枝幹姜湯用于半表半裡偏虛寒證。柴胡桂枝幹姜湯可以治療瘧疾,往來寒熱則有表邪,營衛不調。方中桂枝可以調營衛,有桂枝單味藥治療瘧疾的記載。
學術界有不少關于“微結”——心下微結和胸脅滿微結的探讨。心下胃與肝膽有關,木克土,肝氣郁結,氣結則津停,出現痰飲水結。柴胡桂枝幹姜湯方中散結的藥味為牡蛎和瓜蒌根。牡蛎能夠滋陰、散結,去水飲、痰包。很多人知道瓜蒌根的功效是滋陰潤燥、治口幹,而實際上瓜蒌根既入肝經也入肺經,肝肺同調。臨床上,可以用瓜蒌紅花甘草湯治療帶狀疱疹。
臨床上,柴胡桂枝幹姜湯可單獨使用,也常常與他方合用。疫情前,有一位廣西的患者,每月乘飛機來武漢看病。患者,女,婚後五六年不孕。患者有一些小柴胡湯證的症狀如脈弦、胸脅苦滿、早起口苦、煩躁。但患者手腳冰涼,經常腳腫、眼睛腫,背常發涼。因為患者整體體質偏于虛寒,也一定會有脾胃虛寒,氣血生化乏源,氣血兩虛。考慮到患者脈弦、口苦咽幹、胸脅苦滿,同時又虛寒症狀,加之經常腳腫,本案将柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散。當歸芍藥散可以補血活血,消除水腫,提振精神。
當歸芍藥散 (《金匮要略》) |
當歸三兩 芍藥一斤 川芎半斤 茯苓四兩 白術四兩 澤瀉半斤 |
【學生張彬按】
看病和寫文章一樣,要主次分明。矛盾多方面,從主要矛盾入手。方中藥味過于“全面”,也常常是主次不分的表現。
文字般若,讀經典的同時,便能調神、調氣、調形。熱愛中醫,喜歡她的明确、果斷、自信。如《素問·至真要大論》的“病機十九條”,《傷寒論》的“但見一證便是,不必悉具”。
柴胡桂枝幹姜湯是六經皆入的妙方,從頭到腳。
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