方 | 黃芩加半夏生姜湯
大家周末好！ 此次蘆根君給大家帶來的方子是黃芩加半夏生姜湯。
此前蘆根君已經撰寫過 的文稿（點擊藍色字體穿越），而這次的方子則是在黃芩湯基礎上的一個延伸，雖然說隻是在原方加入了半夏、生姜兩味藥物，但是它背後所反映的病證卻有了很大改變。下面就看看這首方子：
《傷寒》第172：太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。
《金匮》嘔吐哕下利篇 11：幹嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。
黃芩三兩 白芍二兩 大棗十二枚 甘草二兩炙 半夏半升 生姜一兩半（一方三兩）
（《金匮》條文中黃芩加半夏生姜湯中生姜的用量是三兩）
但經過蘆根君檢索發現，宋本《金匮》裡面“幹嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”這一條條文并沒有出現在《唐本》、《脈經》等醫書裡面。而《唐本》、《玉函經》裡面相關條文的黃芩加半夏生姜湯中生姜的量都是一兩半。所以我們暫且認為生姜用量是一兩半。
“嘔”/“幹嘔”，前者指嘔而有聲有物，後者指的是有嘔的動作和聲音但是無物嘔出，在唐以後人們也将幹嘔和哕同等起來，但在先秦，哕和幹嘔并不等同，所以在閱讀的時候需要區分。這裡的“嘔”和“幹嘔”我們都保留，下面會分析其病機。
從172條條文的前後對應，可以認為“下利”對應黃芩湯，“嘔惡”（包括嘔和幹嘔，下同）就用生姜半夏也就是小半夏湯來對治。但其實并不能這樣簡單地對應，因為兩者中的任一方都是可以互相加重的。
單從黃芩湯來看“下利”，可以是因為裡熱迫津外瀉導緻的下利，也或者是芍藥甘草湯所對治的胃虛的下利，所以總的來說是一個虛實兼雜的方子。方中的十二枚大棗“補少氣少津”，則使得方子的補益力度大大增加。
小半夏湯是對治的支飲的基本方，如條文所言：
《金匮》痰飲咳嗽篇 28：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，（《千金》作嘔家不渴，渴者為欲解，本渴今反不渴。）心下有支飲故也，小半夏湯主之。（《千金》雲：小半夏加茯苓湯。）
因為患者中焦的虛寒導緻水飲不能運化而不斷地往上沖逆，它可以上沖到我們上焦、肌表，出現比如嘔惡，咽喉痛，肌表的水氣等。小半夏湯裡面的生姜可以健胃而化飲，并且能夠去發散在表的風寒或者廢水。半夏味辛但是質潤，可以在散飲的同時去平降水飲的沖逆。
這樣來看，黃芩加半夏生姜湯就是一個寒熱虛實錯雜的方子，而“嘔”和“下利”其實可以由寒熱雙方所引起，比如雖然“嘔”是半夏生姜所主的水氣上逆，但是黃芩湯所主的火熱往上攻沖也可以加重嘔惡。而熱迫津液導緻下利，同樣小半夏湯對主治的虛寒水飲也可以去加重下利。所以多個可能出現的症狀在提示我們，症狀是可以多變的，但是背後的病機卻是相對确定的。方子針對的是背後的病機，病機所對應的則是千變萬化的症狀。
· 所以我們歸納一下黃芩加半夏生姜湯的病機：
陽明火熱、太陰虛寒水飲、津血虛少
患者可以出現表上的風寒，但是這個風寒不能用辛溫的藥去發散，比如桂枝麻黃，否則會加重裡熱，而選擇偏于潤養的生姜去解表。
此外，患者也可以出現一些火熱傷血的表現，比如出血衄血而伴有血虛的表現。因為我們從黃芩加姜夏的方子組成來看，裡面的黃芩是可以清血熱除血結的，白芍和生姜大棗也都可以去補養血。
黃芩加姜夏湯是一個偏補益的方子，可以在清火熱的基礎上去補益溫中。如果我們看回傷寒論的方子，去找找對治病機類似的方子，比如有——小柴胡湯。
小柴胡湯組成是：
柴胡八兩 黃芩三兩 半夏半升 生姜三兩 大棗十二枚 甘草三兩炙 人參三兩
乍一看似乎二者的組成差别不大，除了一味柴胡，但是就是因為八兩的柴胡使得方子的整個趨勢更偏向氣機不利、火熱結實。 柴胡在《本經》與《别錄》上面主“胃腸中結氣”、“痰熱結實”、“大腸停積水脹”，湧瀉邪氣的力度大大增加。所以當我們看到患者的邪氣比較重，比如腹滿，口幹苦，舌象脈象等确定患者需要力量大一點去苦瀉的時候，就可以選擇後者。
前面我們說到十二枚大棗，我們知道大棗可以利水，如本經裡面說的“通九竅”、“心下懸腸澼澼”。但是大棗所除的水是在患者胃中虛的情況下出現的水飲，其機理是先補“少氣少津”而使得我們中焦有力量去通暢水飲。如果患者體内的水飲是真的偏實的，這時再用到大棗，有可能會加重水飲。因此，我們就會考慮，是否有一個在這基礎上除水力量更強的方子？或者方子裡能夠除掉大棗換成其他對治水飲的藥物？
蘆根君找了找，發現第一個所說的除水力量更強的方子其實可以用小柴胡湯來解決。
而後面所說去大棗的，像奔豚湯就是一個不錯的選擇，奔豚湯去掉大棗，加上桑白皮、當歸川芎，使得方子的通利的程度大大增加，同時也更大程度地去補血養血。
黃芩加半夏生姜湯的病案1則：
1、胡希恕醫案：
劉某，女，50歲，1965年9月12曰初診。
因吃不潔葡萄後，患急性胃腸炎，出現身熱惡寒，腹瀉稀水便，溫溫欲吐，服葛根加半夏湯後，熱迫而吐利不止，舌苔白厚，脈弦細數。惡寒，身熱，表未全解。
綜合分析：證屬三陽合病，為黃芩加半夏生姜湯方證。處方：黃芩10g，炙甘草6g，白芍10g，大棗4枚，半夏12g，生姜10g。
結果：上藥服1劑，體溫恢複正常，腹瀉止，胃稍和，仍不思歡食。服2劑，身微汗出，食飲如常，仍感乏力，繼善後調理。
蘆根君按：患者出現表證身熱惡寒，但服用葛根加半夏湯之後出現“熱迫而吐利不止”，究其緣由，我們發現，葛根加半夏湯裡面有麻黃與桂枝，但是患者是裡熱攻沖出現的身熱，在此基礎上出現的惡寒。如果使用過于溫燥的發散藥物，不僅會加重裡熱，而且也會使的我們的裡面的津血更加損傷。所以使用黃芩加半夏生姜湯，它能去清降裡熱，也能去養護津血，也能去解表上的寒。
總結：
黃芩半夏生姜湯，下利而嘔俱相當。
熱迫虛寒加飲逆，表上亦可有邪犯。
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