（六）柴胡桂枝湯——痹證

李某，男，65歲，退休工人。1983年4月10日初診。病者經年累月，自覺諸身不适，肩背脹痛，關節酸脹，胸悶不快，遇陰雨低溫，四肢沉重酸痛，精神疲憊，飲食尚可，二便正常。脈緩而軟，舌苔薄白潤。血象正常，抗'0'、血沉正常，心電圖正常，血壓138/80mmHg。前醫治以補益氣血藥、滋陰補腎藥、養血祛風藥，均未能達到治療目的，患者依然終日感覺身體不爽，體态不如常人。仔細詢問，病者家況尚好，退休生活安定，又無人際關系不睦。查體亦無陽性體征。改從調和表裡，調和營衛入手。處方：柴胡10g 黨參15g法半夏10g桂枝10g白芍10g 黃芩10g郁金10g 生黃芪15g炒谷芽炒麥芽各10g炙甘草5g 姜3片大棗3枚ints每日1劑，水煎分2次服。

二診：服前方7劑後，自謂半年來，唯有此次服藥的療效好。服藥後感覺諸身清爽，精神舒暢，心胸開朗，食量增加。病者譽為神藥。

察其脈舌如常，血壓平穩，無明顯陽性體征，病者要求繼服前藥。遂囑其守原方再進7劑，仍每日1劑，水煎分服。

俟後，病者三四個月未來診。約過年之後，病者來診，訴其每月服7劑，已堅持半年多，自覺精神振作，體态輕盈，食欲正常，睡眠良好，血壓正常，脈息平和，要求賜藥浸酒，以調理氣血。拟用首烏、枸杞子、雞血藤、杜仲各等分，浸白酒常飲。

随訪至今，病者已年逾七旬，每月服上藥5~7劑，并用藥酒佐餐。面色紅潤，精神頗佳，飲食、二便、睡眠勻正常。病者喜稱，先生所賜“保健良方”，不是補藥，勝似補藥。《傷寒實踐論》

論：寒性收縮，表寒不解，則凝滞而束縛，必經年累，而諸身不适。肩背脹痛，關節酸疼，胸悶不快，這是太陽傷寒，表證失解之後的證狀。表不解則汗不出，而有汗者，又不能自止，表不解則經陽之氣，不能化汗外洩，内郁為濕而痹着，故遇陰雨低溫，郁其經陽，不能外達，則沉重酸痛，全身不适。柴胡桂枝湯，還是解表為主。加黃芪，補肝脾之氣，以行營衛。表解營衛行，則諸證得解。

隻要治不解表，那補益氣血，滋陰補腎，養血祛風所有的治法，都是徒勞。還是那句話，善治者，治其皮毛。還是那話句，這就是穿着馬甲的外感病。

王某，男，42歲，2014年3月14日初診。3個月前淋雨後出現惡寒、發熱、周身關節疼痛，就診于個體診所，用中西藥治療後症狀未見明顯緩解，遂來診。症見汗出惡風，四肢關節及周身疼痛，伴咽幹，欲飲水，惡心，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：體痛（太陽少陽合病）。處方：柴胡12g，黃芩12g，桂枝10g，炒白芍12g，當歸12g，清半夏10g，生姜10g，大棗5枚，黨參12g.3劑，水煎服，日1劑。

二診：2劑後汗出、惡風、惡心、四肢疼痛即緩解，病情向愈。《經方臨證實踐錄》

羅某，女，51歲，工人。1989年4月5日初診。病者開春以來，經常全身關節疼痛，遇陰雨則肩、肘、膝等大關節疼脹難忍，涉水則關節紅腫而痛。前醫以祛風勝濕藥，如羌活、獨活、威靈仙、防風之類罔效，又以四物湯之類養血亦未能奏效。查抗'0'、血沉，均在正常值以内。診時所見，病者身體形寒，全身關節酸痛緊束不舒，膝關節屈伸不利，尤其以夜間關節肌肉疼痛不堪，影響睡眠，食納乏味，二便正常，脈浮弦緩，舌苔白潤。拟從調和營衛，透達風寒，稍佐祛風勝濕為治。處方：柴胡10g 桂枝10g 黨參15g 黃芩10g法半夏10g 白芍10g 秦艽10g 防風10g甘草5g 姜3片大棗3枚水煎每日1劑。囑服7劑，以觀動靜。

二診：服上藥後，自覺身暖舒展，不惡寒，全身輕松，關節基本不酸痛，食欲增進。服第一二劑，身有微微小汗，服第三劑不再出汗隻覺身體舒适。脈緩平和，舌苔白潤。囑再服7劑，以鞏固療效。

數月後告之，兩個多月的關節痛，服前藥7劑已病去八九，再服7劑一切正常，一故末再複診，已上班勞動。《傷寒實踐論》

論：羌活，獨活，都是發汗的表解，但此藥往往是汗發出來了，而表寒卻仍未解，所以有個解表方叫九味羌活湯（獨活羌活湯），經常是出汗之後，而表仍未解，所以不如仲聖方，麻黃湯與桂枝湯。而麻黃湯汗出之後，有時也是表寒不去，而半日複起熱，這時就是桂枝湯，解表寒。這個防風藥，是洩經絡之濕的，正是此濕内阻，而生的風，濕洩之後，經脈通暢，則風自止。本案全身關節疼，還是外感病，表不解而留下病根。柴胡桂枝湯，還是解表，加防風行經絡之濕。

白某，女，45歲，2013年2月20日初診。1周前受涼後發熱惡寒，全身關節疼痛，某醫院急診科用中西藥治療後仍覺不适，遂請劉二亮老師診治。診見汗出惡風，四肢關節疼痛，口幹咽幹，惡心，納呆，二便調，無口渴欲飲，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：痹病。西醫診斷：關節痛。治則：解肌祛風，調和營衛；和解少陽，調理樞機。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大棗4枚，桂枝10g，白芍10g。1劑，水煎服。

二診：藥後汗出惡風、關節疼痛、惡心症狀消失，四肢出現厥冷，大便偏幹，伴口幹咽幹，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。改用柴胡桂枝幹姜湯清上溫下，重用辛溫之幹姜、桂枝以理微結。因患者津液損傷，大便幹燥，故用白術溫陽生津。處方：柴胡12g，黃芩10g，生龍牡各15g（先煎），天花粉12g，幹姜6g，桂枝10g，白術18g，炙甘草6g，1劑，水煎服。

藥後四肢厥逆、大便幹、口幹等症狀消失，一切正常，病告痊愈。《經方臨證實踐錄》

申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣于三個月前在勞動後飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但于當晚即見惡寒，發熱，體溫達38.3℃，汗出，周身酸重不适。午夜出現左胯酸脹疼痛，并沿左側大腿後側、小腿後外側向足背竄痛。在當地衛生所口服解熱鎮痛藥後熱退痛減，但仍汗出不已。次日，複發熱，并感左腿痛甚，酸重無力，步履困難。經多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛，并見每于左腿冷痛前有低熱、全身不适感。先後服用中藥獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等數十劑，仍無寸效，今特邀餘診治。刻診：左側腰胯酸痛，每痛即竄及左下肢，可沿後側痛及足背，足不敢着地，并訴疼痛多于發熱後發作，伴納差，自汗，面色白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。西醫檢查：血常規在正常範圍，血沉：33mm/h，抗“0”陰性。直腿擡高試驗陽性，環跳、承山穴處有壓痛，診為坐骨神經痛（原發性）。脈證合參，證屬少陽、太陽并病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出人：

柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗5枚。水煎服，上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。

服上藥1劑後，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸症盡消，痊愈而歸。[黑龍江中醫藥1990，（2）：41]《傷寒名醫驗案精選》

論：典型的傷寒，這不是沒病找病嗎？大熱入水，的确爽快，可但凡年長一點的都知道，身熱用涼水一激，一下就能激出病。

張某，男，51歲。住院号53044，患者四肢關節腫痛反複7年，加重2個月收住院。入院刻診：四肢關節腫脹作痛、灼熱、口苦口幹、頭目眩暈伴發熱、惡風、舌暗紅、苔薄白、脈弦滑。查體：T 38.6℃，貧血貌，心肺（一），雙手掌指關節、雙膝關節輕度腫脹壓痛。血常規：RBC 2.42 ×101，Hb 74g/L，wBC3.0X10°，N 0.66，ESR 43mm/h，RF陽性，CRP 59mg/L，抗核抗體陽性，抗ds-DNA陽性，抗Sm抗體陽性，拟診為系統性紅斑狼瘡。中醫辨證為風邪雜至，兼以和解清利之法治之。處方以柴胡桂枝湯加減：

桂枝10g，白芍12g，柴胡9g，沙參12g，半夏9g，黃芩9g，片姜黃10g，雷公藤10g，生姜3片，甘草6g。每日2劑，連治5日，病人諸關節疼痛減輕，體溫下降，餘症遂減，唯下午發熱減而未已，知濕熱已去，然陰虛内熱未除，減片姜黃、半夏，加鼈甲、地骨皮，續進5劑，病情轉機，宜調理肝腎之陰圖治其本。《經方驗案評析》

李某，男，35歲。1992年8月16日初診。2年前，在工地勞動時挫傷腰部，引起腰腿麻痛。刻診：瘦長身軀，痛苦面容，腰部冷痛、沉重、僵硬、拘攣，難以轉側；憎寒煩熱，口苦咽幹，惡心幹嘔，小便短澀不暢。舌淡紅，苔厚黃膩水滑，脈沉弦。檢查：腰部發現脊柱向左側彎，L5棘突向右偏歪，L4 ~ L5，S1棘突周圍壓痛，左骶髋關節壓痛并觸及索狀物，左腿擡高試驗強陽性；X線攝片顯示，L5~S1間隙變窄，已形成骨橋。診為左骶髋關節錯位引起的腰椎間盤突出症。此為風寒濕駐留太陽，由表及裡，傷及少陽，緻兩經合病，法宜解肌散風、和解少陽、祛寒除濕。予以柴胡桂枝湯與腎着湯合方加味：柴胡、黃芩、桂枝、白芍藥、黨參、幹姜、半夏、白術、茯苓各10g，甘草5g，生姜5片，大棗5枚。5劑。并針刺左側環跳一穴。

3劑後，諸症始緩；5劑藥盡，腰部冷痛與左腿麻木都明顯減輕。

藥已中的，守方繼進5劑，并給予針刺、按摩。

三診後，諸症均緩，加細辛3g，以加強散寒溫經之效。數法并用，諸症漸失，1個月後恢複如初。2000年偶然相遇，見其身體健康，行動自如。《婁紹昆經方醫案醫話》

論：本案是柴胡桂枝湯合腎着湯加味。

靳某，女，53歲，工人，1983年5月24日初診。右半身麻木，頭脹，心煩，惡心，頭痛，口苦咽幹已兩年，發病原因不明。苔薄白，脈弦，痹證，太陽未罷，邪入少陽。治則：發散太陽，和解少陽 處方；柴胡24克半夏9克黨參15桂枝8克白芍9生姜9克甘草9克白術18克澤瀉45克，服三劑。

6月27日複診；服藥後出汗較多。于服頭劑後二小時許右半身發麻和頭暈等大為好轉，但仍口幹，脈弦。處方：在初診方中加麥冬30克五味子9克浮小麥30克三劑，症狀消失。《經方驗》

劉某，女，27歲，售貨員，1983年4月14日初診。全身肌肉關節疼痛已二十餘天。因産後五、六天，病房内大搞衛生，門窗大開，身着甚單，為冷風所吹，當晚又用濕毛巾擦身，當夜全身肌肉關節均痛，指（趾）關節痛，頭痛。現各關節腫脹，兩臂不能擡舉，不能抱小孩喂奶，兩腿勉強能立，但步履困難，血沉第一小時末60毫米，類風濕因子陽性，口苦咽幹，頭痛頭暈，目眩，惡寒，惡心，納呆。舌苔白，脈弦。印象；類風濕性關節炎。辯證：産後血虛，太少兩感。治則：發散表邪，和解少陽。

處方：柴胡24克黃芩9克半夏9克黨參15克生姜9克甘草9克大棗8個桂枝9克白芍15克川芎9克服三劑。4月18日複診：全身肌肉和關節疼痛明顯減輕，上下樓梯已自如，左臂活動自如，右臂仍不能高舉。又繼服原方十五劑，關節腫消痛止，血沉正常

《金匮要略·婦人産後病》日：“指婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯。”此案緻病原因，與經文相同，療效亦佳。《經方驗》

論；本案典刑的産後傷寒。産後亡陰，則陽逆上蒸，汗出而竅開。皮毛竅開，則一被冷風吹，即病傷寒。注意，一被冷風吹，不是傷風，而是傷寒。皮毛為經陽，經陽傷寒，而寒性收縮，所以全身肌肉關節疼痛。柴胡湯解傳經之少陽，桂枝湯外太陽之傷寒。

産後本身有陰陽之偏，陰陽不和，陽蒸汗洩而竅開。所以一吹冷風，即病傷寒。本有陰陽之偏，此太陽傷寒，不必三日傳經，也會太陽與少陽合病。桂枝解太陽，柴胡解少陽，和陰陽。

《金匮》卷二十一，産後附方提綱；治附人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩，頭痛者，與小柴胡湯，頭不痛，但煩者，三物黃芩湯主之。本案即是産後自發露得風的典型醫案，典型的傷寒。此風者，作傷寒理解。

于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側肩背疼痛酸脹，左臂不能擡舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走，服西藥“強痛定”可暫止痛片刻，旋即痛又發作，查心電圖無異常，某醫院診為“肩周炎”，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發滿，口苦，時歎息，納谷不香，有時汗出，背部發緊，二便尚調。視舌質淡，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經之氣郁滞不通，不通則痛也。治當并去太少兩經之邪，和少陽，調營衛。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克，片姜黃12克。

服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。續服3劑，諸症霍然而痊。[《劉渡舟臨證驗案精選》1996：143~144]

按語：劉老認為，治療肩背痛當抓住太陽、少陽、督脈三經。肩部為少陽經，肩痛多用小柴胡湯和解；背部為太陽經，背痛可用桂枝湯治療。久痛入絡者，其血必結，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。案中所用之方為小柴胡湯與桂枝湯合方，叫做“柴胡桂枝湯”，以小柴胡湯和解少陽經中之邪，以桂枝湯解肌調和營衛，以解太陽經中之邪。

臨床上，劉老常用柴胡桂枝湯治療以下幾種疾病，療效較佳：

（1）慢性肝炎、早期肝硬化：證見肝脾腫大，腹脹，脅痛如刺，面色黎黑，舌質紫暗，邊有瘀斑，脈來沉弦。化驗檢查見A/G倒置，TTT增高等。常用本方去人參、大棗，加鼈甲，牡蛎、土元、茜草、紅花等軟堅化瘀之品，堅持服藥一兩月，每收良效。

（2）肝氣竄證：患者自覺有一股氣在周身竄動，或上或下，或左或右，或前或後。凡氣竄之處，每有疼痛和發脹之感。若以手拍打痛處，還可見嗳氣、打嗝，其後症狀緩解。本證以老年婦女較多見。

（3）風痹挾有肝氣郁證：風濕性關節炎肢節煩痛的同時，兼見胸脅苦滿，或脅背作痛者，而有很好的療效。

論：本案若不傳經少陽，就是太陽桂枝證。觀胡希恕桂枝湯醫案則知。

患者，女，62歲。患者四肢疼痛酸脹多年，遇到天氣變化或勞累加重，時發時愈，飲食二便尚可。最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以緻心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。處以柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，黃芩10g，黨參15g，半夏10g，生姜10g，大棗10g，黃柏10g，蒼術10g，蜈蚣1條，全蠍10g。服上方後7劑後，患者臀部及小腿脹痛顯著好轉，全身酸痛也有改善，頸部不适，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加葛根50g，黃芪30g。服上方後1周，感頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉，僅臀部留有酸脹感，脈舌同前，仍然用首診方加木瓜30g，懷牛膝15g，薏苡仁30g，黃芪30g，當歸10g。服7劑後，患者臀部的酸脹感也消失，一如常人。《經方治痹》

春節前的門診患者依然很多。複診的Z老漢剛坐下就說：'好多了，好多了！能睡着覺了！”他來自宿遷，患右脅肋部帶狀疱疹後遺神經痛，痛勢甚劇如電擊，每夜痛醒七八次，病已經5年多。月初來診時，面色憔悴，一臉痛楚。1周後來複診，已經眉開眼笑，一夜僅醒一二次，而且疼痛程度大大減輕。春節前趕來多配點藥。

我給他的方是柴胡桂枝湯與大黃附子湯：柴胡20g，黃芩15g，姜半夏15g，黨參10g，生甘草5g，桂枝15g，白芍20g，幹姜20g，紅棗20g。此方早午服用。另：生大黃10g，制附片20g，北細辛10g，附子先煎40分鐘後入大黃、細辛，開蓋煎煮，臨睡前頓服。

柴胡桂枝湯在《傷寒論》中是一首治療發熱性疾病的方，但在《金匮要略》中則變為止痛方，被用來治療“心腹卒中痛”。所謂心腹，包括上腹部、胸脅部等；所謂卒中痛，提示疼痛為突發性，如電擊、針刺，臨床上許多神經痛常常可以用柴胡桂枝湯治療。Z老漢帶狀疱疹後遺的神經痛，就比較适合此方。

大黃附子湯是止痛方。《金匮要略》記載：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”所謂脅下，指腋下至腰部；所謂偏痛，不是全腹部，疼痛或在左，或在右，比較固定。

Z老漢的神經痛，與大黃附子湯證相符。

将兩方分别煎煮、分别服用，基于以下兩點的考慮：其一，患者夜裡疼痛劇烈，大黃附子湯止痛力強，故睡前服用；其二，柴胡桂枝湯不僅止痛，也是傳統的調和表裡方，适用于有神經症狀的免疫系統疾病，其人多見全身狀況較差、情緒低落、食欲不振等。患者病已5年，不能圖速效，可以柴胡桂枝湯緩圖。那麼，兩方為何不共煎同服？因為《傷寒論》《金匮要略》中沒有柴胡與附子細辛同用的例子。經方的應用，應當尊重前人用藥經驗，亦步亦趨、小心謹慎為好。2018-02-17《黃煌經方醫話》