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餘秋平教授少陰病篇串講(一)


導讀呼衰、心衰、腎功能不全等急危重症,多見于現代臨床ICU中,相比西醫對症治療,仲景少陰病診療效果卓著,本文餘秋平教授串講《傷寒論》少陰病篇,經驗豐富,見解獨到,裨益臨床深深,值得學習精研!後續将連載餘師少陰病預後及方證講解篇,敬請期待!

餘老師介紹自己學習經典的方法:

我研究傷寒三十多年,我研究傷寒可能和各位大家思路不一樣,我早年是受嶽美中老師的影響,就是讀原文,咬文嚼字,反複臨摹,反複臨床。所以我一般不太看市面的書,我一輩子隻研究傷寒金匮,看原著看原文,不看注解,是這樣走的路,可能理解有自己的特點,可能不一定完全正确,大家在過程中如果覺得有什麼可以探讨的不要緊,隻要有利中醫師的發展,有利我們繼承好中醫,都是好的東西。

不要怕提問,也不要怕為難老師,你為難了老師,為難了我,說明我這個理解有偏,說明我們有要進一步深挖的東西。

深入理解少陰病篇的重要性:

我為什麼講少陰病?因為我發現大家似乎對很多少陰病深層的東西理解不深透。我在ICU會診,包括在外面會診的一些疑難重病,有呼衰、心衰、腎功能不全等,效果很好。但如果沒掌握好少陰病,本來應該是能治得好的,結果用錯了,可能就是一條人命,這是我們對少陰病并沒有認識到位,所以造成我們治療上有些誤會。

你想這個重病如果發生在自己父母身上、自己孩子身上,你自己親人身上,這篇的意義就非常重大,一個錯誤都犯不得,錯了之後就是一條人命,對了一條人命就救回來了。即使是ICU的病人也不是特别難治,隻要我們藥的質量好,西醫的幹擾不是那麼多,ICU的病人效果也是很好的。

我覺得大家對少陰病的理解還是有需要繼續深挖的地方,我想通過對少陰病重新的認識,講一講,看看我們怎麼咬文嚼字去理解仲景,怎麼跟仲景心領神會地去溝通,理解到位了才能真正地用起來。我的東西不一定十分正确,也有待完善。好,我們下面開始講。

一、少陰病提綱證及辨證要點:

少陰病提綱證:

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。(281)

這是講少陰病的一個整體感覺。少陰病有什麼特點?

第一是“脈微細”

不是所有少陰病病人都是脈微細,而是說病的本質是脈微細。脈微就是弱、沒勁兒,是陽氣虛的表現;細,就是陰血不足的表現,是全身陰陽氣血都虧虛的狀況。

第二個,精神狀态“但欲寐”

病人得了病之後精神萎靡不振,老想睡覺,但有的病人還有陽浮的情況,雖然精神萎靡不振,老想睡覺,但想睡睡不着,比如幹姜附子湯證就有這個特點。

【病例解析】

以前一個女病人,以便秘住院的。我們兩個副主任醫師會診,看到便秘,用大承氣湯治療,病人服完後覺得效果非常好,大便痛快,但是剛瀉完以後,又變便秘,大便更難下去。

她有精神萎靡不振,還老煩躁、失眠,舌紅苔黃,似乎有熱象,但脈微細,服藥後脈變得浮弦勁有力,另外還有循衣摸床——她老摸被子邊邊角角。

這就是用了清火藥、苦寒攻下藥反而傷了全身的陽氣,脈浮勁有力,舌紅,煩躁,不得寐,完全是陽浮的情況。脈弦勁有力,其實是一種亡陽的現象,是一種危險的現象,所以我當時用的是茯苓四逆湯加龍骨牡蛎,吃了之後,很快由煩躁的狀态轉成困倦的狀态,睡覺變的挺好,這大便也變的很好解。

這就是要掌握少陰病的整體特征,一個是全身呈現虛表的狀态,精神出現一個萎靡不振的狀态,少數人還出現煩躁;再一個,脈是微細脈,沉弱無力脈,但我們要注意,很多時候病人脈反而是浮弦大有力的;這種病人還有一個特點,他們面色偏黑偏暗的占多數,但是少數人也有面紅如妝,那是陽浮的情況。

少陰病主要特點是全身的陰陽兩虛,以心腎陽氣虛為特點,精神不振,脈沒勁兒。跟我們後世說的腎虧和房勞要區别,虛勞的腎虛隻是腎的精氣不足,腎的陰陽不足,并沒有到全身的虛衰、精神萎靡的狀态。

少陰病主要是心腎的陽氣不足,心主全身的陽氣,腎是元陽的根本。但是不可能把少陰病所有的類型特點全包括進去,仲景隻是說一個大概的、整體的一個感覺,沒辦法說太細,這是主要特點。

少陰病辨證要點:

少陰病,欲吐不吐,心法,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。(282)

少陰病心煩,欲吐不吐、自利口渴

少陰病起病之後,有心煩,欲吐不吐,這說明一個是全身陽氣虛衰、精神萎靡不振,另外通過心煩,欲吐不吐(可以看到),有陽浮的現象,陽氣不潛。“五六日,自利而渴者,屬少陰”,自利,是自己下利,不是說其它的原因,急性下利,下利清谷;另外還有一個口渴,在這個病的過程中自己出現下利口渴的情況,屬少陰。

為什麼少陰病會口渴呢?

因為全身陽氣虛衰,下利一方面津液丢失,更重要的是陽氣虛衰,不能把喝進去的水變成津液,蒸騰氣化到口腔,像燒水一樣,隻有底下柴火旺,水變成蒸氣,上去蒸饅頭才蒸的熟,如果水隻是咕噜咕噜,氣沒有上去,它止不了渴。

我們喝進去的水要解渴,必須要陽氣充足,通過蒸騰氣化,能把水變成津氣到達了口腔才會解渴,到不了口腔,不能化成津和氣就不能止渴。

“自利而渴屬少陰”,那為何“自利不渴屬太陰”呢?太陰脾胃跟舌本相連,太陰病陽氣虧損程度不大,陽氣還夠,喝水很快就變成津氣。但是少陰病是全身陽氣尤其是下焦陽氣虛,一定要足夠的陽氣才能蒸的上去,所以有自利而渴。“虛故飲水自救”,仲景怎麼解釋這個口渴呢,因為虛故,為什麼虛呢,因為少陰的陽氣太虛,飲水想止渴,但止不了,因為陽氣不夠,不能把冷水變成蒸氣。

“小便色白”證少陰為真寒假熱

再另外一個辨證要點,“小便色白”,小便是清利的,顔色是清的,這點也是很重要的辯證要點。為什麼這樣講,因為它上面講了“心煩”,又講了“欲吐不吐”,這就是虛陽虛火,這種病還有一個特點,經常有失眠、煩躁,或者舌質是偏紅的,甚至舌苔黃,有些熱象,但是一看小便是清白的,那可以證明前面上面的火,完全是假的。 “小便白者,以下焦虛有寒,不能制水”這是下焦陽氣虛,不能固攝,不能氣化,沒有蒸騰上去,直接流下去了。

所以這條是對提綱證的進一步補充:少陰病不僅是但欲寐,還可以見煩躁,也可以見虛火陽浮在上的特點,但是同時一定有下寒的特點,小便色白,這告訴你下寒的特點,口渴自利,這是下焦陽氣虛,水蒸騰不上去,變成不了氣化,也是下焦陽氣虛的比較重,從這裡這告訴你這點。

前列腺肥大,從少陰證溫陽療效好

我臨床還有體會,少陰病的病人,不一定小便色白,有的病人是小便不利,小便黃、渾濁、無勁、陰囊潮濕,舌根部苔黃厚膩,似乎有濕熱的情況,很多有前列腺炎的病人,還有些心衰的病人有這個特點。

你看老年前列腺肥大的病人滴滴答答沒勁兒,用些溫腎陽的藥,一吃小便嘩嘩地流,原來小便黃、渾濁、氣味大,一吃這個藥小便變的特别有勁兒,而且特别清亮,舌根部苔也退下去了。

所以這也是下焦陽氣虛,氣化不了的原因,不能見小便不利,前列腺肥大(特别老年人)、陰囊潮濕、前列腺炎的病人,苔黃膩、小便黃、小便不利、腳氣,就一定認為是濕熱,按濕熱治效果不好。

但有人說按濕熱治有點效果,為什麼?

裡面有些溫陽的藥,再加祛濕的藥,有效果但是沒顯效,祛濕藥傷了下焦陽氣,部分抵消了溫陽的作用。所以在很多老年性陰道炎、前列腺炎的病人,我們老想清濕熱,濕熱沒去,水停在下焦,下焦的陽氣肯定不足,哪個地方低窪,水往哪個地方流,哪個地方陽氣虛才往那裡走,所以這些慢性疾病的下焦病變,很多是下焦陽氣虛,要用溫陽藥,效果非常好。比如一些婦科炎症的病我治的挺好,以附子湯為主加一兩味,當歸赤小豆直接搗散配合用,治療慢性前列腺炎、慢性婦科炎症。

所以我們一定要學會去活用,曆代大醫家無一不是仲景的徒弟,建議大家今後看書隻看傷寒金匮,不看教材,我們中醫内科學、中醫各科學都不看,看了當不了好大夫。

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而複吐利。(283)

這個病人并不是脈微細,它是脈陰陽俱緊。

陰陽有多種意思

我理解是左右手,左手脈為陰,反映血分病變,右手脈為陽,反映陽氣的病變。我是這樣理解的,一直也是這樣指導臨床的。

第二個就是浮取為陽,重取為陰,寸為陽,尺為陰,這個大家都知道。現在好多少陰病的病人并不是脈微細,摸上去浮弦勁,特别有勁,左右手都特别有勁,這種病人是少陰病陰寒内盛、虛陽上浮,是一種陽浮的現象。

為什麼脈陰陽俱緊,發汗就死?

這種病人最怕汗出,一汗出就亡陽,所以這種病人千萬不能用發汗的方法,不能說脈陰陽俱緊有在表,要找一找、求一求,病人有沒有腎陽虛衰的特點,如果有但欲寐,有臉色晦暗,這個陰陽俱緊的脈千萬不能發汗,這個人已經到了陽氣虛衰,一發汗,陽氣就要外越。脈已經特别弦勁有力的時候,有出汗都很危險,再用發汗藥就可能出人命。少陽病148條說“少陰病不得有汗”,這種病陽氣本來就很虛,你再一汗出,一點浮陽出去馬上就要死人。

ICU的病人絕大多數都是少陰病,多半是少陰病兼雜其它的情況,一把脈感覺病人是實證,你怎麼知道實證,他的脈陰陽俱緊,左右手脈還特别浮勁有力,這時候即使有表也不能發汗,一發汗就死人。仲景說的,“脈陰陽俱緊,反汗出者,此亡陽也”。

少陰咽痛,為陽浮虛火上升

這個病“屬少陰,此法當咽痛”,這個咽痛也是虛火上升的情況,就是戴陽、陽浮的情況,而“複吐利”這是它真正脾腎陽氣大虛的表現,這是真東西,是它真的本質的東西。

所以前面脈陰陽俱緊,跟它同時兼見,要特别小心,上面有些陽浮有火的情況,咽喉腫痛的情況千萬(别按實證實火治療)。

所以仲景整個傷寒論裡隻有四條講舌,其它都不講舌,舌特别容易出現假象。

舌象易出假象,虛火實火要分清

我曾經在廣安門中醫院,有個特别有名的老專家,看咳喘,病人挺多,他有個病人很奇怪,吃清火藥,大便稀溏,但是舌紅黃,幹燥口渴,幹得很厲害。這個病人看了很久,說這個藥越吃越拉肚子,但是老專家說你看你舌這麼紅,還幹燥還口渴舌紅绛有火的現象,咽喉紅腫明顯,這是明顯陽浮咽痛,而不是(實火),這個病也是脈浮弦勁有力,病人個下利、面色萎黃、精神不振,是真正的體質,是脾腎陽氣虛的真東西,前面咽痛,舌紅苔黃燥,咽喉疼痛紅腫,這都是虛火上升,千萬不能當實火治。

後來我用大量的附子之後脈就下來了,吃了附子反而口幹燥舌紅變得和濕潤了,為什麼,陰寒重的時候除了下寒的表現,還有虛火上升的特點,這個脈陰陽俱緊是陽氣外浮的現象,裡面陰寒太重,陽氣外浮。

高血壓的病人很多就是這樣,面色通紅、失眠、焦躁、煩躁不安,你這時候滋陰藥是不行的,是裡面陰太重了、陽浮的現象,你直接溫陽,溫陽後脈變軟了,人還好睡覺,這種病千萬不能當表證治療,更不能當有火治。

二、少陰病治療禁忌

少陰病,脈細沉數,病為在裡,不可發汗。(285)

這一條很重要,凡是脈沉,都不可随便用發汗的方法,一般沉都在裡,不在裡實就是裡虛。少陰病,這種精神萎靡不振的人,這種但欲寐的人,這種虛表的人,如果出現脈沉數,是不能發汗的。

“脈細沉數”,是寒化證還是熱化證?

單純從文字看不出來。因為我們臨床發現很多寒化證,也是脈細沉數無力,越細越無力就越數,這是要虛脫的表現,陽氣虛也有脈數,并且沉而無力。

但如果是脈沉細數還有勁,那可能是少陰的陰虛有熱的情況,那更不能發汗。所以我們在臨床上看病,如果發現病人脈數,數到促的感覺,甚至超過100次、120次,這種情況隻能從虛證治,不能從實證治。

數得太快了,都是兼虛在裡面,不管陽病還是陰病。陽明病篇特别講了,陽明病脈滑數,用小承氣湯,不能用大承氣湯,即使大承氣湯症狀特别全,如果脈滑數,仲景也不敢用。為什麼?數就已經露出了虛相,原文用小承氣湯試吃一劑,看能不能轉氣,轉氣再治。

脈數要警惕,裡面已經露虛了,不是開玩笑的。我們臨床看病,脈數,越數就越虛,越數就越危險,千萬不能亂治,你隻能補,不能瀉啊!更不能去發汗,因為病不在表啊,是正氣浮在表,病完全在裡,根本不能發汗!這裡強調一個脈數,二個脈沉在裡,都沒有發汗的道理。

少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,複不可下之。(286)

這種少陰病的外觀、精神面貌的人,“脈微”,已經出現摸不到脈,微弱無力的脈,是不能用發汗的方法,為什麼呢?本身已經亡陽,再一發汗,這不是促他死嗎?這絕對發不了汗。

“陽已虛,尺脈澀弱”,如果是尺脈在澀弱的時候,那更不能發汗。“尺脈澀弱”,仲景想說什麼?如果右尺脈澀弱,多是腎陽氣虛衰,左尺脈澀弱,多半是有肝腎的精血不足,陰血不足。下法易傷脾陽,腎陽虛了,脾陽肯定不足,再下則傷精血,所以陰陽俱虛,死得更快。

脈微、尺脈弱澀,這兩條有什麼意義?

我們到ICU會診的時候,好多病人呼衰、心衰,雖然感染,咳喘、吐黃痰,但是這個病人如果脈沉細數,精神看着萎靡不振,面色晦暗,心衰呼衰,可能是少陰病的體質,這種情況不敢随便用發汗的藥,麻杏石甘湯、越婢湯,清火、解表藥要慎重。

再就是脈微,這種ICU的病人你看到他脈本身很無力的時候,不僅不能發汗,也不能用瀉下的辦法。我們要注意仲景隻用一句“少陰病”就代替這種危重的病人,你見到這種脈,要高度警惕,隻能補,不能瀉。發汗的方法,瀉下的方法都是非常非常危險的事情。

【名家簡介】

餘秋平,主任醫師,中國中醫科學院中醫學博士後,南京中醫藥大學心内科博士,南京中醫藥大學傷寒專業碩士。餘教授潛心研究中醫經典近30年,對《傷寒論》、《金匮要略》、《溫病條辨》和《脾胃論》等均有深入研究。對脈診及中醫望診具有豐富經驗,在臨床上擅長運用經方治療疑難大病及危急重症,例如心血管疾病、糖尿病、婦科疾病等,對諸多疾病的診治有獨到的經驗。

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