凡是白天加重，晚上平靜的，都可以考慮幹姜附子湯
導讀：婁紹昆老師這次又被野性思維的夏成錫打敗了，一個頑固性偏頭痛，就因為“晝日煩躁不得眠，夜而安靜”，直接投了幹姜附子湯，服藥一月治愈。婁老師後又以此為辨證要點，治愈了一個哮喘，一個荨麻疹。婁老師囑咐，三陰證是應用幹姜附子湯的前提。（編輯/王超）
夏成錫的故事5
作者/婁紹昆
一個從安徽來溫州打工的40多歲農民，住在夏成錫家的附近。他患右側偏頭痛已經10多年了，自己也不當一回事，痛了就吃止痛藥，不痛了就繼續去上班，後經夏成錫介紹來我診所診治。
患者姓李，體形消瘦，神志迷糊，行動遲鈍，面色暗黃，神經質樣，典型的小柴胡湯證體質。經西醫TCD檢查确診為血管神經性頭痛，主要有椎一基底動脈供血不足、兩側血流不對稱、局部性的動脈硬化等病理改變。診斷很清楚，但多種療法均不見好轉。
他得病之初，是1個月發作1次，現在是每周多次發作。發作時有頭暈、煩躁，發作過後一切如常，患者已經習以為常了。血壓低，手涼不溫。脈弦緊，舌淡紅，苔薄白。腹診發現，腹肌薄而緊張。大小便正常，食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖。患者回去以後就泥牛入海，一點消息也沒有。開始我還惦記着患者的病情後來也就忘掉了。
3個月以後的一個夜晚，大概9點鐘，我接到了夏成錫的一個電話。他不無得意地告訴我李姓患者的一些情況。
他說，患者服用四逆散加味後沒有什麼變化，發作次數、延續時間及程度都沒有改善，因此就原方繼續再服7帖。服後還是沒有動靜，患者就自行停止了治療。夏成錫知道後就毛遂自薦為其診治。
當他詢問病情時，發現了一個沒有引起所有醫生注意的特異性症狀，就是近年來偏頭痛發作的時間都在白天，夜間相對比較平靜。他想到了幹姜附子湯條文中的“晝日煩躁不得眠，夜而安靜”這句話，于是就投幹姜附子湯7帖。方藥為幹姜5g，附片10g。
用這個方的時候，我們一般都會想到是三陰病的虛證，患者精神差，脈微細，而根本不會把“晝日煩躁不得眠，夜而安靜”這句話拿出來當作一個獨立的病證去考慮。夏成錫卻認為，白天發作，晚上不發作，就可以用幹姜附子湯。這是他對條文的理解，我們不大可能有這種直接的、野性的思維。
患者服藥後，偏頭痛在發作時比任何一次都要劇烈，由于事先夏成錫已經有過吩咐，交代過患者如果症狀加劇不要恐慌，反而有利于疾病的治愈。因此患者繼續服藥不停，1周後狀态有所好轉。于是原方連續服用1個月，偏頭痛漸漸得以控制，隻有偶爾發作幾次持續時間也不長，于是停藥觀察。停藥期間，偏頭痛沒有發作。停藥近2個月了，患者偏頭痛尚未複發，夏成錫忍不住地興奮，于是就打電話給我。
聽了夏成錫的這個電話，我受到極大的震動與沖擊。我一下子轉不過彎來，語無倫次地發問：“阿錫，你為什麼會把《傷寒論》條文的内容直接用于患者身上呢？”
對于我的無理責問，夏成錫感到迷惑，他不高興地反問：“把《傷寒論》條文的内容直接用到患者身上不行嗎？”
我無言以對，感到尴尬不已。轉口說：“你是對的，但是一般中醫師治療偏頭痛是禁忌使用附子、幹姜等藥物的。你這不合常理啊！當時有沒有考慮到這一點？”
夏成錫的回答更使我哭笑不得：“你不是一再強調，方證辨證時不要考慮病機、病因、藥性、藥理嗎？”
那個夜晚我輾轉難眠，看來自己的内心對于随證治之的方證辨證的概念掌握得并不是那樣地牢不可破啊！
其實《傷寒論》中的條文明明白白，可我為什麼就不會直截了當地去理解呢？一定要放在少陰病的基礎之上呢？說一句老實話，幾十年來我反反複複地讀過、背過、教過這條條文，但是從沒有像夏成錫那樣去運用過，一次也沒有！
再說我開始辨證也有問題。患者低血壓，消瘦迷糊，面色暗黃，手涼不溫，腹肌薄而緊張，應該具有太陰病四逆輩證的傾向，然而我根據患者為中年勞動者，腹肌緊張，認為情況不會太差，于是錯誤地判斷為少陽病的四逆散證。夏成錫給他治好之後，我再反思，才發現他這個判斷，于道理、于條文都對。
夏成錫在電話快結束時的詢問，更使我羞愧難言。他有理不饒人地說：“婁老師，請你告訴我，我對于'晝日煩躁不得眠，夜而安靜’這句話的理解與運用有沒有道理？有沒有不夠的地方？”
我非常震驚，也非常羞愧。等我緩過氣來以後，我對電話那-頭的夏成錫說：“聽了你的治療病案我非常高興，你的理解非常準确。
你的判斷非常直觀。對于這一條條文的理解，你比我到位。但是你還要注意條文中的'不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者'，這一段，這也是不可忽略的。它是表示病證處于三陰病階段，或患者體能衰弱，這個判斷是使用幹姜附子湯的前提條件。”
後來，我運用夏成錫的方法，治療過“晝日發作，夜而安靜”的幹姜附子湯證多例，比較有效的有2例。
一例是個12歲的女孩，哮喘經常發作，瘦長虛弱，臉色蒼白，發作都在晝日，夜間很少咳喘，投藥1周有效，繼續治療2周而治愈。
一例是個30歲的男青年，患慢性荨麻疹10年，發作頻繁，差不多每日發作1~2次，每次發作都伴有惡風、煩躁和頭痛。體質一般，大便稍結。發作都在晝日，夜間沒有發作的記錄，投藥半月未見效果，繼續治療1個月後有明顯減輕，發作時的頭痛程度減輕，伴随的症狀也減輕，後來失去聯系，所以不能得知遠期效果。
但是這個病例的三陰證的基礎、體能很差和腹肌很差都不明确，所以效果有是有一點，但遠期效果不一定好。
所以我就更加覺得，用這個方，患者一定要有三陰證的基礎。
三陰證基本脈症是少陰證的提綱，“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。脈微細是指心血管系統功能低下，但欲寐是精神狀态不佳，整個人感覺疲勞，想睡，但是又沒有真正睡着。
想不到，6年以後，這個病案還有了一個後續的故事。2015年4月，《中醫人生》繁體版在台灣漫遊者出版社出版，出版以後我去了一趟台北。利用這個機會，我到了好多書店與圖書館去尋找漢方醫學方面的資料。
有一天下大雨，我在台北圖書館裡翻閱日本漢方醫學文獻。在千葉古方派醫生的資料中，看到了和田正系的《漢方治療提要》《草堂茶話》、藤平健的《中醫臨床新效全集》《漢方處方類方鑒别便覽》《漢方選用醫典》、小倉重成的《自然治愈力的力量》《漢方概論》(與藤平健合作)、伊藤清夫的《食養與漢方》、西澤有幸的《臨床東洋醫學概論》《東洋醫學的導引》、山田光胤的《漢方處方應用的實際》以及寺澤捷年的《漢方開眼》《和漢診療學》等。
平時渴望已久的書籍，一下子出現在眼前，真是大開眼界，一飽眼福啊！後來在翻閱秋葉哲生的《奧田謙藏研究·增補版》時，知道了奧田謙藏是千葉古方派的創始人，以上那些作者除西澤有幸以外，基本上都是他的學生。西澤有幸是柳谷素靈與矢數格的學生。
讀着讀着，偶然看到了一篇研究有關《傷寒論梗概》的文章，其中提到奧田謙藏使用幹姜附子湯臨床心得的一段文字，讓我眼前一亮，文章大意是“各種各樣的疾病在體力減退的狀态下，白天出現異常的狀态，夜間變得輕松的話，就有适應這個(幹姜附子)湯的可能性，這事值得我們再深入地研究下去”。
想不到奧田謙藏對于幹姜附子湯的臨床應用經驗和夏成錫所治的病例不謀而合，真是不勝驚喜啊！這也許正是黑格爾所說的“曆史的狡黠”吧！
這種穿越時空的“方證相對應”的實例既是事出意外，又是情理之中，這就是徐靈胎所謂的“方之治病有定”。
正像王甯元老師在其譯作《金匮要略研究》譯後小記中所說的：“在某種場合、某種情況下，隻有憑借《傷寒論》式思維才能夠最大限度地逼近疾病的本質。”
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