POP-Q分期系統的臨床應用體會及思考

作者：孫秀麗

作者單位：北京大學人民醫院婦産科，北京 100044

電子信箱：sunxiuli918@126.com

盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse，POP ）是中老年女性的常見疾病。可一種或幾種器官同時脫垂，主要包括陰道前後壁脫垂和子宮或穹窿脫垂，同時可伴有膀胱、直腸和小腸膨出。臨床上需要應用分期體系來評價器官脫垂的嚴重程度。在POP-Q評分系統用于臨床之前，國際上尚無通用的分度體系。我國以往常用的是1979年全國部分省市、自治區子宮脫垂及瘘防治科協協作組提出的分度标準，雖簡單易學，但較粗糙，不夠精準。而其他國家也都有自己習慣的分度标準。

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POP-Q量化分期概述

1990年Petros 提出盆底整體理論，刷新了對盆底疾病發病機制的認識。1992年之後Delancey相繼提出了陰道支持結構“三水平理論”及 “三腔室理論”，不同腔室和不同水平的脫垂之間相對獨立。前盆腔缺陷可以導緻膀胱及陰道前壁脫垂；中盆腔缺陷可導緻子宮及陰道穹窿脫垂；而後盆腔缺陷可導緻陰道後壁及直腸膨出。如陰道支持軸Level1缺陷可導緻子宮脫垂和陰道穹窿脫垂，而Level2、3缺陷常導緻陰道前壁和（或）後壁脫垂。至此，盆底疾病的理論基礎及診治飛速發展。但由于使用的臨床評估體系不一緻，導緻無法評判及橫向比較各個研究中心的臨床治療效果，也無法進行有效的學術交流，嚴重阻礙了學科的發展。因此臨床上急需一種新的普遍應用的分期标準。POP-Q量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantification system）應運而生。1993年，國際尿控協會、美國婦科泌尿協會及美國婦科手術醫師協會共同拟定了POP-Q分期草案，經過一年多的臨床應用後進行修訂，于1996年正式頒布并推廣應用。與以往的多種分度标準相比，POP-Q分期具有客觀、細緻、良好的可靠性和重複性等優點。POP-Q分期推出的前幾年并未得到廣泛的認可。至1999年，僅有13%的文獻應用POP-Q分期。經過近10年的時間，POP-Q分期才獲得了普遍的接受。2007年，82%的文獻已經采用POP-Q分期。至今，在大型國際會議上，幾乎所有的報告均采用POP-Q分期。

目前的情形是，如果一篇文章沒有采用POP-Q分期，那麼不論研究的病例數規模有多大、科研設計多麼合理、結果多麼完美，都很難被權威的雜志接收發表，鮮有機會在國際會議上進行交流。毫無疑問，POP-Q分期已成為國内外應用最廣泛的盆腔器官脫垂評價體系。

POP-Q分期系統應用20餘年來，對婦科泌尿學的發展及科研進步起到了積極的推進作用。但在臨床應用的過程中也暴露出一些不足之處。

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POP-Q評分與盆腔器官膨出的關系

POP-Q量化分期标準采用6個點、3條線來描述前、中、後盆腔脫垂的情況。Aa與Ba反映前盆腔脫垂的情況；C和D點反映中盆腔脫垂情況；Ap與Bp代表後盆腔情況。6個點以處女膜緣為界，平處女膜緣為0，在其上方為負值，下方為正值，單位為厘米（cm）。各點<-1 cm為ⅰ期，-1cm～+1="" cm為ⅱ期，="">+1 cm～

2.1 前盆腔脫垂判定 Aa點為陰道前壁正中距離處女膜緣3 cm的點，代表的是尿道的位置。無脫垂時位于處女膜緣上方3 cm處，記為-3 cm，脫垂最嚴重時為+3 cm。如果Aa點增大提示尿道下移，尿道高活動性，容易發生壓力性尿失禁。Ba點為Aa點與C點之間的脫垂最遠點，表示的是膀胱的位置。值得注意的是Ba點并非陰道前壁上的固定位置點，切記Ba點不應該小于Aa點，至少應相等，有些POP-Q評分一望而知是錯誤的（如：Aa：0，Ba：-2）。

另外，要關注Ba點與C點的關系，同為陰道前壁脫垂 Ⅲ期，可有兩種截然不同的情況。例如：Ba+4，C：-2，提示膀胱膨出嚴重，超出子宮或穹窿脫垂。但如Ba+4， C+6，雖也診斷陰道前壁脫垂Ⅲ期，但可能并非膀胱膨出，而是因為子宮或穹窿脫垂嚴重将前穹窿下拉引起。此兩種情況手術方式的抉擇不同，後者以中盆腔缺陷為主，如果中盆腔懸吊到位，Ba點随之歸位，可能不需要特殊修複陰道前壁。

2.2 中盆腔脫垂判定 C點為宮頸的最遠點，可以在宮頸前唇或後唇（因有些患者宮頸前後唇不對稱），如果子宮已經切除，則C點為穹窿最低點。D點是子宮骶骨韌帶宮頸附着處，如子宮切除則無D點。C點與D點間的距離為宮頸的長度。根據其與處女膜緣的距離，如果子宮無脫垂，C點應在-TVL～TVL-2。如完全脫垂，應為TVL-2。常見的中盆腔脫垂有兩種情況：（1）宮頸延長：如C點為+3，D點在-5，雖診斷為子宮脫垂Ⅲ期，但實際上為宮頸延長，子宮體位置基本正常。可進行曼氏手術。（2）真正的子宮脫垂，C點和D點均下移。可同時伴或不伴有膀胱或（及）直腸的膨出。

2.3 後盆腔脫垂判定 陰道後壁的兩點與前壁相呼應，Ap點為距離處女膜緣3 cm處陰道後壁正中的點，代表的是肛管與直腸的交接點，Bp點為Ap點與D點之間的最低點，反映直腸膨出的情況。POP最常見的部位是前盆腔缺陷，其次中盆腔缺陷，單純的後盆腔脫垂較少見。如果患者的前、中盆腔均無明顯異常，而後盆腔脫垂嚴重，例如C：-5，Bp：+3，此時應警惕高位小腸疝可能。筆者還曾遇到1例特殊的病例，前中盆腔位置正常，Bp：+4，手術分離陰道後壁時發現為闊韌帶肌瘤突出至陰道直腸之間導緻，切除肌瘤後行陰道後壁自體組織修補，術後解剖複位良好。

2.4 3條線 分别是TVL（陰道全長），Gh（生殖道裂孔長度）和Bp（會陰體長度）。雖然此3條線未參與分期，但也應關注。當Gh過大時，提示盆底生殖道裂孔面積大，盆底的缺陷增大，在腹壓增大的情況下，盆腔器官易從生殖道裂孔脫出，機制類似于外科疝，因此也有人将POP稱為盆底疝。所以在行盆底重建手術糾正POP時，也要重視第三水平的修複，适當縮小Gh，有助于降低複發率。

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POP-Q評分對臨床治療的指導及對療效的評價意義

手術是治療重度POP的主要手段。評價手術的療效主要包括兩個方面：解剖學複位和功能恢複。對于術後解剖學複位的評價，POP-Q評分與傳統的分期比較具有更大的優勢。通過手術前後POP-Q評分的比較，不僅可以看出手術是否糾正了脫垂，糾正的程度，同時如果有複發，也可看出複發的部位及程度，從而評價手術效果，指導臨床治療選擇。對多種手術方式進行橫向比較，有助于評價手術的成功率、複發率及功能恢複情況。

關于手術後複發的标準，以往定義為任何腔室位點≥Ⅱ期即為複發。意味着如果Aa或Ba位于處女膜緣上1 cm（≥-1）即可診斷複發。按照此标準診斷的複發率非常高。而患者可能自覺良好無任何症狀。且在臨床實踐中，行前盆腔網片植入術時，網片遠端固定點不能超過Aa點，如果患者術前Aa為0的話，術後可能仍為0，照上述标準已經夠診斷複發，但膀胱膨出及子宮脫垂已糾正，實際手術效果滿意。鑒于此，現在更多的學者推薦采用以處女膜緣為界來判定複發。如果任何位點超出處女膜緣，即≥0，同時有陰道腫物的症狀，可診斷為複發。

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POP-Q評分的缺陷

POP-Q評分系統是多個學會多位專家協商制定并經臨床驗證後推出，經過20餘年的臨床應用，與其他分度标準相比具有明顯的優勢。但其并非完美，有許多學者對其提出質疑。筆者在臨床應用中也發現POP-Q評分的一些缺陷。

4.1 複雜，難掌握，學習曲線長 盡管POP-Q評分已經獲得了較廣泛的認可，是目前應用最廣的一種評判POP程度的體系，但并非所有的中心均使用這種分期系統。

在我國，大型三甲醫院的盆底專業醫生大都已經很熟練使用POP-Q評分，但大部分中小型醫院仍使用傳統的分度标準，據報道我國一級、二級及三級醫院中使用POP-Q評分的比例分别為20.0%, 35.4%和77.8%。除了盆底專業的醫生以外，其他婦産科醫生絕大多數不能掌握POP-Q評分。與其他分期标準相比學習曲線長。POP-Q分期系統很難自學，需要由有經驗的教授親自講解教授，并且需要在臨床實踐中不斷應用鞏固。因其較複雜，大部分非盆底專業的醫生對于POP-Q分期不了解，很難明白Ba點+3是什麼意思，對于疾病的交流及會診等造成阻礙。因此臨床上需要一個更簡化易懂好掌握的分期标準。

4.2 對于旁缺陷的診斷不足 POP-Q評分注重前、中、後盆腔缺項的劃分，并對脫垂的程度量化到cm。這是較其他分度标準優越之處。但其沒有關注到陰道旁缺陷。陰道前壁的脫垂有三種類型：橫向缺陷、中央型缺陷及旁缺陷。中央型缺陷及旁缺陷臨床上較常見，但手術方式可能不同。從現有的POP-Q評分中我們無法得到關于前盆脫垂缺損類型的信息，實為遺憾之處。

4.3 POP-Q分期标準劃分不完全切合臨床 按照其标準，任何位點隻要略小于正常即超出0期，據此僅有24%的成年女性為POP-Q 0期。婦科醫生可能都有這樣的體會，以為經陰道分娩過的女性，前尿道段（Aa）大多會有不同程度的下移，為-3 cm者罕見，但患者并無不适症狀，臨床也不會幹預。因此POP-Q分期對于正常者的标準過于嚴格；對于頂端脫垂I期範圍過大：由于C點正常位置為-7左右，而＜-1均為I期，因此POP-Q系統對于頂端脫垂程度的分期過于寬松。

有時Ⅰ期的脫垂可能較II期脫垂更應積極處理，如：Aa，Ba和C點均為-2，診斷為陰道前壁脫垂Ⅰ期，子宮脫垂I期。另一例：Aa-1，Ba：-1，C：-5，診斷為前盆脫垂Ⅱ期，子宮脫垂Ⅰ期。前者雖為Ⅰ期但子宮脫垂明顯較後一例嚴重并可能有更多症狀；對于Ⅱ期的劃分是處女膜緣上下1 cm之内，不知當初制定者為何沒有以處女膜緣為界。脫垂器官如未達處女膜緣，患者往往沒有過多的不适症狀，而一旦超出處女膜緣，陰道腫物感及下墜感主訴明顯增多，按照POP-Q分期标準可能均為Ⅱ期。為了彌補這一缺陷，許多手術适應症中要加上這樣一句：有症狀的Ⅱ期脫垂可考慮手術治療。Ⅲ期的跨越度更大，從處女膜緣下1 cm至陰道全長脫出，而Ba點+5的陰道前壁脫垂Ⅲ期與Ba+6的Ⅳ期脫垂在臨床的處理上幾乎無不同。以上情況導緻根據分期制定治療方式時有時并不恰當。因此很多臨床醫生關注的是具體的分值而非分期。

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POP-Q分期應用中存在的問題

5.1 Aa點與Ba點是否可能單獨評價 按照POP-Q評分的定義，Ba應≥Aa點。如上所述，經産婦尿道下移者非常常見，因此如果Aa：0，Ba也至少為0。此時是否有膀胱膨出不得而知。

5.2 關于D點 D點是很多人心中的痛。甚至定義本身就自相矛盾。根據Bump 等的描述，D點是後穹窿或是宮骶韌帶在宮頸部位的附着點。而後穹窿與宮骶韌帶在宮頸部位的附着點本身就不是同一點。個人認為D點定義為宮骶韌帶在宮頸部位的附着點更合理，因此C點與D點的差才能表示宮頸的長度，于臨床更有意義。但測量起來有一定難度。術前靠手檢難以明确宮骶韌帶附着點。

5.3 TVL-2，為什麼？ 關于IV期脫垂的定義為≥TVL-2，為何不是TVL，-2？原因各說紛纭，鮮有定論。

5.4 陰道軸向 陰道的軸向與陰道功能相關，對于手術效果的評價有意義。但POP-Q分期并未涵蓋陰道軸向。

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展望

POP-Q分期系統應用20年來，對婦科泌尿學的發展及科研進步起到了積極的推進作用。但在臨床應用的過程中也暴露出一些不足之處，因此國内外業内專家也在積極呼籲推出POP-Q 2.0，進行改進，使其更簡化、易懂、精确并切合臨床實際。相信POP-Q2.0終将面世，我們拭目以待。（參考文獻略）