經絡辨證系列之二：手少陰與手太陽經辨證

提要：經絡辨證隻是病位的空間定位，除了髒腑定位外，就其本身來說尚不完善，必須結合八綱辨證、髒腑辨證、病因辨證等以明确病性、病機，隻有熟練地綜合運用各種辨證方法，才能做到準确把握病機。

一、手少陰心經與手太陽小腸經概論

（一）手少陰心經循行路線（圖10-1）

手少陰心經：從心中開始，出來屬于心髒與它髒相連的系帶，下過膈肌，絡小腸。

它的支脈：從心髒的系帶部向上挾咽喉，而與眼球内連于腦的系帶相聯系。

它的直行脈從心系（即心與它髒想聯系的系帶）上行至肺，向下出于腋下（極泉），沿上臂内側後緣，走手太陰、手厥陰經之後（青靈），下向肘内（少海），沿前臂内側後緣（靈道、通裡、陰郄、神門），到掌後豌豆骨部進入掌内後邊（少府），沿小指的桡側出于末端（少沖），接手太陽小腸經。

2.手少陰心經主病

（1）手少陰心經病候

本經有了異常變動就表現為下列的病症：咽喉幹燥，心口痛，口渴欲飲；還可發為前臂部的氣血阻逆，如厥冷，麻木、酸痛等症。

本經所屬腧穴能主治有關“心”方面所發生的病症：眼睛發黃，胸脅疼痛，上臂、前臂内側後邊痛或厥冷，手掌心熱痛。

（2）手少陰絡脈病候

實證，見胸膈部支撐脹滿；虛證，不能說話。

（3）手少陰經筋病候

可見胸内拘急，心下有積塊堅伏（名為伏梁）；上肢經筋有病，則肘部拘急屈伸不利；本經筋循行部位支撐不适，掣引轉筋和疼痛。

1.手太陽小腸經循行路線（圖10-2）

手太陽小腸經：從小指外側末端開始（少澤），沿手掌尺側（前谷、後溪），上向腕部（腕骨、陽谷），出尺骨小頭部（養老），直上沿尺骨下邊（支正），出于肘内側當肱骨内上髁和尺骨鷹嘴之間（小海），向上沿上臂外後側，出肩關節部（肩貞、臑俞），繞肩胛（天宗、秉風、曲垣），交會肩上（肩外俞、肩中俞；會附分、大杼、大椎），進入缺盆（鎖骨上窩），絡于心，沿食管，通過膈肌，到胃（會上脘、中脘），屬于小腸。

它的支脈：從鎖骨上行沿頸旁（天窗、天容），上向面頰（顴髎），到外眼角（會瞳子髎），彎向後（會禾髎），進入耳中（聽宮）。

它的又一支脈：從面頰部分出，上向顴骨，靠鼻旁到内眼角（會睛明），接足太陽膀胱經。

此外，小腸與足陽明胃經的下巨虛脈氣相通。

2.手太陽小腸經主病

（1）手太陽小腸經病候

本經有了異常變動就表現為下列病症：咽喉痛，颔下腫不能回顧，肩部痛得像牽引，上臂痛得像折斷。

本經所屬腧穴能主治有關“液”方面所發生的病症：耳聾，眼睛昏黃，面頰腫，頸部、颔下、肩胛、上臂、前臂的外側後邊痛。

（2）手太陽絡脈病候

實證：關節弛緩，肘部痿廢不用；

虛證：皮膚贅生小疣。

（3）手太陽經筋病候

可見手小指支撐不适，肘内銳骨後緣疼痛，沿臂的内側，上至腋下，及腋下後側等處均痛，繞肩胛牽引頸部作痛，并感到耳中鳴響且痛，疼痛牽引颔部，眼睛閉合一會才能看清物景，頸筋拘急，可發生筋痿、頸腫等症。

手少陰心經的正經循行“上挾咽”“下絡小腸”，經别“系舌本，屬目系”，心的功能是主神志，在液為汗。因此在病例表現上可以見到眼、口腔、舌質的病症，下可以見到小便的改變，同時，還能見到種種汗證，在治療上，對于一些實證每多采取利小便以祛邪的方法。下面我們來看幾個病例。

（一）三仁湯治療癫狂，可謂神醫妙手

我的恩施馬繼松老師曾給我講過這麼個病例，後收錄在他的《聞過喜醫輯》裡，說其在農村工作的時候，一18歲男子因精神受到刺激，病發狂證。師先以生鐵落飲，繼進龍膽瀉肝湯，轉手溫膽湯，病無明顯起色。家人用“跳大神”的方法也無好轉。後在南京精神病院治療，經用電針強刺激療法，病亦未愈。請恩施再診時，有一症狀引起他的注意，病人小便頻頻，數分鐘一次，且不避人，尿黃而短，并長籲短歎，以手撫胸，伴眼睑輕浮，舌膀大，邊有齒痕，苔白水滑。這病人的頻頻随地小便啟發了老師的治療新思路，随開出一方：

大豆黃卷、冬瓜子、薏苡仁、六一散各30g，佩蘭、澤瀉、生白術各15g，郁金、法半夏、大貝母、杏仁、厚樸、石菖蒲各10g，白豆蔻、蒼術各7g。

患者被強行灌藥3劑，病即有轉機。大家看看就能明白，這是三仁湯加減的方子，隻是加用了大豆黃卷、佩蘭增強芳香化濕，配伍二術加強健脾燥濕，佐用冬瓜子、澤瀉加大利小便祛濕濁的作用。取石菖蒲、郁金二味，實取菖蒲郁金湯化濁開竅醒神之意。就這麼簡單的一個方，卻使病情峰回路轉。

為什麼會開出個三仁湯來？我的老師說啊，手少陰心經“下膈、絡小腸”，心與小腸相表裡，患者神志不清，随地小便，舌淡胖、苔白滑說明是濕濁内蒙心竅所緻，心被濕濁蒙蔽，正邪相争，必驅濕以外出，從哪出？當然隻能從小便出了，是以小便頻頻、不避人面。三仁湯能芳化濕邪，且有薏苡仁、滑石等味利小便，可使濕濁之邪從小便而去。治病求本，自當有效。

臨床上的汗證，形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半截身汗出種種不一，當博而覽之，否則至臨床則易掣肘。這“汗為心之液”的理論啊，在臨床上确有指導作用。

1.腋下汗出

在《步入中醫之門》一書中我說過一例腋下汗出症，通過那個病例的學習，相信大家一定會感到學好經絡學說、經絡辨證的重要性了。是不是所有的腋汗證都可以采用清熱利尿的辦法呢？要是都這麼用啊，必犯錯誤，為什麼？我們在前面的相關章節說過，經絡辨證隻是病位的空間定位，除了髒腑定位外，就其本身來說尚不完善，必須結合八綱辨證、髒腑辨證、病因辨證等以明确病性、病機，隻有熟練地綜合運用各種辨證方法，才能做到準确把握病機。接下來我們看一看郭子光教授診治的一例腋汗證。

1963年冬，一八旬婦，兩腋汗出，日漸加重，晝夜不分，遷延月餘，甚至頻頻換衣，苦不堪言，神疲消瘦，卧床不起。家人曰：“後事齊備，請脈之是否臨終近矣。”筆者視之，雙目尚有神，六脈沖和有根，生機未絕，“汗為心之液”，汗在兩腋，為心液外洩于心經所循之處，實屬心陽不足，汗液漏洩失固。急以保元湯加附片、五味子，效若桴鼓。3劑得安，6劑康複。故曰：“不畏津傷，隻怕亡陽。”今以保元湯加附子、五味子，促其陽生陰守，亦理所當然之事。

【郭子光，俞涵英，段光周.中醫奇證新編.長沙：湖南科技出版社，1985：41】

評析：為什麼心陽虛會出現腋下汗出症？首先，我們看看手少陰心經的走向，《内經》裡是這麼說的：“手少陰心主之脈，起于心中，出屬心系……其直者，複從心系卻上肺，下出腋下，下循臑内後廉……”，與手太陽小腸經交接。手少陰心經在腋下有一穴叫“極泉”，為什麼叫“泉”？說明這地方易出水！陽氣有什麼作用，有衛外固護作用，心的陽氣虛了，不能固護心液，心液外洩，就從極泉穴中外洩了。

該患者年老體弱，神疲消瘦，卧床不起，一派氣陽不足表現，結合經絡辨證，屬心之氣陽不足。今以保元湯加附子、五味子，促其陽生陰守，取效亦理所當然之事。

這個病例與前面所說的用導赤散治療的腋汗病有明顯不同，可謂一虛一實，霄壤之别，可見同一經脈同一病症，亦當四診合參，明白其陰陽氣血虛實之所在。

2.心窩汗出

在心内科工作過的同志可能有一種感受，心髒病的病人要是心功能不好，常有出汗，前胸、後背汗出不止，随着心功能的改善，汗也就收了。急性左心衰常冷汗不止，喘息氣促，咳吐粉紅泡沫痰，以中醫的辨證來看，屬心陽暴脫。在搶救病人的時候，觀察病人出汗的情況是其中的一個要點，若病人冷汗收了，說明病情很快就會緩解，中醫的“汗為心之液”确實是從實踐中來的。

我在做研究生的時候，碰到一個冠心病病人，心胸汗出不止，其他地方無汗出，汗出熱而黏手，口幹，舌紅少苔，脈結代。實話說以前我并沒有碰到過類似的病人，怎麼治療心中并無定見，在教科書中我也沒見到過類似的病證記載，當時我就按經絡辨證，“手少陰心經……出屬心系”，結合氣血津液辨證，斷定為心之氣陰兩虧證，開出一個生脈散加浮小麥、麻黃根的方來，以此方請教我的導師，問此方能有效否？師曰有效，我說書上并無記載，沒想到我的導師在辦公桌裡拿出一本書來——秦伯未的《中醫臨證備要》，說此書中有記載，不是心胸汗出書上沒記載，是你書讀少了。當時啊，在感到導師學問之深、讀書之廣的同時我感到非常汗顔。該書中記錄有“别處無汗、隻有胸部多汗，名為心汗，常見于心氣衰弱證，《證治準繩》有參關豬心湯，或以生脈散加浮小麥、炙甘草”。此患者服藥3劑而汗止。

心胸汗出當辨陰虛、陽虛之不同，大凡陽虛汗出而冷，四肢不溫，舌質淡胖，苔白、常為水滑苔，脈沉細，治宜溫心陽，固汗。再一起來學習下面一則病案，其處方用藥與上例又有不同。

趙某某，男，44歲，1991年12月6日初診。7年來經常盜汗，乏力倦怠，腰酸便溏，失眠，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細無力。前醫以盜汗屬陰虛，從腎陰論治，方用六味地黃湯加味，先後用藥達20餘劑，不見好轉，盜汗益甚。乃細問病情，詳加辨證，發現其盜汗僅見于心窩部，汗出後即醒，醒即心慌，後背冷楚，且平素畏寒肢冷，不獨陰虛，陽亦虛也，治宜益心養營，溫陽斂陰，方用：

附子、桂枝各5g，白芍、炒酸棗仁、茯苓各30g，當歸15g，生地黃、熟地黃、炙甘草各10g，五味子、浮小麥各9g，五倍子、龍眼肉各7g，生姜3片，大棗5枚。

藥用10劑後，盜汗漸止。又以金匮腎氣丸為主，調理月餘，以鞏固療效。

【喬振綱，吳燕燕，喬豔貞.汗證的辨證施治.浙江中醫雜志，1992（7）：326】

評析：《靈樞·經脈篇》雲：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……”。心窩為心之部位，汗為心之液，汗出後即醒，醒即心慌，後背冷楚，且平素畏寒肢冷，心陽亦虛之證明也。血汗同源，汗出損陰，故治療在溫陽的同時也注重養陰益血，方以附、桂溫通心陽，白芍、當歸、熟地黃養血和營，伍酸棗仁安心神，以五味子、浮小麥、五倍子收斂止汗治其标。方中茯苓一味最宜注意，大劑量茯苓具有斂心汗的作用，初學當記之。

“心在液為汗”，不僅腋下汗出常責之于心，對于手足汗出也常從少陰經治療。

3.手足心汗

手足心汗出在臨床很常見，根據經脈走向，手足心屬少陰經所循行部位，在辨證基礎上當考慮引經藥物的使用，我們來看下面的案例。

患者，男，25歲，2005年9月4日初診。訴手足心自汗10餘年，手汗尤甚，遇精神緊張則手掌出汗多如水洗，深為苦惱，兼見夜寐欠安，診見舌淡紅苔薄白，脈細。予桂枝龍牡湯加減：

黃芪30g，桂枝3g，白芍10g，炙甘草10g，煅龍骨40g，煅牡蛎40g，炒龜甲30g，炒酸棗仁30g，浮小麥30g。

服10劑後上症減輕，繼服20劑而愈。

【聶娅.熊繼柏教授辨治汗證的經驗.中醫研究，2008，21（2）：55】

原按：手厥陰、手少陰、足少陰經循于手足心，與心、腎相關。患者以手足心汗多，手汗尤甚，兼夜寐不安，每遇精神緊張則加重為主症，為心之陽氣不足所緻。《難經·十四難》雲：“損其心者，調其營衛。”方用仲景桂枝加龍骨牡蛎湯。桂枝湯調陰陽和營衛，龍骨、牡蛎斂汗潛陽，更加炒龜甲滋陰潛陽，浮小麥養心止汗，酸棗仁養心安神而斂汗，使心陽和而汗止神安。

4.紅汗症

汗不僅表現在部位上的不同，同時啊，顔色也常有不同，有黑汗、黃汗，接下來我們看一種非常少見的汗證——紅汗症的治療辨證。

劉某，男，32歲，2007年8月18日初診。近2年來，每值盛夏，汗出不止，如果穿白衣則染衣為紅色，以胸背部汗出為甚，伴口幹欲飲，小便短黃。同時訴，近2年反複舌質潰瘍，視其舌質紅、苔薄黃，診其脈大搏指。治以清心瀉火，方以導赤散加減：

生地黃20g，竹葉8g，川木通10g，人中黃6g，栀子10g，蓮子心8g，大豆黃卷10過。

服藥5劑再診，汗量減少，汗色轉淡。守方7劑，諸症皆失。

評析：回顧一下我前面所說的用導赤散治療腋汗症，取方導赤散獲效的機理所在，結合“暑氣通于心”，赤屬心，分析的時候可結合手太陽小腸經别之走向分析。手太陽經别，在肩關節部從手太陽經分出，向下行入于腋窩部，走向心髒，連系小腸。當能明白為什麼利尿可以清心火及辨證立方的要點，在此不多加分析了。但有一點大家要注意，有時候紅汗并非都是單一的心火過盛所緻，常常挾有其他原因，在臨床總宜辨證施治，使方與證結合，方能取到良好療效。我們再來看下面這個病例。

患者，女，22歲，2006年6月6日初診。訴長期口舌生瘡，面顴部紅腫，大便秘結，近1個月來出現紅汗，以腋下為甚。診見舌紅苔黃，脈數。辨證為心火兼胃火.fm方用犀角地黃湯合栀子大黃湯加減，方藥組成：

水牛角片30g，生地黃30g，赤芍10g，牡丹皮15g，栀子10g，生大黃5g。10劑，水煎服。

2006年10月4日再診，訴服上方10劑後紅汗全止，口舌生瘡亦未發，于是停藥數月，今日紅汗複作，但較前明顯減輕，伴口舌生瘡，面顴部略見紅腫，喉中多痰，大便秘，小便短黃，舌紅，苔薄黃膩，脈數。予瀉黃散合瀉心湯加減，方藥組成：

藿香15g，防風10g，栀子15g，黃連10g，黃芩15g，生大黃10g，黃柏15g，砂仁10g，甘草10g，熊膽粉15g，生石膏20g，浙貝母40g。

1劑，因患者畏藥苦難食，故研末，裝膠囊，服1個月。

服上方後電話告曰：紅汗、口舌生瘡、面顴紅腫，大便秘結均已消失，但手足心熱，伴腰酸疼，小便黃，予知柏地黃丸加川牛膝、車前子合二至丸以善後。

【聶娅.熊繼柏教授辨治汗證的經驗.中醫研究，2008，21（2）：55】

原按：紅汗，又名血汗。《素問·五髒生成》雲：“諸血者，皆屬于心。”《醫宗必讀》又雲：“汗者心之液也。”因此，血汗與心關系密切。此患者長期舌瘡，兼紅汗，是心火亢盛之征；又因脾胃開竅于口，陽明經循行于面，故口瘡；便秘、面顴發紅是陽明火旺之象，治宜清心火瀉胃火。唐容川《血證論·卷三》針對汗血的治療亦指出：“血者，心之液也……治法宜清心火……胃火亢盛，亦能汗血。”故選用犀角地黃湯清心涼血、清熱解毒。栀子大黃湯瀉陽明實熱則諸症皆平。此案與上案相比，顯然除了心火亢盛外，還有陽明火旺之病機。

（三）心中如火案——瀉火導入小腸

心中煩熱，每每責之火熱膈間，仲景有栀子豉湯清熱以除煩，後人有涼膈散外疏内清，用樸硝、大黃借陽明為出路，以瀉下而清撤其火熱，蕩滌胸膈積熱。丹溪從心與小腸相表裡入手，其治法又為後世可師之法。

丹溪治一婦，患心中如火，一燒便入小腸，急去小便，大便随時亦出，如此三年，求治。脈滑數。此相火送入小腸經，以四物湯加炒連、柏、小茴香、木通，四帖而安。

（《名醫類案·火熱》）

評析：《靈樞·經脈篇》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸。”本例“心中如火”屬“陰虛生内熱”，“急去小便”乃心經之火沿經下移小腸，故以四物養肝腎，連、柏瀉君相之火，黃連是針對脈滑數而濕熱交結的，佐以小茴香、木通，是治火入小腸的向導藥，其中小茴香系反佐，合川芎之辛升以行氣開郁。丹溪的大法，用滋陰藥少佐辛香，則滋而不膩，用寒涼藥少佐溫散，則寒而不凝。用藥絲絲入扣，故三年之疾，四帖而安。

（四）舌腫不能言語案——突破清解常規

舌腫一症，常系火毒上攻，或脾胃積熱，需在辨證的基礎上結合經絡循行選方。後人關思友，循經辨證治療舌腫一案，也充分提現了利用經絡理論提高臨床療效的有效途徑之一。

甲子仲春，申君之子病舌體腫痛，不能言語。望其舌面中前部有兩團紫塊突出，顔色紫暗，内無血水，舌尖紅，舌體轉動不靈。詢其素嗜辛辣，不時鼻衄，昨夜忽成斯症。切脈數而有力，乃辨為血熱妄行。徑投犀角地黃湯，讵料兩劑已，未效。家人惶恐，頗有難色，唯申君笃信于餘。是夜靜思：舌為心之苗，周時之間舌現紫塊，是火性之急迫乃能如此者。又據其舌尖紅，脈數有力，此為心經實火無疑。然何以投犀角地黃湯不效？細究之，犀角地黃湯雖為清熱之劑，然其清心瀉火之力不專。首診辨證雖然大要無誤，然而詳析邪在何髒則欠精當。于是以導赤散加味：

生地黃30g，木通12g，竹葉12g，黃連10g，甘草9g。

童便為引。不期，一劑紫塊即減半，再劑舌面紅活無異矣。由此觀之，“治病不明髒腑經絡，開口動手便錯”，洵非過甚之辭。

【關思友.循經辨證，桴鼓相應.四川中醫，1986（4）：5】

評析：本證屬心火上沖于舌，其辨證用方并無大差，犀角地黃湯清心火涼血正方，為何無效？蓋治實邪者，當給邪以出路，或汗、或下、或吐。心開竅于舌，今據手少陰心經與手少陽小腸經相表裡，以導赤散利尿以導心火從小便而瀉，其取效甚捷當在情理之中。

（五）午時崩漏案——納支法定病位

根據十二經脈流注納支法，午時為心經氣血最旺之時，很多疾病發作和加重均發生在這個時候，若能加以重視，可以使辨證用藥更加精确。

黃某，女，21，學生。1992年1月6日初診。月經來潮近1個月未淨，每天中午12點左右經量多，色紅有小血塊，伴心悸氣短，心煩，納差，身軟乏力，平素月經正常，舌淡舌尖較紅，無苔，脈細數。辨證：中午12點左右量多，此正當午時，屬心經當令。脈證合參證屬心氣虛，因心主血脈，藏神，心氣虛則崩漏淋漓不止，心悸氣短，夜寐不安。治宜養心安神，益氣補血，方以養心湯加減：

黨參20g，白術20g，柏子仁20g，炒酸棗仁20g，阿膠15g，白芍15g，茯苓15g，當歸10g，遠志10g，栀子10g，甘草6g。

服3劑血止，餘症均減，繼服3劑，餘症均消。後服補心丹數日以鞏固療效，随訪未發。

【郭世英.依時辨證治崩漏三例.陝西中醫函授，1997（2）：42】

評析：患者久漏不止，每日在午時加重，午時為氣血流注心經之時，結合脈、證，斷為心氣虧虛，投以養心湯而取效。

本文選自毛以林《步入中醫之門·被淡忘的經絡辨證》