惡性早期複極綜合征的心電圖特點
天津醫科大學第二醫院心髒科
天津心髒病學研究所
劉 彤 李廣平
心電圖雜志( 電子版）
過去的70 年間，早期複極( Early Ｒepolarization， EＲ) 一直被認為是一種良性心電圖表現，多見于青年男性，黑人及運動員。其心電圖特點為相鄰兩個 導聯 J 點擡高≥0. 1 mV，呈粗鈍或切迹樣改變，伴或 不伴 ST 段擡高［1，2］。然而，近期研究顯示，EＲ 可能與特發性心室顫動及心髒猝死相關。法國Hassaguerre 等研究提示，特發性心室顫動患者早 期複極心電圖改變的發生率明顯高于健康對照組 ( 31% vs 6% ) 。芬蘭的一項大規模前瞻性隊列研究 也提示，下壁導聯早期複極改變顯著增加心血管死 亡風險［4］。剛剛發表的一項荟萃分析［5］提示，普通 人群早期複極改變可以增加心律失常風險 1. 7 倍， 然而，總死亡和心髒性死亡風險并無明顯增加。由 于 EＲ 在普通人群中的發生率為 2% ～ 3% ，估算我 國将有 2000 萬左右 EＲ 患者。總體來看，每 10 萬 例 EＲ 患者每年約有 70 例因心律失常性死亡，說明 無症狀 EＲ 發生心律失常性死亡的絕對風險是很低 的。如何從大量的 EＲ 人群中篩查出惡性 EＲ 患者 是當前亟待解決的問題。為引起讀者的重視，筆者 對惡性 EＲ 的心電圖特點及早期識别進行探讨。
1 J 波形态、振幅與導聯分布
目前的觀點認為，J 波導聯分布廣泛( 特别是下 壁導聯 J 波) 、振幅較大( ≥0. 2 mV) 及 QＲS 終末部分切迹樣改變( notch) 可能與心髒性猝死風險有關。Antzelevitch 等［6］最早提出 EＲ 的危險程度分型: 根 據其危險程度分為三型( 表 1) ，其中 EＲ3 型，即所 有導聯 J 點擡高者的心髒猝死風險最高。對 9 項有 關 EＲ 流行病學研究的荟萃分析［5］提示，下壁導聯 J 點擡高患者心髒性死亡和心律失常死亡風險顯著 增加，且随着 J 波振幅的增大風險進一步增加，而側 壁導聯 J 點擡高則不增加各種原因死亡、心髒性死亡和心律失常死亡風險。此外，QＲS 終末部分切迹 樣改變者心律失常死亡風險增加( HＲ 1. 48，95% 可 信區間 1. 06-2. 08) ，而粗鈍樣改變( slur) 不增加心 律失常風險。Patel 等［7］對 60 例 ICD 記錄惡性心律 失常的冠心病患者和 60 例年齡性别匹配的對照研 究，結果顯示，冠心病組早期複極心電圖改變發生 率明顯高于對照組( 32% vs 8% ) ，這種改變主要發 生在下壁導聯( 23% vs 8%，P =0. 03) ，而非側壁導聯 ( 12% vs 3%，P = 0. 11) 無明顯差異。冠心病組 QＲS 波終末部分切迹樣改變明顯高于對照組，兩組間 QＲS 波終末部分粗頓樣改變無明顯差異。
2 ST 段形态
最近，芬蘭 Tikkanen 等［8］的研究提出，EＲ 心電 圖中 J 點後 ST 段形态有助于對普通人群中合并 EＲ 者進行危險分層和預後評價，他們将 10 864 例芬蘭 中年人群［4］心電圖的 J 點後 ST 段形态進行了再次 分析，結果發現心電圖表現為 J 點擡高( 或 J 波振 幅) ≥0. 1 mV，并伴水平或下斜形 ST 段的 EＲ 患者 心律失常死亡風險明顯增加( HＲ 1. 43，95% 可信區 間 1. 05-1. 94) ; 對于下壁導聯 J 點擡高( 或 J 波振 幅) ≥0． 2 mV 伴水平或下斜形 ST 段的 EＲ 患者心 律失常死亡風險進一步增加( HＲ 3． 14，95% 可信區 間 1. 56-6. 30) 。但是，對于伴上升或上斜形 ST 段 的 EＲ 患者，無論是下壁還是側壁導聯，心律失常死 亡風險均未增加。提示 ST 段形态特點有助于早期 複極的危險分層，上升或上斜形 ST 段作為健康運 動員常見的 EＲ 心電圖表現可能是 EＲ 的良性類型。以色列學者［9］對 45 例特發性心室顫動患者的心電 圖進行分析，并選取年齡性别匹配的 124 例健康人 作為對照組，結果提示 J 波後水平或下斜形 ST 段顯 著增加特發性心室顫動風險，提出 J 波後 ST 段形态 可以作為鑒别良惡性早期複極的心電圖預警指标。J 點後水平或下斜形 ST 段可能是一種惡性早期複 極的心電圖表現( 圖 1) 。
3 J 波振幅變化
研究顯示，特發性心室顫動患者中 EＲ 的發生率明顯增高，不同研究的報道不盡相同，大 約 在 23% ～ 68% 。具有早期複極特征的特發性心室顫動 患者多為年輕男性，多有在睡眠中發生心髒停搏的 病史。有研究對 5 例 EＲ 和 8 例 Brugada 綜合征患 者心室顫動發生前心電圖變化進行了分析，5 例 EＲS 患者在心室顫動發生前均出現了一過性 J 波幅 度顯著增高，心室顫動常由室性期前收縮誘發，并 伴有 ＲＲ 間期短-長-短變化［10］。與 Brugada 綜合征 患者比較，EＲ 患者的室性期前收縮偶聯間期明顯 縮短。最近，日本學者［11］也觀察到大約一半的特發 性心室顫動患者存在長間歇依賴的 J 波增大現象，這種 J 波的動态改變可能被用于預測心室顫動風暴 及猝死發生的風險( 圖 2) 。
4 Valsalva 動作的影響
EＲ 心電圖表現的遺傳特征為常染色體顯性遺傳。最近，法國學者［12］篩查了四個較大的早期複極 綜合征家系，共出現 22 例心髒猝死，EＲ 發生率為 33% ～ 61% 。該研究首次提出 Valsalva 動作可用于 發現家系患者的篩查，其 EＲ 心電圖特征如圖 3。Valsalva 動作陽性的标準為: 對于基礎狀态有 EＲ 者 相鄰兩個導聯 J 波振幅增加0. 05 mV以上或在基礎 狀态無 J 波的導聯出現顯著的 J 波; 對于基礎狀态 無 EＲ 者相鄰兩個導聯新出現 J 波≥0. 1 mV。兩個 家系共 80 例先證者親屬進行了 Valsalva 動作，20 例基礎狀态有 EＲ 患者中 17 例出現 J 波振幅增加，在 基礎狀态無 EＲ 者中 17 例新出現 EＲ 心電圖表現。但是，Valsalva 動作試驗陰性不能排除 EＲ，因為該 試驗的敏感度僅為 45% 。Valsalva 動作是否有助于 良惡性 EＲ 的鑒别有待于進一步研究。
5 對鈉通道阻滞藥和運動試驗的反應
絕大多數 EＲ 患者應用鈉通道阻滞藥後 J 波消 失或顯著減小。最新的一項研究評價了 29 例潛在高危 EＲ 患者對鈉通道阻滞藥激發試驗和運動試驗的反應，在用藥及運動試驗過程中，EＲ 伴快 速上升形 ST 段的患者和側壁導聯 EＲ 患者的 J 波 均消失，有 7 例在用藥及運動試驗過程中 EＲ 持續 存在。這些患者的臨床及心電圖特點為均為男性 及下壁或下側壁 EＲ，且 J 波後均為水平( 或) 下斜 形 ST 段。EＲ 持續存在者與臨床上不明原因暈厥 病史相關。提示 EＲ 對鈉通道阻滞藥和運動試驗的 反應可能有助于其良惡性鑒别。
普通人群中 EＲ 人群基數較大，心髒猝死的絕對風險并不高。除了對其心電圖進行分析外，我們 還應該重視患者的臨床情況，如不明原因暈厥病 史、心髒猝死的家族史等。總之，發現具有臨床實 用價值的心電圖預警指标，并用于惡性 EＲ 患者早 期預測和簽别将是今後研究的重點方向。
轉自：谷苟心電平台
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