【臨床實用心電圖入門】 第四十四講：如何做出一份合格心電圖
《執業助理醫師（全科）進修教育講座》
編者按：為了幫助基層醫生學習心電圖基本知識，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開始，本刊在《執業助理醫師（全科）進修教育講座》欄目開設了《臨床實用心電圖入門》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層内科醫生和全科醫生為對象，更多地強調從臨床的視角來看心電圖，突出實用性，盡量做到深入淺出，每一講一個主題，從實例引出概念，臨床用得上的多講，不實用的少講或不講。我們希望通過本講座使更多的基層醫生能夠學懂、看懂心電圖，并能運用于臨床工作中，同時歡迎讀者随時将你們的意見、要求和問題告訴我們。
心電圖技術目前已廣泛應用于臨床，給臨床醫生診治心髒病提供了強有力的武器。尤其對于大部分心律失常、心肌損傷、心肌壞死與缺血，具有較高的敏感性。同時，我們知道心電圖隻是心肌細胞電激動過程的反應，基本不能評估心髒的解剖結構及功能，因此我們要正确應用心電圖，充分發揮心電圖的優勢。
要準确分析心電圖，首先要做出質量合格的心電圖，在此，我們提醒初學者注意以下幾點：
一、注意定準電壓及走紙速度
操作心電機時首先要确定正确的定準電壓及走紙速度标記，定準電壓常規選擇1 m V = 1 0 m m ，特殊情況下可用1 m V = 5 m m 或1 m V = 2 0 m m；另外要注意正常走紙速度為每秒2 5 m m ，特殊情況下使用每秒5 0 m m 檔。
每位操作者及心電圖分析者都要清楚地知道本份心電圖“定标電壓”及“走紙速度”這兩個重要參數是多少（如圖44-1～44-4）。
二、檢查導聯的連接是否準确
做圖時首先導聯要連接正确，順序為從“右上”到“左上”再到“左下”最後到“右下”，導聯電極的顔色分别為“紅”、“黃”、“藍”、“黑”，應牢牢記住這個順序不能接反（見圖4 4 - 5 ）。
心電圖的鼻祖、荷蘭科學家Einthoven 最初設想，人的電場是由左右上肢與下肢構成的假想三角形組成（俗稱“愛氏三角”），人的心髒就處在這個三角形正中。根據這一理論得出标Ⅱ＝标Ⅰ + 标Ⅲ的代數和，這是驗證導聯是否接反的公式（見圖4 4 - 6 ）。
做圖時如操作不當将導聯接錯、尤其是左右上肢接反會産生嚴重後果（見圖44-7），下肢接反對波形影響不大。另外胸前導聯電極位置不準也會影響對心肌供血的分析。
三、注意胸前導聯QRS 波群衍變是否符合規律
正常胸前導聯Q R S 波群從V 1 至V 5 衍變規律為R 波逐漸升高，S 波逐漸降低（見圖4 4 - 8）。
四、注意“右位心”的問題
有時導聯接法正确但心電圖仍然出現違反規律的趨勢，
要注意是否存在先天性右位心。右位心是一種先天性心血管畸形，心髒在胸腔正中偏右，心尖指向右下，同時還将可能伴有整個大内髒倒轉，如肝髒長在左側。
右位心心電圖主要表現為：電軸右偏，Ⅰ、Ⅱ、a V L 、a V F 以負向波為主，Ⅲ、a V R 以正向波為主，胸前導聯自V 1 至V 6 ，R波逐漸降低，違反正常胸導R 波演變規律（見圖4 4 - 9 ～44-10）。
當心髒向右側移位，或右心室極度擴大，例如嚴重慢性肺源性心髒病時會出現心髒向右側移位，此稱“假性右位心”。
五、排除心電圖僞差幹擾
心電圖的僞差有很多種（見圖44-11 ），最常見的因素有以下幾種：
① 患者精神緊張或天氣寒冷造成肌肉震顫，導緻心電圖基線增粗、增寬、毛刺現象；
② 患者煩躁不安、過度呼吸導緻心電圖基線不穩、上下漂移，将嚴重影響對心肌缺血的觀察；
③ 導聯電極闆松動、接觸不良緻使心電圖在短時間波形中斷，誤以為窦性停搏；
④ 工作環境周圍有較大的電器運作，交流電幹擾造成心電圖波形變形；
⑤ 心電圖機缺乏有效的地線連接，導緻心電圖波形不清楚；
⑥ 工作人員用清水代替導電糊緻使電極闆與皮膚接觸不良。
本講小結
1. 首先要檢查心電圖機的定準電壓是否正常，通常選用1 m V = 1 0 m m ，選擇其他檔位需要特殊标記。如阻尼不足或過強均會影響心電圖質量。“打電壓”需要熟能生巧，好在目前多數為機器自動操作。
2. 心電圖正常走紙速度為 25mm/s，選擇其他檔位需要特殊标記。
3. 導聯連接的順序為從“右上”到“左上”再到“左下”最後到“右下”，導聯電極的顔色分别為“紅”、“黃“藍”、“黑”，應牢牢記住這個順序不能接反。
4 . “愛氏三角”的檢驗公式是标Ⅱ＝标Ⅰ + 标Ⅲ的代數和。
5. 左右手反接将導緻心電圖診斷錯誤。
6. 正常胸前導聯 QRS 波群從V 1 至V 5 衍變規律為R波逐漸升高、S 波逐漸降低，要注意胸前導聯QRS 波群衍變是否符合規律。
7. 右位心心電圖主要表現為：電軸右偏，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF 以負向波為主，Ⅲ、aVR 以正向波為主，胸前導聯自V 1 至V 6 ，R 波逐漸降低，違反正常胸導R 波演變規律。
8. 常見心電圖僞差因素有：① 肌肉震顫，基線增粗并毛刺現象；② 過度呼吸基線漂移；③ 電極闆松動，接觸不良；④ 周圍有電器運作，交流電幹擾；⑤ 缺乏有效的地線連接；⑥ 用清水代替導電糊。
思考題
236. 正常心電圖機的定準電壓标準是什麼？
237. 正常心電圖機的走紙速度是多少？
238. 标導及肢導的導聯連接順序是什麼？
2 3 9 . 如何計算标Ⅱ導聯 Q R S 代數和？有何意義？
240. 左右手反接會造成什麼後果？
2 4 1 . 胸前導聯 Q R S 波群衍變規律是什麼？
242. 右位心心電圖特征有哪些？
243. 影響心電圖質量有哪些常見僞差？
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