胡希恕：桂枝湯加術附治療痹症
文/胡希恕
“傷寒，八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”風濕也為在表之證，此病開始也類似傷寒無汗，到八九日的時候，“風濕相搏”的證侯才明顯發作，所謂風濕，是病人平時多濕，感冒風濕，兩者相合就得風濕證，即風濕關節炎。
此不像太陽傷寒那樣疼，此疼的相當的重，故說“身體疼煩”，疼且煩，以至于不能自轉側，一動就疼。一般急性風濕關節炎是這樣的。
“不嘔”，說明裡面無停飲。
“不渴”，說明裡無熱。
即是無少陽及陽明證，這裡說明傷寒八九日沒有傳入少陽病，也沒傳裡。
“脈浮虛而澀”，雖浮，但按之無力，謂之虛，應手有力謂之實。
澀，是與滑相對的，脈内血行不流利為澀，如果上下流動滑利為滑，澀主血少，又虛，血又少。
故雖是有證，但陷于陰虛證（此陰虛證是為虛證與陰證），所以不隻用桂枝湯，而用桂枝附子湯，就是前面講的桂枝去芍藥湯加附子。
附子這個藥已講過，起亢奮作用，凡機能陳衰即可用此藥恢複機能。
其次附子是溫熱藥，去寒濕，《本經》說：治“踒躄”，治風濕拘攣而不得曲伸。所以治風濕痛，不用附子的機會少，當然陽性證不用它，陰性證必用。
此方桂枝附子都加重。桂枝可通利關節，表證身疼痛都有桂枝的作用。關節疼呢，當然以桂枝湯為主，由于陰虛去寒性的芍藥，加附子治關節疼。
“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術湯主之。”
“若其人大便硬，小便自利者”，如果此人因小便不利喪失津液，脈浮虛，血虛津液也虛，大便應硬，這個為實證。
此書“小便自利”，就小便頻數，由于小便頻數而造成大便硬，這不能發汗，不能用桂枝湯，所以用上方去桂加白術湯主之。
津液虛為什麼加白術利尿呢？
白術現在用蒼術，古人不分，術與茯苓這類藥，既可治小便不利，也可治小便利，頻數，小便自利也治。
尤其老年人，如果膀胱失收，小便頻數，可用附子配苓術這類藥，如真武湯、金匮腎氣丸等，由于機能陳衰，膀胱括約肌松弛，緻尿頻。因小便多而緻大便硬，這時不能發汗。
在《金匮》有這麼一段說小便數，大便瀉皆不可發汗,，以發汗最喪失人的津液。小便數津液亡失緻大便硬，非治小便不可，用附子、術使小便恢複正常，使小便不自利，大便也不硬了。
同時附子術二味配合可治濕解痹的。
桂枝附子湯方
桂枝四兩（去皮） 附子三枚（炮，去皮，破） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 甘草二兩（炙）右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大棗、甘草五味藥。本來有桂枝去芍藥加附子湯方，現又另立方名，是分量不一樣，桂枝四兩，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除濕解痹解疼。
去桂加白術湯方
附子三枚（炮，去皮，破） 白術四兩 生姜三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）桂枝去桂加白術湯，即上方把桂枝去了，其它都一樣，另加白術四兩。
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子白術并走皮内，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。
此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。
看看方後，“上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡”，一日把三付藥都吃了，古人一回煮三付藥。
“其人如冒狀”，即感覺頭沉，勿怪，即不要怕，是“以附子術并走皮内，逐水氣未得出，故使然“。這由于附子、術二藥并走皮内，助水氣，而水氣沒出，攻沖頭腦，感覺頭冒。
水氣一除就沒有此情形了，“法當加桂四兩”，依法應加桂，因風濕在表。
“此本一方二法”，此去桂是根據病情不同了，這是一個方子，二個方法。
以“大便硬，小便自利，去桂也”。桂枝不但發汗也治小便不利，治氣上沖。利小便的藥都有桂枝，沒桂枝的很少，如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯，很多。
桂枝治氣上沖，凡氣上沖，都誘導小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表發汗，所以必去。
此時主要的一方面去濕解痹，一方面治小便自利而恢複大便硬。
白術不但利小便，還能治小便不利，如用酸棗仁也治失眠，也治多眠。
有人說生棗仁治多眠，熟棗仁治失眠，其實不是那事，我用生棗仁也治失眠，也治多眠，隻是病人因為虛而造成的用之皆可。
術與苓也是一樣的，看你如何配伍，如配桂枝則利尿，配附子也利尿，但機能的陳衰，也影響到小便自利，故亦治小便利，如腎氣丸在《金匮》裡面就有。
所以女人有腎下垂使輸尿管扭轉或拆疊，尿入膀胱受障礙，可緻小便不利，用八味腎氣丸可以治就是附子的作用，能恢複肌張力，使下垂的髒器恢複正常的位置上來，所以輸尿管正常，小便必利。
所以中醫辨證必須辨寒熱虛實，真正虛證的小便不利，用它行，否則有害無益。所以不能說拿哪個方治小便不利，哪個治自利等，要辨虛實，與脈與證皆有關。
在這“脈浮虛而數”，它是一個陰證的虛證。我在用此方的時候有變化，桂枝湯治這種病是非常好的，我就把這二個方混合用，就是用整個桂枝湯就是。
不是這樣的虛衰，桂枝湯整個用是可以的，然後加附術。這個治一般的關節炎相當好使，我經常這樣用，就是桂枝湯原方加附子蒼術。
這裡說“其人如冒狀”，這個附子這個藥有個反應，要大量用就有眩冒的，不斷冒而且暈，甚至象喝醉酒樣，還想吐，這都是過量了。
我們用此藥開始不要大量用，逐漸加量沒事的，開始用三四錢、四五錢都沒問題的。附子中毒得用到幾兩，大概七兩，可藥死人，少用沒關系的。
桂枝也可以加量，疼的厲害，也可給四兩。
這個在風濕、類風濕都有用的機會，以至于骨刺類的病，即骨質增生，脊椎，頸椎等，但如果是偏側痛，尤其骨質增生的有壓迫神經，不是整個疼，哪一方着重，哪一方就疼的厲害，這時要加大黃，後來要學的大黃附子瀉心湯治療一側痛。
古人通過臨床所下的結論，每每都有效。
大概骨質增生這類病，都是一側痛的多，加大黃不要太多，一般六克即可，最多加十克。這個很好使。
骨刺我也治多了，就用桂枝湯加術附加大黃。
當然痹也不隻是這個方子，但以這為多。有一次開會用桂枝湯加術附做一個定方治關節痛，很有效。
附醫案四則
某患者，女，25歲，清華大學學生。
舌紅，面目潮紅，四肢關節疼，不得屈伸，汗出，惡風，發熱。脈緩弱。不能行動。
與桂枝湯加黃芪四錢、蒼術四錢、附子三錢。
服一劑藥，汗出而愈。
陳某，女，28歲。
因患感冒，服羚翹解毒片，感冒解，繼發四肢關節痛，已半月，經治無效。自汗，惡風。
初診：桂枝湯加蒼術、附子。
二診：用上藥後痛已輕，但仍惡風，汗出。
上方加茯苓、黃芪。六劑愈。
祁某，男。
突發兩腿股膝至跨疼痛，右腿尤重，不得屈伸，行路難。肢冷，身惡寒，食欲差。針灸無效。
與桂枝湯加茯苓、蒼術、附子，再加細辛一錢半，連服十餘劑，棄杖而行。
雅某，女，29歲。
初診（1965年4月23日）：腰疼，坐卧均疼，右腿擡腿困難。舌淨無苔，脈弦。
與桂枝湯加茯苓、蒼術、附子、大黃，再加桃仁三錢。
二診（1965年5月13日）：服藥後右腿疼已，腰疼減。
上方增附子為三錢（原方為二錢半）。
三診（1965年5月30日）：服上方六劑後腰腿疼均已。
文摘自《胡希恕傷寒論講座》、醫案摘自《胡希恕醫論醫案集粹》
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